Основы общей психопатологии. Учебное пособие

Лмимия, гипомимия — ослабление, обеднение мимики, однообразная застывшая мимика горя, отчаяния, характерная для депрессивных состояний. На лице застывшее скорбное выражение, губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки. Характерна складка Верагута: кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттянута кверху и назад, в связи с чем дуга превращается в этом месте вугол. Выразительныедвиженияослаблены, замедлены, смазаны. Иногда двигательная активность полностью утрачивается, больные становятся обездвиженными, но мимика сохраняется скорбная. Это картина депрессивного ступора.

Парамимия — неадекватность мимики и выразительных действий ситуации. В одних случаях это выражается в появлении улыбки на похоронах, слез и гримас, плача при торжественных и приятных событиях. В других случаях мимические реакции не соответствуют каким-либо переживаниям — это различные гримасы.

Синдромы эмоциональных расстройств

К этим синдромам относятся депрессивный и маниакальный, для которых характерна триада, состоящая из расстройств настроения, двигательных нарушений и изменений течения ассоциативных процессов. Характерны нарушения внимания, сна, аппетита. Вегетативные расстройства наиболее типичны для эмоциональных эндогенных расстройств и характеризуются признаками повышения симпатического тонуса вегетативной нервной системы, более отчетливыми при депрессиях, но имеющими место и при маниакальных синдромах.

Депрессивный синдром

Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Выраженность указанных расстройств различна.

Диапазон гипотимических расстройств велик — от легкой подавленности, грусти до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность, никчем-

91

ность существования. Все воспринимается в мрачных красках — настоящее, будущееипрошлое. Тоскаврядеслучаеввоспринимается не только как душевная боль, но и как тягостное физическое ощущение в области сердца, в груди «предсердная тоска».

Замедление в ассоциативном процессе проявляется в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто длительные паузы.

Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений и речи, которая становится тихой, медленной, мимика скорбная, движения замедленные, однообразные, больные подолгу могут оставаться в одной позе. В ряде случаев двигательная заторможенность достигает полной обездвиженности (депрессивный ступор).

Двигательная заторможенность при депрессиях может играть защитную роль. Депрессивные больные, испытывая мучительное, тягостное состояние, безысходную тоску, бесперспективность существования, высказывают суицидальные мысли. При выраженной двигательной заторможенности больные часто говорят, что им так тяжело, что жить невозможно, но предпринять что-либо, убить себя, нет сил.

Иногда двигательная заторможенность внезапно сменяется приступом возбуждения, взрывом тоски: больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может вырвать глаз, разорвать рот, поранить себя, разбить головой стекло, выброситься из окна, при этом истошно кричит, воет. Если больного удержать, приступ ослабевает, снова наступает двигательная заторможенность.

При депрессиях суточные колебания наиболее характерны для эндогенных депрессий. В ранние утренние часы больные испытывают состояние безысходности, глубокую тоску, отчаяние, в эти часы больные особенно опасны для себя, самоубийства совершаются часто именно в это время.

Для депрессивного синдрома характерны идеи самообвинения, греховности, виновности, которые тоже могут приводить к мысли о самоубийстве.

92

Вместо переживания, тоски при депрессии может возникнуть состояние «эмоционального бесчувствия». Больные говорят, что они потеряли способность переживать, утратили чувства. Такое состояние называется болезненным психическим бесчувствием, а депрессия анестетической.

Депрессивный синдром обычно сопровождается выраженными вегетативно-соматическими нарушениями: тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, колебаниями артериального давления с тенденцией к гипертензии, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, потерей аппетита, снижением массы тела, эндокринными расстройствами. В ряде случаев эти соматовегетативныерасстройствамогут бытьнастольковыраженными, что маскируют собственно аффективные расстройства.

Взависимости от преобладания в структуре депрессии раз-

личных компонентов выделяют: тоскливую, тревожную, апати-

ческую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.

Ваффективном звене депрессивной триады выделяют три основных компонента: тоску, тревогу и апатию. Нарушения идеаторных и моторных компонентов депрессивной триады бывают представлены двумя вариантами расстройств: торможением и расторможенностью.

Взависимости от соответствия характера и степени выраженности идеаторных и моторных нарушений доминирующему аффекту выделяются гармоничные, дисгармоничные и диссоциированные варианты депрессивной триады, которые имеют диагностическое значение, особенно на начальных этапах развития депрессии.

Идеи самообвинения при депрессивном синдроме иногда достигают выраженности бреда. Больные убеждены, что они преступники, что вся их прошлая жизнь греховна, что они всегда совершали ошибки и недостойные поступки и теперь их ждет расплата.

Тревожная депрессия. Характеризуется тягостным, мучительным ожиданием неизбежного конкретного несчастья, сопровождаетсяоднообразнымречевымидвигательнымвозбуждением. Больные убеждены, что должно произойти что-то непоправимое,

вчем они виноваты, не находят себе места, ходят по отделению, постоянно обращаются к персоналу с вопросами, цепляются за

93

проходящих, просят помощи, смерти, умоляют выпустить их на улицу. В ряде случаев двигательное возбуждение достигает неистовства, больные мечутся, охают, стонут, причитают, выкрикивают отдельные слова, наносят себе повреждения — «ажитированная депрессия».

Апатическая депрессия (адинамическая) — ослабление всех побуждений. Больные вялы, безучастны к окружающему, безразличны к своему состоянию и положению близких, неохотно вступают в контакт, не высказывают каких-либо определенных жалоб, имеют единственное желание, чтобы их не трогали.

Маскированная депрессия (депрессия без депрессии) —

преобладание различных двигательных, чувствительных, вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов. Клинические проявления этой депрессии крайне разнообразны. Часто встречаются различные жалобы на расстройства сердечнососудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца, желудка, кишечника, иррадиирующие в другие участки тела, часто сопровождающиеся нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и маскируются соматическими жалобами. Депрессивные эквиваленты являются начальным этапом в развитии депрессий. При маскированной депрессии: 1) больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей; 2) при применении различных методов исследования не выявляется конкретного соматическою заболевания; 3) несмотря на неудачивлечении, больныеупорнопродолжаютпосещатьврачей.

Депрессивные эквиваленты. Под депрессивными эквивалентами принято понимать периодически возникающие состояния, характеризующиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.

Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома

У детей раннего возраста выделяют адинамическую и тревожную депрессии. Адинамическая депрессия проявляется вялостью, медлительностью, монотонностью, безрадостным настроением, тревожная— плаксивостью, капризностью, негативизмом,

94

двигательным беспокойством. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает состояние двигательного возбуждения с плачем, затем появляются вялость, отказ от еды и игр, склонность к соматическим заболеваниям. Такие состояния обозначаются как «аналитическая депрессия», которая возникает у детей в возрасте 6—12 месяцев, разлученных с матерью. Проявляется адинамией, анорексией, снижением или исчезновением реакции на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики, потерей массы тела, нарушением ритма сна.

Вдошкольном возрасте преобладают вегетативные и двигательные расстройства, внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос, суточные колебания в самочувствии, появляются ипохондрические жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела. Выделяют несколько вариантов депрессий в зависимости от преобладающих расстройств.

У детей младшего школьного возраста на первый план вы-

ступают нарушения поведения, вялость, замкнутость, потеря интереса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У некоторых наблюдаются раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы, наблюдаются «психосоматические эквиваленты» — энурез, снижение аппетита, похудание, запоры.

Впубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный аффект, который сочетается с выраженными вегетативными расстройствами, головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто преобладает раздражительность, у девочек — подавленность, слезливость и вялость. Клиническая картина депрессии приближается к депрессивным состояниям у взрослых, но менее отчетлива ассоциативная заторможенность. Больные достаточно активно высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.

Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с изменениями психической деятельности человека и обусловлены биологическими процессами возрастной инволюции: характерна своеобразная «сниженность и измельчание» рас-

95

стройств, отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки прошлого (прошлое воспринимается как благополучное и счастливое), преобладание опасений за здоровье, страх перед материальными затруднениями, нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т. д. Простые депрессии с заторможенностью с возрастом встречаются реже, увеличивается число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состояний. Наибольшее число депрессивных состояний с тревогой приходится на 60—69 лет. У больных в позднем возрасте большое место в клинической картине депрессии занимают ипохондрические расстройства, однако чаще, чем ипохондрический бред (синдром Котара), наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания или фиксация на различных соматических жалобах.

Маниакальный синдром

Для маниакального синдрома характерна маниакальная триада: гипертимия (приподнятое радостное настроение), ускорение ассоциативных процессов и двигательное возбуждение со стремлением к деятельности.

Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной деятельности может колебаться от незначительного облегчения ассоциативной деятельности до «скачки идей»; повышение активности может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания). Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых случаях преобладает гневливый аффект (гневливая мания).

Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость, больные не могут довести начатое дело до конца, последовательно сообщить о себе анамнестические сведения. Несмотря на то что больной охотно беседует с врачом, беседа эта непродуктивна, так как больной отвлекается на различные внешние события или возникающие у него ассоциации. Эти ассоциации носят обычно поверхностный характер.

Больные в маниакальном состоянии обычно не предъявляют соматических жалоб, они испытывают не только «душевный подъем», но и прилив физических сил. В этом состоянии больные склонны переоценивать свои способности и возможности.

96

Женщины, несмотря на преклонный возраст, убеждены в своей неотразимой привлекательности, уверяют, что все студенты и врачи в них влюблены. Больные стремятся украшать свою одежду, неумеренно пользоваться косметикой, у больных обнаруживаются способности сочинять стихи, рисовать, петь, сочинять музыку. Обычно чем менее выражено маниакальное состояние, тем продуктивнее эта деятельность.

Возможности для реализации многочисленных планов таким больным кажутся неограниченными, никаких препятствий они не замечают. Повышено чувство собственного достоинства, они убеждены, что их ждут большие открытия, что они могут играть роль в решении серьезных социальных проблем. Такая переоценка возможностей может достигать уровня экспансивного бреда.

У больных наблюдается речевое возбуждение, они говорят много, быстро, громко. При выраженном речевом возбуждении через несколько дней голос становится охрипшим. В ряде случаев больные не могут полностью высказать мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договаривают фразы или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что их язык не успевает за мыслями. При менее выраженном речевом возбуждении ускорение ассоциативной деятельности выявляется при письме, больные не дописывают фразы или пишут только отдельные слова.

Внешний вид больных характерен: они оживлены, лицо гиперемировано, мимика живая, движения быстрые, усидеть на месте немогут, хватаютсязаразличныедела, нониодноизнихнемогут довести до конца. Аппетит чаще повышен, едят с жадностью, быстро глотают плохо пережеванную пищу.

Половое влечение бывает усиленно, больные легко вступают в контакты, заводят сексуальные связи, женятся, дают необоснованные обещания.

Маниакальный синдром при маниакально-депрессивном психозеобычнонесопровождаетсявозникновениемистинныхбредовых идей величия, хотя больные переоценивают свои возможностиисвоюрольвпрошлойжизни. Ихвысказываниянедостигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия и не отличаются стойкостью.

97

Выделяют несколько вариантов маниакального синдро-

ма: веселая мания, наиболее характерная для маниакальнодепрессивного психоза, непродуктивная мания, при которой повышенное настроение и двигательное возбуждение не сопровождаются стремлением к деятельности, мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам. Характерно сочетание подъема настроения с расторможенностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками, иногда обнаруживаются при этом обнубиляции сознания. Наблюдаются чаще всего при поражении лобных долей.

Легкие варианты маниакальных состояний называют гипома-

ниями.

Сравнительно-возрастные особенности маниакального синдрома

Наличие маниакальных состояний у детей раннего возраста признается не всеми. К его признакам относят расторможенность влечений, неустойчивость настроения.

Удетей в дошкольном и младшем школьном возрасте мож-

но думать о гипоманиакальном состоянии только в тех случаях, когда приподнятое настроение с эйфорией и грубыми нарушениями поведения продолжается длительное время. В этом возрасте гипомания может проявляться в двигательной расторможенности, суетливости, непослушании, упрямстве, многоречивости.

Впрепубертатном возрасте и младшем пубертатном

эйфорическое настроение бывает при маниакальном состоянии достаточно отчетливым, но ведущими остаются нарушения поведения. Больные активны, агрессивны, драчливы, сексуально расторможены, прожорливы.

Устарших подростков маниакальные состояния подобны таким же расстройствам, которые наблюдаются у взрослых.

Впожилом возрасте маниакальный синдром отличается однообразием, монотонностью, преобладает эйфоричный аффект с беспечностью над веселым, приподнятым настроением. На фоне повышенного настроения могут возникать слабодушные реакции, больные обычно малопродуктивны, круг ассоциаций сравнитель-

98

но беден, часто наблюдается обстоятельность, склонность к детализации. Вместо живости и остроумия отмечается склонность к плоским шуткам, поверхностным суждениям, построению нелепых планов. Вместо стремления к деятельности наблюдается бесцельная суетливость, усиливающаяся к вечеру и по ночам. Больные чаще бывают неряшливыми, не следят за костюмом, волосы бываютвсклокочены, карманынабитымусором, объедкамипищи. В этом возрасте часто наблюдается несоответствие между малой подвижностью и речевым возбуждением.

ГЛАВА 7. ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Воля — сознательное целенаправленное управление человеком своей деятельностью. Волевая активность присуща только человеку.

Поведение животных обусловлено инстинктами и условнорефлекторными связями. У человека в процессе социальноисторического развития образовались формы приспособления к окружающей среде на основе дифференцированных условнорефлекторных реакции и произвольного контролирования инстинктов.

В волевом процессе различают следующие этапы:

1)побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2)осознание ряда возможностей достижения цели;

3)борьба мотивов и выбор;

4)принятие одного из возможных решений;

5)осуществление принятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационной деятельности, составляет мотивационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.). Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т. е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.

99

Симптомы волевых нарушений

Нарушения волевых побуждений

Абулия (от греч. bule — воля), или дисбулия, — патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности (прежде всего при шизофрении, при лобных поражениях и при депрессиях).

Адинамия (греч. аdinamie — бессилие) — уменьшение или полное прекращение двигательной активности организма, органа.

Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий — автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия — понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться (при депрессивных состояниях, шизофрении). Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи наблюдаются при оглушённости.

Гипербулия — повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления (при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме). При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждении. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Парабулия — извращение, изменение волевой активности. Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами: например, слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают к агрессивной деятельности и т. д.

Нарушения влечений Извращение инстинктивных влечений

Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности. Нарушения инстинктивных реакции чаще наблюдаются у детей и подростков. Выделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.

100