Основы общей психопатологии. Учебное пособие

ряемость таких кратковременных, неприятных ощущений в области живота, которые ребенок не в состоянии описать, может быть первым признаком начинающейся в детском возрасте эпилепсии (М. А. Успенская).

Девочка 7 лет довольно часто, иногда по нескольку раз в день, предъявляла матери одни и те же жалобы: «Что-то у меня в животике больно давит». Тщательное соматическое обследование никакой патологии не обнаружило, а через 2 года у девочки появилась типично эпилептическая симптоматика.

Патологические ощущения в виде сенестопатии у подростков болееоформлены, напоминаютподобныерасстройстваувзрослых.

В силу яркости, образности детского восприятия, неразвитостиещевторойсигнальнойсистемыудетейиллюзиимогутбытьи в норме, когда «реальное часто переплетается с фантастическим». Детям младшего возраста свойственна склонность к фантазированию, способность одушевлять или воспринимать по-иному реальные предметы, наделять их какими-то особыми свойствами («солнышко живое, оно ходит по небу», «диван — это машина, мы на ней сейчас едем на юг» и т. д.), но в то же время не отключаться от действительности.

При патологическом фантазировании ребенок целиком отрывается от реального мира, он весь в своих болезненных фантазиях. Кроме того, у детей могут быть и собственно иллюзии как патология, возникающая либо на фоне страхов (аффектогенные иллюзии), либо при интоксикации и инфекциях, при делириозном расстройстве сознания.

Особенностью детского возраста, касающейся патологии восприятия, является частое «видение» различных героев сказок и мультфильмов. Это касается не только иллюзий, но и галлюцинаций. Дети «видят» «бабу-ягу», «злую колдунью» и т. д. Другой особенностью является преобладание зрительных обманов восприятия (даже при шизофрении, в отличие от этой болезни у взрослых, протекающей преимущественно со слуховыми галлюцинациями).

Удетейиподростковмогутбытьипсевдогаллюцинации, причем нередко в виде гипнагогических, возникающих чаще всего на фоне болезни, особенно протекающей с помрачением сознания в видеонейроида(шизофрении, инфекции, втомчислеинтракраниальные; интоксикации).

61

Псевдогаллюцинации в виде гипнагогических могут возникать у детей и подростков и без какого-либо психоза, но при наличии таких черт, как эмоциональная лабильность, впечатлительность, повышенная внушаемость.

Нарушения сенсорного синтеза в виде расстройства схемы телаиметаморфопсийбываютудетей(обычнопосле6–7 лет) при органических поражениях головного мозга различной этиологии.

ГЛАВА 3. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

Память — такой вид психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт.

Память является необходимым условием для более сложного вида психической деятельности — мышления. Различают кратковременную и длительную, механическую и смысловую (ассоциативную) память.

Память состоит из следующих основных компонентов рецепция — восприятие нового, ретенция — способность удерживать эту новую информацию, репродукция — способность воспроизводить полученную информацию.

Интеллект — относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические способности, умение адаптироваться в новой ситуации).

Нарушения памяти

Амнезии

Амнезия (от греч. а — отрицание, + mneme — память, воспоминание) — отсутствие, потеря памяти. Термин произошел от имени Мнемозины, богини памяти в греческой мифологии, матери девяти муз.

Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию, может охватывать различный отрезок времени.

Антероградная амнезия — различной продолжительности потеря памяти на события, происшедшие непосредственно после

62

окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния.

Нередко встречается и сочетание этих двух видов амнезий, в

таком случае говорят о ретроантероградной амнезии.

Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события; все, что в данный момент имело место, тут же больным забывается.

Прогрессирующая амнезия характеризуется постепенным ослаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на текущие события, на то, что было недавно, на события последних лет, в то время как далекое прошлое человек может помнить долго и довольно хорошо.

Характерная последовательность снижения памяти по принципу «обратного хода памяти» называется законом Рибо. По этому закону происходит и так называемое физиологическое старение памяти

Парамнезии

Парамнезия (от греч. para — рядом, около + mneme — память, воспоминание) — ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, но относить их к совсем иному времени — псевдореминисценции — ложные воспоминания.

Конфабуляции(отлат. confabulari — рассказывать) — другой вид парамнезии — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, когда больной сообщает о том, чего в действительности никогда не было, часто присутствует элемент фантазии.

Криптомнезия (от греч kryptos — скрытый, тайный + mneme — память, воспоминание) — такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, написал ли он стихотворение или просто запомнилкогда-топрочитанное, быллионнаконцертеизвестного музыканта или только слышал разговор об этом. Иными словами, забывается источник той или иной информации.

Очень редко встречается так называемая фотографическая память, когда человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок.

63

Близок к фотографической памяти и феномен, называемый эйдетизмом, в целом относимый не только к памяти, но и к области представлений.

Эйдетизм (от греч. eidos — образ) — явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Здесь также участвует память в ее ярком образном виде: предмет или явление после исчезновения сохраняют в сознании человека свой живой наглядный образ. Эйдетизм как нормальное явление бывает у маленькихдетейсихспособностьюкяркомуобразномувосприятию и чрезвычайно редко встречается у взрослых. Например, ребенок, посмотрев на фотографию и перевернув ее обратной стороной, может в точности описать увиденное. Очень хорошая память совершенно не обязательно свидетельствует о высоком интеллекте. У олигофренов может быть высокоразвитое механическое запоминание без всякого его осмысления.

Интеллектуальные расстройства

Расстройства интеллектуальной деятельности — изме-

нение процесса рационального познания, умозаключений, суждений, критических способностей.

Слабоумие

Различаюттакназываемуюдеменцию(отлат. de — приставка, означающая снижение, движение вниз, + mens — разум) — при-

обретенное слабоумие и олигофрению (от греч. oligos — малый + phren — ум) — врожденное слабоумие. По особенностям клинической картины различают следующие типы деменций.

Органическая деменция — слабоумие, вызванное главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга. Органическое слабоумие обычно делят на две группы: тотальное (диффузное, глобальное) и частичное.

Тотальное слабоумие характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций, слабостью суждений, отсутствием критики к своему состоянию (сенильная деменция, слабоумие при прогрессивном параличе).

Частичное (дисмнестинеское) слабоумие характеризуется выраженными нарушениями памяти. Остальные интеллектуаль-

64

ные функции страдают главным образом вторично, поскольку нарушаются «входные ворота интеллекта», как иногда называют память. Такие больные сохраняют способность к суждениям, у них наблюдается критическое отношение к своему состоянию. Им трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться довольно долго. Ввиду критического отношения к себе больные понимают свое положение, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пользуются постоянно записной книжкой, пишут заранее, что им надо сказать или сделать. Типичная картина такого частичного слабоумия может наблюдаться при церебральном атеросклерозе или сифилисе головного мозга.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие (апатическое), характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.

Эпилептическоеслабоумиевыражаетсянетольковзначительномснижениипамяти, ноивсвоеобразномизменениимышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи — значительными. Мышление становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (кон-

центрическое слабоумие).

Олигофрения — наследственное, врожденное или приобретенное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации.

65

Основные синдромы нарушений памяти и интеллекта

Синдром Корсакова — разновидность амнестического синдрома. Основой его является невозможность запоминать текущие события (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориентировки (амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дезориентировка в месте и окружающей действительности. Характерный симптом этого синдрома — парамнезии, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии.

Органический (энцефалопатический, психоорганический)

синдром состоит из триады Вальтер–Бюэля, включающей в себя:

1)эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание;

2)расстройство памяти; 3) снижение интеллекта. Больные становятся беспомощными, с трудом ориентируются, сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспособность, они легко переходят от слез

кулыбке и наоборот. Нередки варианты психопатоподобного поведения органического генеза.

Выделяют следующие варианты (стадии) психоорганического синдрома (К. Шнайдер): астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический.

Органический (психоорганический, энцефалопатический) синдром может возникать при самых различных заболеваниях: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеротического, сифилитического происхождения); при соматогениях (при заболеваниях печени, почек, легких и т. д.); при алкоголизме, наркомании, токсикомании, отравлении токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофическими процессами в головном мозге (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика и др.). Сопровождается самыми различными неврологическими расстройствами. Психоорганический синдром, как правило, необратим, хотя и может дать некоторое обратное развитие при применении соответствующей терапии, в том числе ноотропными средствами.

66

ГЛАВА 4. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Мышление — обобщенное отражение человеком предметов и явлений в их закономерных связях и отношениях. Основным элементом мышления является понятие — отражение в сознании человека наиболее общих и существенных свойств и качеств предметов и явлений в отличие от ощущений, восприятий и представлений, которые отражают либо отдельные конкретные свойства предметов и явлений (ощущения), либо эти конкретные явления и предметы в целом (восприятия), либо воспроизведение образов, воспринятых в прошлом (представления). Например, понятие«дом» отражаетобщиесвойствасамыхразличныхпостроек разной архитектуры, величины, месторасположения и т. д.

Одной из самых главных особенностей понятий является то, что они базируются и на собственном опыте человека, и включаютвсебяопытпредыдущихпоколений, закрепленныйспомощью языка, поэтому овладение языком способствует усвоению всего багажа знаний, накопленных человечеством.

Мыслительные операции включают анализ, синтез, сравнения и обобщения, абстракцию и конкретизацию с последующим переходом к образованию понятий.

Процессассоциацииможетнарушатьсясамымразличнымобразом в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и исхода.

Расстройства ассоциативного процесса

Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на быструю («пулеметную») речь, не успевают их высказывать. Внешне речь больных напоминает шизофазию (разорванную речь), но если ее записать на магнитофон, то потом можно найти в ней определенный смысл.

Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов характерна также отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут

67

же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается

в«скачке идей» (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносносменяядругдруга, переключаютсясодногопредметанадругой такбыстро, чтоужетруднобываетуловитьвнихкакой-нибудьоб- щий смысл. Может быть прерывистость ассоциаций (шперрунги; от нем. sperrung — загораживание, баррикадирование).

Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедленным течением ассоциативного процесса, заторможенностью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «ничего не приходит в голову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому ни за чем не обращаются.

Патологическая обстоятельность мышления заключается

вчрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, онизастреваютнасамыхнезначительныхдеталях, имвсе кажется важным, нужным — каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, существенного.

Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное мышление).

Персеверация мышления (от лат. perseveratio — настойчи-

вость, упорство) — патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторенииоднихитехжефразилислов. Чащевсегобольныемогут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.

Вербигерация (от лат. verbum — слово + gero — веду, совершаю) — речевая стереотипия — бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних и тех же слов, реже — фраз или их обрывков.

Паралогичное мышление — отсутствие в мышлении логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях,

68

часто совершенно нелепы: «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».

Резонерство — склонность к пустым рассуждениям, когда «оченьмногословималомыслей». Такоемышлениехарактеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, важность значительная, надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».

Разорванность мышления выражается в отсутствии связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, ее нередко называют словесным салатом.

Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мышления наиболее характерны для шизофрении.

Бессвязность мышления (инкогерентное; от лат. in — частица отрицания + coheerentia — сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью мышления, бессмысленностью, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Чудо-чудо... жили-были... ах, холодно ... день... до свидания...». Инкогеренция всегда является следствием помрачения сознания (по типу аменции), а разорванное мышление возникает на фоне ясного сознания.

Символическое мышление. Символика свойственна и нормальному мышлению тогда, когда она отражает общепринятые идеи, связана с той или иной реальностью. При патологическом символизме (чаще у больных шизофренией) эта патология мышления сугубо индивидуальна и непонятна окружающим. Символика может касаться отдельных слов, понятий, всего строя мышления в целом. Больной может воспринимать символически и речь окружающих. Больные с символическим мышлением могут придавать особый смысл самым обыденным вещам «желтый цвет обоев — значит, здесь живут ненадежные, склонные к изменам люди» и т. п.

При выраженных изменениях мышления речь больных может состоять из одних им понятных символов, в том числе и неологизмов (употребление новых, ни на что не похожих словообразований; больнойпривыраженииудовольствияговорит«блюм-блям», а при недовольстве чем-то — «пури-прури»).

69

Сверхценные идеи

Патология мышления может выражаться в таком феномене, как сверхценные — гиперквантивалентные идеи (от лат. hyper — над, сверх + quantum —сколько + valenti — сила) — мысли, возникающиевсвязисдействительнымифактамиилисобытиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой эмоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать по поводу чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, писательских, к научной деятельности, изобретательству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.

Сутяжничество (кверулянства — от лат. querulous — жалующийся) — склонность к бесконечным жалобам, рассылаемым во все инстанции, причем число этих инстанций возрастает, так как в итоге каждая инстанция, куда вначале жаловался сутяга, не признавшая его «правоты», сама становится объектом жалобы. Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей.

Бредовые идеи

Наиболее качественно выраженным расстройством мышления является бред.

Бредовые идеи (бред) — неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность, не соответствующие действительности.

От обычных человеческих заблуждений бред отличается следующим:

1)всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни;

2)человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;

3)не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны;

4)бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки.

70