Методологические основы профилактики профессиональных заболеваний. Учебное пособие

6.УСТАНОВКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

ВПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Медицинские осмотры подразделяются на предварительные (при поступле-

нии на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работаю-

щих). При предварительных медицинских осмотрах определяют профессио-

нальную пригодность трудящихся по состоянию их здоровья.

В задачи этих осмотров входят оценка состояния здоровья, выявление забо-

леваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производствен-

ных факторов, способствовать более раннему возникновению профессиональ-

ных заболеваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу, свя-

занную с воздействием указанных факторов или с риском и опасностью травма-

тизма. Кроме того, задачей предварительных медицинских осмотров декретиро-

ванных групп населения является обнаружение источников распространения инфекционных и паразитарных заболеваний.

6.1. Общая характеристика и порядок проведения медосмотров

на производстве

Основная цель периодических медицинских осмотров состоит в динамиче-

ском наблюдении за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продол-

жению работы в условиях воздействия вредных и опасных факторов производ-

ственной среды.

К основным задачам периодических медицинских осмотров относят дис-

пансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализа-

цию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов

61

и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуаль-

ных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение вопросов о про-

фессиональной пригодности и рациональном трудоустройстве больных, анализ результатов медицинских осмотров с выработкой комплекса мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике различных заболеваний работающих.

Основная задача профосмотров – выявление ранних признаков воздействия неблагоприятных факторов производственной среды в целях дальнейшего прове-

дения лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Предвари-

тельные медосмотры направлены на недопущение к работе лиц, имеющих те или иные отклонения в состоянии органов и систем, наиболее подверженных воз-

действию данного неблагоприятного фактора. Эти медосмотры осуществляют для предупреждения возможности возникновения профзаболевания и решения вопроса о рациональном трудоустройстве поступающего на производство ра-

ботника с учетом состояния его здоровья.

В результате профосмотра выдается медицинское заключение, где указан диагноз выявленной патологии, оценка профпригодности больного, необходи-

мые рекомендации по профилактике и лечению. Лиц с подозрением на профза-

болевание направляют к профпатологу территориального центра профпатологии,

который имеет право на первичную постановку профессионального диагноза.

Заключение о связи заболевания с профессией или отсутствие таковой имеет право выдавать только профпатологическая комиссия регионального центра профпатологии, подчиняющаяся Федеральному центру профпатологии при НИИ медицины труда РАМН, который является конечной инстанцией в решении кон-

фликтных ситуаций на территории России по проблемам профпатологии.

Основными задачами территориального центра профпатологии являются:

создание банка данных о профзаболеваемости, оказание квалифицированной помощи профбольным, связь заболевания с профессией, разработка и осуществ-

ление мер профилактики для выявления ранних признаков воздействия профвредностей, диспансерное наблюдение за профбольными, их лечение и реа-

билитация, рассмотрение сложных экспертных и конфликтных случаев, направ-

62

ление на медицинскую санитарную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности, разработка совместно с центром государственного санитарного эпидемиологического надзора предложений по улучшению условий труда, предупреждению профзаболеваний.

Основными инструктивно-методическими документами по профпатологии являются приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 302н и 176.

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (с изменениями и дополнениями от 15 мая 2013 г., 5 декабря 2014 г., 6 февраля 2018 г.) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [32] является основным документом, определяющим работу по проведению профосмотров в зависимости от воздействия конкретного вредного и опасного производственного фактора с указанием сроков проведения (регулярности) медосмотров, состава бригады врачей и объема обследования в зависимости от возможного поражения органов и систем, противопоказаний к допуску на работу с данным конкретным веществом. Приложение № 3 к этому приказу содержит положение о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медосмотрах работников, приложение № 4 – перечень общих медицинских противопоказаний к допуску к работе с вредными и опасными веществами, производственными факторами.

Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний» [19] содержит список профессиональных заболеваний, в соответствии с которым заболевания могут быть признаны профессиональными при наличии контакта с указанным в каждом кон-

63

кретном случае вредным производственным фактором. Здесь же дан примерный перечень работ, производств, где возможен контакт с данным фактором.

Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентируется приказа-

ми и инструкциями Министерства здравоохранения РФ. При проведении перио-

дического медицинского осмотра представители центра государственного сани-

тарного эпидемиологического надзора определяют контингент рабочих по не-

благоприятным производственным факторам, профессиональным группам, ука-

зывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные иссле-

дования и периодичность обследования работающих. Заключение центра госу-

дарственного санитарного эпидемиологического надзора (совместно с админи-

страцией и профсоюзной организацией) основывается на данных количествен-

ной и качественной характеристики вредных факторов предприятия.

Медицинский осмотр проводит терапевт при условии наличия у него сер-

тификата об усовершенствовании по профессиональным болезням. Соответ-

ствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов,

участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, и кроме того, они должны иметь сертификат специалиста по своему профилю.

6.2. Особенности обследования и документация для установки

профессионального характера заболевания

Расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников и других лиц обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполне-

нии ими трудовых обязанностей или производственной деятельности по зада-

нию работодателя.

Для установления диагноза профессионального заболевания надо провести тщательный анализ анамнеза, клинических и лабораторно-диагностических по-

казателей. Большое значение при этом имеет трудовой (профессиональный)

анамнез для установления связи заболевания с выполняемой работой, поскольку

64

в клинической картине не всегда наблюдаются различия между профессиональ-

ными и непрофессиональными заболеваниями.

Большое внимание при распознавании заболевания уделяется критериям этиологической диагностики профессиональных болезней (установление связи заболевания с профессией). При специфических профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибрационной болезни соответствуют нозологии и со-

держат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксикация свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобожда-

ет от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиоло-

гического диагноза.

В профпатологии установление этиологического диагноза обязательно. Для убедительного обоснования диагноза необходимо детальное описание условий работы, составленное врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-

производственной характеристике – дают оценку всех факторов производствен-

ной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и ради-

ации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплиту-

да вибрации, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основа-

нии анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени ве-

роятности развития в описанных условиях профпатологии.

Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат доку-

ментально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки). Для диагностики многих профессиональных болезней необходимо знание некоторых признаков, играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при инток-

сикациях сероуглеродом или этилированным бензином), или объективными: «свинцовая» кайма на деснах, снижение вибрационной чувствительности, выяв-

ление металлов в биоматериале).

Для большинства профзаболеваний характерно усиление их выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состоя-

65

ния – при его прекращении. Это наиболее ярко проявляется при аллергических заболеваниях. Некоторые виды пыли и токсичных веществ вследствие матери-

альной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при которых клинические и морфологические их проявления могут развиваться и даже про-

грессировать после ухода с предприятия опасного производства (силикоз, ин-

токсикации свинцом, марганцем и т. д.).

Дополнительную информацию для диагностики получают при сопоставле-

нии данных амбулаторной карты, медицинской документации предварительных и периодических медицинских осмотров работника. Это позволяет оценить со-

стояние здоровья рабочего в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков. Полезными могут оказаться сведения о повышенной частоте данного заболевания или подобных ему в той же профес-

сиональной группе, в том же цехе, на том же участке.

В трудовом анамнезе отражают следующие данные: профессия, подробная характеристика условий труда, связанных с воздействием конкретных неблаго-

приятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты;

длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды.

Установление профессионального генеза заболевания должно соответство-

вать юридическим требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утверждаются приказом министра здравоохранения и перио-

дически пересматриваются. Диагноз острого профзаболевания (интоксикации)

может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения после обязательной консультации со специалистом по профпатологии и врачом по гигиене труда соответствующей СЭС. При заболеваниях инфекционной этио-

логии связь заболевания с профессиональной деятельностью больного устанав-

ливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного за-

болевания в очаге инфекции. Впервые поставить диагноз хронического профес-

сионального заболевания имеют право только специалисты – врачи-

профпатологи, работающие в таких специализированных профпатологических

66

лечебно-профилактических учреждениях: центры профпатологии, профпатоло-

гические клиники, научно-исследовательские институты, кафедры профессио-

нальных заболеваний медицинских академий, институтов усовершенствования врачей и т. д.

6.3. Порядок расследования обстоятельств и причин возникновения

профзаболевания

При получении «Извещения об установлении заключительного диагноза…»

работодатель обязан издать приказ о создании комиссии по расследованию каж-

дого случая острого или хронического заболевания (отравления): в случае груп-

пового с числом пострадавших два и более человек или острого профессиональ-

ного заболевания со смертельным исходом, заболевания особо опасными ин-

фекциями при подозрении на профессиональный характер – незамедлительно;

в случае предварительного диагноза острого профессионального заболевания – в те-

чение 24 часов; в случае хронического профессионального заболевания – в тече-

ние 10 суток.

Работодатель также обязан обеспечить условия работы комиссии: представ-

лять все необходимые документы и материалы, в том числе архивные, характе-

ризующие условия труда на рабочем месте; проводить по требованию членов комиссии за счёт собственных средств необходимые экспертизы,

лабораторно-инструментальные и другие гигиенические исследования; после за-

вершения расследования в месячный срок издавать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний [7, 33].

В состав комиссии по расследованию случая профессионального заболева-

ния входят: главный врач Центра Госсанэпиднадзора (председатель комиссии),

представитель работодателя, специалист по охране труда, представитель учре-

ждения здравоохранения, представитель профсоюза. Работник, у которого воз-

никло профессиональное заболевание, или его представитель также имеет право принимать участие в расследовании.

67

Расследование обстоятельств и причин возникновения хронического про-

фессионального заболевания у лиц, не имеющих на момент расследования кон-

такта с вредным производственным фактором, вызвавшим это профессиональ-

ное заболевание (в том числе у неработающих), проводится по месту прежней работы с вредным производственным фактором. Документы, необходимые для принятия решения по результатам расследования: приказ о создании комиссии;

санитарно-гигиеническая характеристика условий труда; сведения о проведён-

ных медицинских осмотрах; выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда; протоколы объяснений работника, опросы лиц, работавших с ним, и других лиц; экспертные заключе-

ния специалистов, результаты исследований и экспериментов; медицинская до-

кументация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоро-

вью работников; копии документов, подтверждающих выдачу работнику СИЗ;

выписки из ранее выданных по данному производству предписаний Центра Гос-

санэпиднадзора; другие материалы по усмотрению комиссии, подтверждающие состояние условий труда на данном участке (производстве).

В задачи комиссии по расследованию профессионального заболевания вхо-

дит: установить обстоятельства и причины возникновения профессионального заболевания работника; определить лиц, допустивших нарушение государствен-

ных санитарно-эпидемиологических правил и других нормативных актов; опре-

делить меры по устранению причин возникновения и предупреждению профза-

болеваний; установить, содействовала ли грубая неосторожность застрахованно-

го лица возникновению или увеличению вреда, причинённого его здоровью,

степень вины застрахованного (в процентах).

По результатам расследования комиссия составляет Акт о случае професси-

онального заболевания в 5 экземплярах (работнику, работодателю, в Территори-

альный отдел Роспотребнадзора, Центр профпатологии и ФСС).

68

6.4. Виды утраты трудоспособности и мероприятия по реабилитации

при профзаболеваниях

Трудоспособность при профзаболеваниях может быть утрачена частично или полностью. Различают следующие виды утраты трудоспособности: времен-

ную, длительную и постоянную.

Временная утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профзаболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз, т. е. закачиваются пол-

ным выздоровлением или значительным восстановлением нарушенных функций организма в относительно короткие сроки. При этом, в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности функциональных расстройств, временная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.

Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных острых интоксикациях или вследствие обострения хронического профзаболевания.

Частичная временная утрата трудоспособности при профзаболеваниях наступает в тех случаях, когда больные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах. Например, при вибрационной болезни они могут быть временно трудо-

устроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажно-

сти, охлаждения.

Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-

профилактических учреждениях – поликлиниках, стационарах, медсанчасти ле-

чащими врачами и врачебными комиссиями, назначаемыми руководителями этих учреждений. При необходимости эти комиссии могут привлекать для кон-

сультаций различных специалистов. Вопросами постоянной или длительной по-

тери трудоспособности занимается медико-санитарная экспертиза, которая от-

носится к органам социальной защиты.

69

Инвалидность – длительная или постоянная потеря трудоспособности, воз-

никшая вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значи-

тельному нарушению функций организма. Инвалидность I группы устанавлива-

ют больным, которые вследствие резко выраженных функциональных рас-

стройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре (полная нетрудоспособность).

К инвалидам I группы могут быть отнесены больные бронхиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с вы-

раженной интоксикацией марганцем.

Инвалидность II группы устанавливают больным со значительно выражен-

ными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического про-

цесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспо-

собности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи,

а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально облегченных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, до-

полнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи). Например, инвалидность

II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхатель-

ной недостаточностью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических интоксикаций, при тяжелых осложнениях после острых интоксикаций.

Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроническими заболева-

ниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспо-

собность в связи с нарушениями функций организма. Основания для определе-

ния инвалидности III группы: необходимость в переводе больного на другую ра-

боту более низкой квалификации вследствие имеющегося у него заболевания;

70