Основы общей психопатологии. Учебное пособие

человек во время разговора крутит в руках ручку, ломает спички, чертит карандашом фигуры, накручивает на палец прядь волос, переставляет предметы на столе, во время чтения грызет ногти, дергает себя за ухо. Сюда же относятся и шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ, одергивание пиджака, потирание рук и др.

В отличие от массы других навязчивостей эти движения и действиясовершаютсяавтоматически, выполнениеихнесопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают. Более того, человек усилием воли может их задержать, помня о них, может их не совершать, но стоит ему на что-то отвлечься, как он снова начинает непроизвольно крутить в руках карандаш, перебирать лежащие перед ним на столе предметы.

Образные навязчивости: различные фобии, овладевающие представления, навязчивые сомнения, контрастные мысли.

Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то или иное дело, закончил ли его (машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения). Наиболее частый вид данного рода навязчивости — мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по несколько раз возвращается домой, чтобы всё проверить, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он действие.

Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, накоторомонспозоромпровалился, гдеемубылостыдно.

Навязчивые страхи — фобии (греч. phobos — страх). Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различнымипредметамииявлениями: боязньвысоты, узкихулиц, совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное (страх убить своего единственного любимого ребенка, страх не удержать

81

вобщественном месте кишечные газы, страх громко кричать во время концерта), страх быть пораженным молнией, утонуть, попасть под машину, страх перед подземными переходами, перед спуском по эскалатору метро, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного «не совсем чистая совесть», страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами.

Особую группу составляют нозофобии — навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти — танатофобия; от греч. thanatos — смерть). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого страха (нового приступа).

Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних исчезает, и тогда человек действительно уверен, что «немедленно умрет от инфаркта», «скончается от кровоизлияния», «погибнет от заражения крови».

Агорафобия (страх открытых пространств) включает страх открытых пространств и близких к нему ситуаций: пребывание

втранспорте, в толпе, в закрытых помещениях, т. е. в ситуациях, когданевозможносразувернутьсявбезопасноеместо(обычнодомой), выходить из дома, ездить в городском транспорте, поезде, летать самолётом.

Часто возникновению агорафобии предшествуют панические атаки. Это внезапно возникающий приступ страха, сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами: сердцебиением, затрудненным дыханием, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца, слабостью в ногах и др. Как правило, панические атаки возникают или в связи с непосредственной травмирующей ситуацией, или на фоне длительной неразрешимой ситуации.

82

Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.

Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. (У подростка, любящего свою мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет. У верующего человека появляются страхи, что он во время богослужения «сделает какую-нибудь непристойность». У матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т. д.).

Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т. д., контрастные навязчивости также никогда не реализуются.

Социальные фобии — страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на людях, публичных выступлений, общений с противоположным полом— идиффузными, включающимивсесоциальныеситуации вне семейного круга.

Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.

У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвлечение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающими, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаивающих. Методы«символическойзащиты» выражаютсяв совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины на асфальте, не произносит определенные слова, цифры и т. д.

83

Обсессивно-компульсивные расстройства. Основной осо-

бенностью этих расстройств являются обсессивные мысли и компульсивные действия.

Компульсивные действия, или ритуалы, представляют собой такие поступки и действия, выполнение которых направлено на предотвращение событий, опасных для больных или их близких. Больной, понимает бессмысленность действий, но повторяет их вновь и вновь. Так, больной, для того чтобы с ним и с его близкими не случилось несчастье, в определенном порядке одевается, перед выходом из квартиры несколько раз стучит по стене, затем по двери, много раз вставляет и вынимает ключ. При сопротивлении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение.

Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения и при навязчивых сомнениях.

Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т. д. Девочка с навязчивым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит тарелку себе на голову.

В отличие от бреда, навязчивости могут быть и у здоровых людей (навязчивость какого-то мотива, мелодии). Возникновению навязчивостей у здоровых людей способствуют недосыпание, переутомление, астенизация.

Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых состояний

У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно патологическое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, не связанностью с конкретной реальной обстановкой.

Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного сознания, преимущественно делириозного, и связан тематически с

84

яркими иллюзиями и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением сознания.

Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих родителей, когда собственные родители воспринимаются как чужие люди, не любящие ребенка, тяготящиеся им, а настоящие родители либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица.

У подростков может быть уже вполне сформированная бредовая система, например бред физического недостатка, бред отношения.

Кроме подросткового возраста, бред физического недостатка характерен и для юношеского периода (нередко подростковый и юношеский возраст в целом определяют как адолесцентный).

Для среднего возраста жизни человека предпочтителен бред ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо.

Впресенильном возрасте гораздо легче, чем в ином, возникают бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред мучительногобессмертия, бредгибелимира, бредотрицательного величия или злого могущества (в составе синдрома Котара).

Для сенильного возраста характерен бред материального ущерба.

Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной сфере в виде сосания большого пальца (в течение первого года жизни это явление нормальное), разного рода тиков, онихофагии (греч. onychos — ноготь) — навязчивого стремления грызть ногти (обычно после пяти лет), трихотилломании (греч. tnchos — волос) — навязчивого стремления выдергивать волосы (вплоть до образования значительных плешин) с возможным последовательным их заглатыванием.

Враннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте — страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх потерять родителей. Такого рода страхи нередко возникают после напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра фильма с соответствующим сюжетом. Навязчивые мысли возникают обычно только с подросткового возраста.

85

ГЛАВА 6. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции (от лат. emoveo, emotum — возбуждать, волновать) — реакции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).

Эмоции — это физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека — от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения (П. К. Анохин).

Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих потребностей выражается в чувствах (эмоциях).

Выделяют эмоции:

1)эпикритические, корковые, присущие только человеку,

филогенетически более молодые (эстетические, этические, нравственные);

2)протопатические, подкорковые, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, полового чувства);

3)положительные эмоции возникают при удовлетворении потребностей — это переживание радости, воодушевления, удовлетворения;

4)отрицательные эмоции — переживается затруднение в достижении цели, огорчение, раздражение, гнев;

5)стеническиеэмоции(Э. Кант), направленные наактивную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели;

6)астенические, обусловливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.

Эмоции являются наиболее древними психическими функциями человека. Многие эмоциональные реакции, особенно инстинктивные, человек получил от животных. В вегетативных реакциях при различных эмоциональных состояниях может преобладать тонус то симпатического, то парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

86

Под аффектом принято понимать кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности. Выделяют:

Физиологический аффект, например гнева или радости, не сопровождающийся помрачением сознания, автоматизмами и амнезией.

Астенический аффект — быстро истощающийся аффект, сопровождающийся угнетенным настроением, снижением психической активности, самочувствия и жизненного тонуса.

Стенический аффект характеризуется повышенным самочувствием, психической активностью, ощущением собственной силы.

Патологический аффект — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на интенсивную, внезапную психическую травму, выражающееся в концентрации сознания на травмирующих переживаниях с последующим аффективным разрядом, закоторымследуютобщаярасслабленность, безразличиеи часто глубокий сон; характеризуется частичной или полной амнезией. Патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация, и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Под настроением понимают более или менее продолжительное эмоциональное состояние.

Филогенез чувств характеризуется следующими этапами

(по Рибо):

1)протоплазматический (досознательный), где чувства выражаются в изменениях раздражимости тканей;

2)потребностей — появляются первые признаки переживания удовольствия — неудовольствия;

3)примитивных эмоций — к ним относятся эмоции органического характера; боль, гнев, половое чувство;

4)абстрактных эмоций (моральные, интеллектуальные, этические, эстетические).

Вонтогенезе эмоций выделяют 4 этапа:

1)У новорожденных преобладают инстинкты и прежде всего инстинкт самосохранения (включая пищевой).

87

2)Этап органического чувствования. Основой является переработка информации от экстеро- и интерорецепторов и возникновение нестойких образных представлений о действительности с переживаниями ребенка: удовлетворения — неудовлетворения, приятного — неприятного и т. д. Из этих чувств формируется отношение ребенка к близким.

3)Развитие эпикригических эмоций с 3—4 до 12—14 лет. Связь развивающихся эмоций с органическими потребностями преобладает еще продолжительное время, и с 10—12 лет эмоции приобретают самостоятельное психическое выражение. Продолжается совершенствование эпикритических эмоций, в эмоциональных реакциях начинает преобладать корковая коррекция органических потребностей и влечений.

4)Формирование высших человеческих эмоций, полное развитие которых достигается к 20—22 годам. К этому периоду чувства становятся подвластны рассудку, иными словами, корригируются интеллектуальной деятельностью. В этот период становится возможным подавление внешних проявлений эмоций, мимических реакций и выразительных движений.

Симптомы эмоциональных нарушений

Нарушения эмоционального реагирования

Эмоциональное реагирование — острые эмоциональные ре-

акции, возникающие в ответ на различные ситуации. В отличие от изменений настроения, эмоциональные формы реагирования кратковременны и не всегда соответствуют основному фону настроения. Эмоциональные нарушения характеризуются неадекватностью эмоционального реагирования на внешние события. Эмоциональные реакции неадекватны по силе и степени выраженности, длительности и значимости вызвавшей их ситуации.

Эксплозивность — повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.

Эмоциональное застревание — состояние, при котором воз-

никшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «за-

88

стревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию.

Амбивалентность — возникновение одновременно противоположных чувств по отношению к одному и тому же человеку.

Чувство потери чувств — утрата способности реагировать на происходящие события, мучительное бесчувствие, например, при психогенном «эмоциональном параличе».

Симптомы расстройств настроения

Настроение — преобладающее на определенный период эмоциональное состояние, оказывающее влияние на всю психическую деятельность.

Расстройства настроения характеризуются двумя вариантами: симптомами с усилением и ослаблением эмоциональности.

Красстройствамсусилениемэмоциональностиотносятся:

Гипертимия — повышенное веселое, радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, прекрасным физическим самочувствием, легкостью в решении всех вопросов, переоценкой собственных возможностей.

Эйфория — благодушное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная оценка происходящих событий.

Гипотимия — сниженное настроение, переживание подавленности, тоскливости, безысходности. Внимание фиксировано только на отрицательных событиях, настоящее, прошлое и будущее воспринимаются в мрачных тонах.

Дисфория — злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой, окружающими, сопровождается выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями.

Тревога — переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями, может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

Эмоциональная слабость — лабильность, неустойчивость настроения, изменение его под влиянием незначительных собы-

89

тий, легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости.

Болезненное психическое бесчувствие. Больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств — любви к близким, сострадания, горя, тоски. Ониговорят, чтостали«какдерево, каккамень», страдаютотэтого, уверяют, чтотоскалегче, таккакв ней человеческие переживания.

К нарушениям настроения со снижением эмоционально-

сти относятся такие состояния, как апатия, эмоциональная монотонность, эмоциональное огрубение, эмоциональная тупость.

Апатия (бесчувственность; болезненное безразличие) — расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствие желаний, побуждений, полной бездеятельностью.

Эмоциональная монотонность — эмоциональная холод-

ность. У больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости.

Эмоциональное огрубение — проявляется в утрате наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, назойливость, бесцеремонность (при алкоголизме, при атеросклеротических изменениях личности).

Эмоциональная, или аффективная, тупость — расстрой-

ство, характеризующееся слабостью эмоциональных реакций и контактов, оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящее в полное равнодушие и безучастность, больные холодны к близким людям, их не трогает болезнь или смерть родителей, иногда сохраняются грубые эгоистические интересы.

Нарушения настроения и эмоционального реагирования мо-

гут сопровождаться изменениями мимики и выразительных движений, неадекватными по силе и выраженности эмоциональному состоянию, или не соответствовать переживаемым эмоциям.

Гипермимия — расстройство, сопровождающееся живой, быстро меняющейся мимикой, отражающей картину быстро появляющихся и исчезающих аффектов. Проявление мимических реакций часто утрированно, чрезмерно бурно и ярко. Выразительные действия усилены, ускорены, быстро меняются, достигая в ряде случаев маниакального возбуждения.

90