Хроническая сердечная недостаточность. Учебно-методическое пособие-1

2)тиреотоксикоз;

3)амилоидоз сердца;

4)миокардит;

5)кокаин;

2. Выберете типичные симптомы, характерные для ХСН:

1)ортопноэ;

2)одышка;

3)отек лодыжек;

4)депрессия;

5)потеря аппетита;

3. Выберите типичные часто встречающиеся признаки при ХСН

1)набухание шейных вен;

2)гепатоюгулярный рефлюкс;

3)третий тон сердца (ритм галопа);

4)тахикардия;

5)кахексия; 4. По какому признаку классифицируют ХСН?

1)по сократимости ЛЖ;

2)по сердечному выбросу;

3)в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения;

4)по уровню натрийуретических гормонов.

VII. Дифференциальная диагностика ХСН

Дифференциальный диагноз чаще проводят с дыхательной недостаточностью, при которой одышка обычно имеет экспираторный характер (затруднен и удлинен выдох) и не усиливается в горизонтальном положении тела; цианоз является диффузным, т.е.

характерным для легочной недостаточности.

По анамнезу и данным обследования больного выявляют наличие бронхолегочной патологии. У больных с хроническими заболеваниями легких возможно сочетание сердечной и легочной недостаточности в случае развития и декомпенсации легочного сердца.

21

Основные направления терапии хронической сердечной недостаточности

1) диета;

2) режим физической активности; 3) психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН; 4) медикаментозная терапия;

5) электрофизиологические методы терапии;

6) хирургические, механические методы лечения.

Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности

Для всех немедикаментозных методов лечения больных ХСН уровень доказанности является низким и опирается на результаты отдельных, хотя и довольно многочисленных контролируемых исследований (уровень С).

Диета больных хронической сердечной недостаточностью

А. Ограничение потребления соли

I ФК – рекомендовано до 3 г NaCl;

II ФК – до 1,5 г NaCl;

III ФК – <1,0 г NaCl;

Диета со значимым ограничением натрия (1,8 г/день – 4,5 г соли), на фоне агрессив-

ной диуретической терапии, может достоверно увеличивать риск общей смерти и повтор-

ных госпитализаций в связи с обострением ХСН.

22

В. Ограничение потребления жидкости

Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков.

В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки

(минимум приема жидкости – 1,5 л/сут).

С. Контроль массы тела

Пища должна быть калорийной с достаточным содержанием витаминов, белка и легко усваиваться.

Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

Патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела,

обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией. Необходимо верифицировать патологическую потерю массы тела:

-непреднамеренная потеря массы тела на 5 и более кг;

-более чем на 7,5% от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев;

-при исходном ИМТ менее 19 кг/м².

задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли-α).

D. Алкоголь

Следует ограничить прием алкоголя. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20

мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Е. Физическая активность

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы (рисунок 2).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны.

23

Рисунок 2. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН

В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Для тренировок используются дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе.

F. Режим. Общие рекомендации

1.Вакцинация

Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа, пневмонии и гепатита В является целесообразным.

2. Курение

Курить всем пациентам с ХСН не рекомендуется.

3. Путешествия

Пациентам с ХСН не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжитель-

ным (до 2–2,5 часов) авиационным перелетам.

Длительные перелеты могут провоцировать обезвоживание, усиление отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешест-

вий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Необходимо вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

24

Медикаментозное лечение

1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной

систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ <40%)

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности: средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН и не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях.

А. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при

ХСН

Применяемые у всех больных

-иАПФ (класс; I уровень A);

-β-АБ (класс I; уровень A);

-АРА (класс IIA; уровень А) (при непереносимости иАПФ и нежелательных явлений;

-АМКР (I A);

-Ивабрадин (класс IIA; уровень С) (при непереносимости β-АБ и синусовом ритме с ЧСС

-3Ω ПНЖК (класс IIA уровень B) при постинфарктном кардиосклерозе или ФВ<35%;

-Оральные антикоагулянты (класс I; уровень A) при ФП или внутрисердечном тромбозе;

-Гепарин или низкомолекулярные гепарины (класс IIA; уровень A) при венозных тромбозах.

В. Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в

определенных клинических ситуациях

-Антиаритмики III класса (класс IIB; уровень B) амиодарон (соталол?) при желудочковых нарушениях ритма сердца;

-БМКК (класс IIB; уровень B) (амлодипин, фелодипин) для контроля АД;

25

-В/в железо (класс IIA; уровень B) при Hb <12 г/л и дефиците железа;

-Статины (при ИБС) (класс IIB; уровень A) (при ишемической этиологии);

-Цитопротекторы (класс IIA; уровень B) (триметазидин МВ) при ишемической этиологии;

-ПВД (нитраты± гидралазин) (класс IIB; уровень B);

-Аспирин (класс IIB; уровень B) при OКС ≤8 недель и после стентирования;

-(+) инотропные средства (класс IIB; уровень B) артериальная гипотония, острая деком-

пенсация сердечной недостаточности.

Применение иАПФ в лечении ХСН:

A)иАПФ показаны всем больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ;

B)иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прог-

рессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных ХСН, а так-

же предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации;

C) иАПФ эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфун-

кцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

D) чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни паци-

ентов;

E) неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повы-

шению риска смерти декомпенсированных больных.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст.

Дозировки иАПФ для лечения ХСН отражены в таблице 7.

Таблица 7. Дозировки иАПФ для лечения ХСН

26

Антагонисты рецепторов к Ангиотензину II при ХСН

Учитывая результаты ряда проведенных клинических исследований некоторые АРА – кандесартан, валсартан и лозартан могут применяться для лечения ХСН при непереноси-

мости иАПФ (таблица 8).

Таблица 8. Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Активность симпато-адреналовой системы прогрессивно нарастает параллельно уве-

личению тяжести ХСН. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесообра-

зным и эффективным у пациентов с клинически выраженной ХСН II–IV ФК. В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейро-

гормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН: ренин-ангиотензиналь-

достероновая система, эндотелиновую систему и систему цитокинов.

Кположительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:

-уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

-уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

-при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улуч-

шать показатели гемодинамики;

- повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижены у боль-

ных ХСН;

-уменьшать гипертрофию миокарда;

-снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β-АБ у больных ХСН.

Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное ле-

чение β-АБ больных ХСН;

-уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

-уменьшать частоту желудочковых аритмий.

Рекомендуемые для лечения ХСН β-АБ отображены в таблице 9.

27

Таблица 9. β-адреноблокаторы, рекомендуемые для лечения больных ХСН

* – у больных старше 70 лет

Применение ивабрадина у пациентов с ХСН

Терапия β-АБ должна быть назначена всем больным ХСН. Однако не все пациенты могут без осложнений принимать препараты этой группы. Ивабрадин может быть использован у тех пациентов, которым не удается назначить β-АБ.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Негативная роль вторичного альдостеронизма при ХСН известна давно. Долгое время высокий уровень минералокортикоидного гормона альдостерона связывался с задержкой жидкости в организме и стимулированием электролитного дисбаланса с задержкой в организме натрия и потерей калия. Поэтому с середины 60-х годов XX века на протяжении почти полувека спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут успешно применялся в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема – утром и в обед) на период 1–3 недель до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.

Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

-увеличение диуреза в пределах 20–25% (это хотя и немного, но особенно важно при упорных рефрактерных отеках);

-уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запа-

ха изо рта;

- стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на

достижение положительного диуреза.

28

Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома являются типич-

ным и наиболее известным проявлением ХСН, начиная со II ФК. Поэтому дегидратацион-

ная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных ХСН. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирова-

ния ХСН и не улучшают прогноза больных.

Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических или

-I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов);

-II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1

препарат);

- II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150

мг (2 препарата);

- III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в течение 3 –

- IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дважды в сутки или

в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3

раза/сут в течение 3–4 дней.

Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне.

На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики

(гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные

(триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. Показания и дозировки диуретиков представлены в таблице 10.

29

Таблица 10. Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ) блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом

(прирост до 10–15%). Ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе

0,25 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза.

Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В).

30