Основы общей психопатологии. Учебное пособие

вития и роста без грубых неврологических симптомов. В связи с этим Б. Фиш считает, что речь идет не об органическом дефекте, а скорее о нарушении времени и интеграции созревания нервной системы, неравномерности темпов ее развития. Последнее обусловливает возможность ускорения развития после периода задержки развития отдельных функций и сохранность некоторых более высоких функций и реакций на фоне отставания простых. По мере развития ребенка выступает еще одна особенность — возможность достижения хороших результатов в тестах повышенной сложности (даже опережающих возможности хронологического возраста) и трудности в выполнении более элементарных. Но наиболее важной особенностью синдрома Б. Фиш считает возможность сглаживания отмеченных нарушений или даже их полное исчезновение по мере развития детей, если у них не возникает шизофрения (по ее данным, развивается у 50 % детей из группы высокого риска).

В отечественной детской психиатрии в последнее время совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической патологии, обозначена термином «психический диатез».

Диатез сам по себе — не болезнь, а нарушение адаптации организма к внешней среде в виде готовности к гипергическим индивидуальным ответам. Диатез в общей педиатрической практике расценивается как пограничное состояние, которое может трансформироваться в болезнь под влиянием экзогенных (инфекций, травм, психосоциальных воздействий) и эндогенных факторов — общего снижения иммунологической защиты вследствие генетически обусловленных аномалий и неблагоприятного внутриутробногоразвития(токсикоз, недостаточноепитание, воздействие вредностей и т. п.).

С. Ю. Циркин (1995) рассматривает психический диатез как общую конституциональную предрасположенность к психическим заболеваниям, в которой имеются маркеры (признаки) этого предрасположения (клинические и биологические), в большинстве случаев еще малоизученные. По его мнению, к числу клинических признаков относится широкий спектр функциональных психических нарушений — личностные аномалии, повышенная уязвимость в отношении возникновения реактивных состояний и наличие эндогенной фазности их динамики без формирования

41

дефекта. Для психического диатеза в целом нехарактерны, по его мнению, специфичные признаки предрасположения к определенному психическому заболеванию. Наибольшее развитие проблема психического диатеза получила при изучении шизофрении. Опыт, накопленный детскими психиатрами Научного центра психического здоровья РАМН в процессе многолетнего изучения детей из группы высокого риска по шизофрении, позволил выявить особенности шизофренического диатеза, названного шизотипическим. Феномен шизотипического диатеза был отнесен к ряду эндогенных психопатологических проявлений нарушения развития — психическому дизонтогенезу, в основе которого лежит изменение темпа и качества созревания мозговых функций и который может быть определен как дисгармония психофизического развития.

Общие принципы лечения и профилактики психического дизонтогенеза

Опыт диагностической и лечебно-профилактической работы у детей раннего возраста с проявлениями психического дизонтогенеза позволил сформулировать концепцию ранней профилактики этих психических нарушений. Она должна опираться на законы психического развития в раннем онтогенезе, которые проявляются через ряд психосоциобиологических феноменов в психической деятельности младенца и малыша — психическую активность, компетенцию и привязанность. Базисом являются филогенетически древние инстинкты свободы, любознательности и эмоционального голода. Данные инстинктивные потребности психической жизни ребенка под влиянием среды формируются в специфические для раннего онтогенеза психосоциобиологические интраструктуры психики. Последние формируют у ребенка знание об окружающей среде, возможность ее прогнозирования и управления ею и эмоциональную привязанность к окружающему миру и людям через способность к эмоциональному резонансу в ответ на воздействие окружающей среды. Перечисленные психосоциобиологические феномены лежат в основе будущего психического здоровья человека и психических нарушений, в том числе психического дизонтогенеза.

Высказываемая концепция психопрофилактики исходит из теоретических и экспериментальных разработок психологов:

42

Л. С. Выготского — о психической активности, В. П. Симонова — об эмоциональном резонансе и эмоциональном голоде, М. Клейн — о теории привязанности и Л. Бонд — о феномене компетенции младенца и малыша в процессе развития. Все эти предпосылки нашли подтверждение в эмпирическом опыте психологии младенца, а позднее в педопсихиатрии. Из многих исследовательских результатов известно, что младенец уже с двухмесячного возраста активно инициирует контакт с действительностью и формирует ее под свои нужды, если взрослый активно помогает ему в этом. Самостоятельное взаимодействие младенца с внешним миром, освоение им этого мира создает условия для стимуляции психического здоровья ребенка даже при изначально неблагоприятных биологических и микросоциальных обстоятельствах. Это происходит с помощью формирования новых интрапсихических систем как собственных адаптивных реакций ребенка, которые могут позволить избежать вредных последствий повреждающих факторов.

Основным запускающим и формирующим механизмом психического здоровья ребенка является окружающая его среда: для младенца — это состояние психосоциобиологической системы, или диады мать — дитя. Понятно, что от состояния психического здоровья матери, от ее взаимоотношений с ребенком зависят и состояние его психического здоровья, и его развитие. Большое значение имеет адекватность и сила эмоциональных реакций матери, связанных с качеством сформированной у нее такой интрапсихической структуры, как материнское чувство. Последнее складывается у матери во время беременности, но начало его лежит во всей ее предыдущей жизни. Материнское чувство обусловливает желательность или нежелательность ребенка и может быть скрытым и неосознанным матерью. Материнское чувство регулирует отношения между матерью и ребенком в диаде мать — дитя, следовательно, и участвует в формировании у ребенка основных его интрапсихических структур. Недостаточность или искаженность материнского чувства нарушает материнско-детские взаимодействия, тормозит развитие основных интрапсихических систем и лежит в основе материнской депривации.

Именно смягчение действия материнской депривации, если она уже есть, предотвращение ее появления через стимуляцию материнского чувства у матери еще на этапе беременности и поз-

43

РАЗДЕЛ II

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

ГЛАВА 1. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Синдром (от греч. syndrome — скопление, стечение) — совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синдром — «совместный бег симптомов».

Термин «симптомокомплекс» был предложен немецким психиатром К. Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататонию отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее типичный вариант симптомокомплекса. Немецкому психиатру В. Гризингеру принадлежит идея, в последующем ставшая основой «единою психоза», что все проявления психических болезней являются стадиями одного и того же процесса и как исход — слабоумие.

Под названием «экзогенные типы реакций» К. Бонгёффер выделил следующие психопатологические синдромы: делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз и аменцию. Наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром.

Английский невропатолог Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности. Психическиенарушенияонрассматривалспозицийдиссолюции— распада, вначале поражения высших, наиболее дифференцированных слоев психики и считал, что психоз зависит от четырех факторов, степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа диссолюции и прочих соматических и других экзогенных условий. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных расстройств, которые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы, и негативных, связанных и вызванных самим патологическим процессом.

Если минус-симптомы, или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологиче-

45

скую характеристику болезни, то позитивные или продуктивные симптомы представляют собой реакцию организма, менее специфическую и не несущую диагностической информации о причинах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция проявляется психопатологической симптоматикой.

Эти идеи были использованы А. В. Снежневским. По нарастанию тяжести синдромов им было выделено 9 кругов для продуктивных (позитивных) синдромов: 1) эмоциональногиперестетические, астенические расстройства, 2) аффективные, 3) невротическиеидеперсонализации, 4) паранойяльныеигаллюцинозы, 5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные и кататонические; 6) помрачения сознания; 7) парамнезии; 8) судорожные синдромы; 9) психоорганические (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение продуктивных психопатологических синдромов

Для негативных расстройств А. В. Снежневский выделил 10 кругов: 1) истощаемость психической деятельности; 2) субъективноосознаваемаяизмененность; 3) объективноопределяемыеизменения личности; 4) дисгармония личности, включающая шизоидизацию; 5) снижение энергетического потенциала; 6) снижение уровня личности; 7) регресс личности; 8) амнестические расстройства; 9) тотальное слабоумие; 10) психический маразм (рис. 3).

46

Рис. 3. Соотношение негативных психопатологических синдромов

А. В. Снежневский писал, что при клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ, каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни.

Синдром как этап болезни может быть одинаковым при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что приспособление к измененным условиям жизни (болезни) достигается с помощью однотипных способов реагирования. Это проявляется в виде симптомов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие. При разных заболеваниях их клиническая картина изменяется в определеннойпоследовательности, т. е. существуетсвойственный каждому заболеванию стереотип развития.

Выделяют общепатологический стереотип развития, свой-

ственный всем болезням, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней (И. В. Давыдовский).

Общепатологическийстереотипразвитияболезнейпредусматривает наличие общих закономерностей при всех этих за-

болеваниях. Еще В. Гризингер пытался выделить эти закономер-

47

ности для психических болезней, считая, что каждое заболевание начинается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются невротические расстройства, затемпоявляютсяаффективные, бредовыеипсихор-

ганические. Иными словами, при прогрессирующих психиче-

ских заболеваниях клиническая картина неуклонно усложня-

ется и углубляется. Типичным примером служит формирование клинических проявлений при шизофрении: на начальных этапах обнаруживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредоваясимптоматика, усложняющаясягаллюцинациямиипсевдогаллюцинациями, синдромом Кандинского–Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Была сделана попытка моделирования соотношений общепатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов, отражающих динамику продуктивных и негативныхсиндромов(А. В. Снежневский). Так, продуктивныерасстройства, включающие астенический, аффективный, невротический, бредовой и кататонический круги, оценивались как характерные для шизофрении, а негативные шизофренические расстройства представлены кругами, включающими дисгармонию личности (и шизоидизацию), снижение энергетического потенциала и снижение уровня личности (IV, V, VI круги на схеме А. В. Снежневского). Нозологический диагноз учитывает единство продуктивных и негативных расстройств.

Общепатологические закономерности развития психических болезней обнаруживают основные тенденции. Ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности, эти закономерности скорее распространяются на род болезней или группы болезней, такие как психогенные, эндогенные и экзогенно-органические.

Следует отметить, что в каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Так, при психогенных заболеваниях астенические и невротические синдромыхарактерныдляневрозовиневротическихразвитииличности, аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные — для реактивных психозов (депрессии, параноиды, ступорозные

48

состояния), преходящие интеллектуальные и мнестические расстройства — для истерических психозов (псевдодеменция, синдром регресса психики).

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях

имеются все перечисленные синдромы, однако существует определенная предпочтительность их, состоящая в наибольшей частоте и выраженности для той или иной группы заболеваний.

Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью, имеют неоднозначные тенденции в группах заболеваний.

Негативные расстройстваобычнопредставленыследующими синдромами: астеническимилицереброастеническим(истощение психической деятельности), изменениями личности, включающими психопатоподобные расстройства, причем при психогенных заболеваниях — это патохарактерологические расстройства, проявляющиеся утратой способности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде. При экзогенно-органических заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, эксплозивности и агрессивности поведения.

При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют по сравнению с экзогенноорганическими расстройствами противоположные тенденции и характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлении, их разлаженностью и неадекватностью. Такой характер эмоциональных нарушений получил название «стекло и дерево». Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств.

При эндогенных и экзогенно-органических заболеваниях эти расстройства также различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдаются непосредственное снижение памяти и обеднение интеллектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных нарушений, апатией, абулией и само слабоумие носит название апатиче-

49

ского слабоумия. Считается, что у больных шизофренией не страдает память, однако известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Однако эти расстройства памятинеистинные, аобусловленныеаффективныминарушениями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.

ГЛАВА 2. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ, ВОСПРИЯТИЙ И ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

Ощущение — такой вид психической деятельности, который, возникаяпринепосредственномвоздействиипредметовиявлений окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет предмета либо звук какого-то явления и т. д. Ощущение — самый элементарный акт познавательного процесса.

Восприятие — это целостное отражение тех явлений или предметов окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши органы чувств (воспринимает цветок в целом, видитегоцветиформу, чувствуетзапах, тонкостьлепестков). Одним из свойств восприятия является представление, которое позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.

Представление — это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом. Представление отличается от восприятия следующими особенностями:

1)имеет более обобщенный характер;

2)не так четко, как восприятие, характеризуется определенной фрагментарностью и неустойчивостью;

3)у разных людей имеет различную степень яркости;

4)обладает субъективностью и индивидуальностью, а также способностью к исчезновению.

Являясь способностью произвольно оживлять образы ранее воспринятых явлений и предметов, одни представления не обеспечивают человеку сохранение знаний. Сохранение знаний — это прежде всего функция памяти.

Представления не бывают изолированными: в процессе познавательной деятельности они группируются, ассоциируются.

50