Основы общей психопатологии. Учебное пособие
.pdfпсихологическому пониманию сущности проявлений и природы психических заболеваний, И. П. Павловым выдвигается физиологическое понимание. В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Таким образом, общая психопатология занимается не только исследованием синдромов, их специфичности, закономерностей смены синдромов. Она занимается общими вопросами патогенеза и этиологии, принципами классификации болезней и общими принципами восстановления нарушенных психических функций.
Классификация психических расстройств
Классификация психических расстройств и расстройств поведения проводится в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра, разработанной в рамках ВОЗ
(МКБ-10).
Класс V (F) – раздел МКБ-10, описывает психические расстройства, состоит из 11 подразделов.
Разделы Международной классификации психических расстройств
КлассV (F) F00-F99 – Психические расстройства и расстройства поведения
1.F00 – Органические, включая симптоматические, психические расстройства
2.F10 – Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
3.F20 – Шизофрения, шизотопические и бредовые расстрой-
ства
4.F30 – Расстройстванастроения(аффективныерасстройства)
5.F40 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
6.F50 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
7.F60 – Расстройства зрелой личности и поведения у взрос-
лых
8.F70 – Умственная отсталость
11
9.F80 – Нарушения психологического развития
10.F90 – Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
11.F99 – Неуточненное психическое расстройство
Отечественная классификация психических расстройств
Вклассификации психических расстройств, используемой
вРоссии, клинико-нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических расстройств. Клинико-нозологические формы психических расстройств объединены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.
1. Эндогенные психические заболевания, обусловленные преимущественно внутренними патогенными факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей:
●шизофрения;
●маниакально-депрессивный психоз;
●циклотимия;
●функциональные психические расстройства позднего воз-
раста.
2. Эндогенно-органические психические заболевания. Раз-
витие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и церебральноорганической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепномозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций):
●эпилепсия (эпилептическая болезнь);
●атрофические заболевания головного мозга;
●деменции альцгеймеровского типа;
●болезнь Альцгеймера;
●сенильная деменция;
●болезнь Пика;
●хорея Гентингтона;
12
●болезнь Паркинсона;
●психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
3.Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. Во-первых, это психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, во-вторых, психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению:
●психические расстройства при соматических заболевани-
ях;
●экзогенные психические расстройства;
●психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
●алкоголизм;
●наркомании и токсикомании;
●психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
●экзогенно-органические психические расстройства;
●психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
●психические расстройства при нейроинфекциях;
●психические расстройства при опухолях головного мозга (с учетом традиций и клинического сходства психических расстройств при опухолях мозга с другими, типичными экзогенноорганическими расстройствами психики).
4.Психогенные расстройства. Это расстройства, возни-
кающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций:
●реактивные психозы;
●неврозы;
●психосоматические (соматоформные) расстройства.
5.Патология развития личности. В данную группу вхо-
дят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности:
●психопатии (расстройства личности);
●олигофрении (состояния психического недоразвития);
●другие задержки и искажения психического развития.
13
ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Течение и исходы психических заболеваний
Наиболее детально варианты течения изучены школой А. В. Снежневского при шизофрении.
Психические заболевания могут иметь следующее течение: Непрерывное — неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией можно добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении выяв-
ляются более сложные расстройства.
Приступообразное течение характеризуется чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям.
При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.
Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.
Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении.
При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются ещеболеевыраженныепатохарактерологическиечерты, такиекак взрывчатость, склонность к истерическим формам поведения, демонстративность и др.
Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под
14
влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства вновь нарастают.
При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).
Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного (характерно для шизофрении). Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.
Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической
ицеребрастенической симптоматики.
Втечении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного развития болезни.
Вразвитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период (до начала заболевания), предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.
У детей, родившихся в семьях больных шизофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабление инстинктивной деятельности (пониженный пищевой инстинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), особенности формиро-
15
вания межличностных отношений, чаще проявляющиеся в симбиотической эмоциональной связи избирательно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные проявления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.
В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые проявляются эпизодически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.
Инициальный период может смениться манифестным. В манифестныйпериодпоявляютсятипичныедляданногозаболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.
Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.
Психические заболевания могут иметь различные исходы: Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например
при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адап-
тации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.
При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято пони-
мать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощениемвысшихеесвойствиутратойпрежнихвозможностей, которыенаблюдаютсяприразличныхболезняхитравмахголовногомозга. Больнойстакимисходомболезниможетвернуться ктрудовойдеятельности, ночащекдругой, болеепростойименее ответственной, требующей меньшего напряжения. В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей
16
или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.
Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, тогда больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях.
Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечнососудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпилептическийстатус, кататоническоевозбуждение, фебрильнаяили гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрессивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации.
В возникновении и динамике психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, ко-
торые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний.
При психогенных заболеваниях пусковым моментом для возникновения расстройства являются социальные факторы: разные конфликты, происходящиечащевмикросоциальнойсреде, потеря близких, судебноепреследованиеидр. Придлительномсуществовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые рассматривают как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.
Несмотря на то что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой — социальные.
Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные
17
факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и т. п. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.
Тесные взаимоотношения между социальными и биологическими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов — на начальных этапах решающая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т. д. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдуттакиенарушенияобменныхпроцессов, чтовдальнейшем именно они будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых расстройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство приугрозеувольнения, распадасемьи, подвоздействиемсоциальных факторов. Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.
Таким образом, в генезе психических заболеваний и социальные, и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатологическихсиндромов. Неправильноевоспитание, особенноприакцентуацияххарактера, обычноприводитквозникновениюпатохарактерологических реакций и формированию психопатий.
Выделяюттипичныевариантынеправильноговоспитания:
1)потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей, преувеличенным восхищением мнимыми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка;
2)доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характери-
зуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными
18
запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ребенка;
3)эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой;
4)гипопротекция (безнадзорность) проявляется недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам
иувлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.
ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НОРМАЛЬНОМ И ОТКЛОНЯЮЩЕМСЯ РАЗВИТИИ
Определение «степени нормальности» человека — сложная и ответственная междисциплинарная проблема. Личностно ориентированный подход, являющийся в настоящее время основной стратегией как отечественной, так и мировой системы образования на всех его уровнях, требует от любого педагога владения необходимыми знаниями и навыками, позволяющими ему обеспечить «индивидуальную траекторию развития» не только так называемого среднестатистического ребенка, но и ребенка, отличающегося яркой индивидуальностью и неповторимостью. В связи с этим «норма» по отношению к уровню психосоциального развития человека все больше «размывается» и рассматривается в различных значениях.
Статистическая норма — это такой уровень психосоциального развития человека, который соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т. д.
Ориентация на статистическую норму развития тех или иных психических качеств особенно важна на этапе первичной диагностики психического состояния ребенка при определении характера основного нарушения, его выраженности. Обычно статистиче-
19
ская норма представляет собой определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, веса, уровня развития интеллекта, отдельных его составляющих и т. п.), расположенных около среднего арифметического, как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения (рис. 1).
Рис. 1. Распределение случаев под кривой нормального распределения Гаусса, %
Попадание в эту зону собственно средней статистической нормы означает уровень развития, свойственный не менее чем 68 % лиц данной возрастной категории, пола и т. д. Имеющиеся качественно-количественные нормативы возрастного развития, обеспеченные соответствующей системой диагностических методов, позволяют квалифицировать с большей или меньшей точностью наблюдаемые особенности детского развития как индивидуальные варианты нормативного развития или как отклонения (так называемая кривая Гаусса). Чем дальше какая-либо характеристика развития человека от зоны средних величин, тем с большим основанием можно квалифицировать данный случай как отклонение.
Ориентация на статистическую норму важна на этапе выявления недостатков в развитии и определения меры их патологич-
20