Менеджмент и маркетинг в здравоохранении. Психология управления. Часть 2. Учебное пособие

зой, либо после нее. Нельзя разрывать текст, относящийся к одному вопросу. Все вопросы нумеруются по порядку, а варианты ответов обозначают буквами или цифрами в скобках. Желательно применять разнообразные шрифты и непременно разнообразную верстку вопросов и вариантов ответов. Разными шрифтами набирают вводные замечания к серии вопросов, сами вопросы, инструкцию как отвечать, варианты ответов. Не следует злоупотреблять матричными вопросами. Матричная форма удобна и экономична при верстке и обработке анкеты. Но именно здесь эффект эха наиболее опасен. Поэтому при массовых опросах лучше избегать таких конструкций, допустимых при опросе экспертов. Для оживления текста используют рисунки, стрелы, указывающие на возможные варианты ответов, (просят зачеркнуть путь, по которому нежелательно идти), часовой циферблат (если надо указать объем времени, затрачиваемого на что-то), сигнал «Стоп!» перед новой серией вопросов, относящихся к другой категории опрашиваемых («Стоп! Сейчас мы обращаемся только к семейным, имеющим детей...»).

В обычном пилотаже сначала тщательно анализируют сконструированный опросный лист по всем критериям, затем размножают его в 30— 50 экземплярах, которые и испытываются на опытной группе респондентов. Эта группа представляет собой микромодель планируемой выборки с выделением крайних значений ее параметров: полярных уровней образования, мужчин и женщин, других особенностей, существенных для представительности выборки.

Ниже перечислены типичные недостатки анкет, обнаруживаемые путем пилотажного исследования, и их внешние признаки:

•нелогичность и пропуски в ответах, отсутствие порядка в комментариях на открытые вопросы (не были учтены различия в уровне культуры, компетентности и образования опрашиваемых);

•ответы типа "все или ничего", т. е. при многочисленных вариантах ответы группируются только в одном месте (результат стереотипных формулировок или неравного членения содержания ответов на предложенный вопрос; один вариант включает в себя остальные. Следует переформулировать и вопросы, и варианты ответов);

•большой процент отвечающих "не знаю", "не могу сказать", "не понял" (превышает 5—7 % численности опрошенных) говорит о том, что: а) вопрос или варианты ответов для него туманны, непонятны; б) слишком сложны для аудитории, не отвечают ее опыту и знаниям; в) суждения не расчленены на более простые составляющие; г) единицы счета непонятны или необычны;

•множество дополнительных комментариев и замечаний к вопросам, где они не предусмотрены (в закрытых вопросах не полностью развернуто содержание возможных ответов, дополнительные замечания опрошен-

49

ных в пробе надо использовать для того, чтобы при массовом опросе более полно раскрыть содержание темы);

•существенные изменения в содержании ответов, если порядок вопросов и вариантов ответов на них изменяется (следует в массовом опросе применять технику блокирования и перестановки блоков для разных подвыборок опрашиваемых);

•чрезмерная численность уклоняющихся от участия в опросе (больше 5 %) свидетельствует о нетактичности, необщительности интервьюера, неудачности общего плана опроса (трудные вопросы расположены близко к началу) или о том, что неблагоприятна сама ситуация опроса: респондента вынуждают прервать занятия своими делами, он торопится или возбужден предшествующими событиями, в помещении шумно либо присутствуют посторонние и т. д.

Каждый вариант опроса представляет собой одну из наиболее сложных разновидностей социально-психологического общения, обусловленного рядом обстоятельств: содержанием анкеты или интервью, т. е. перечнем вопросов, в которых реализован предмет исследования; качеством работы анкетера или интервьюера; сосредоточенной работы респондента над предложенными вопросами; психологическим состоянием респондента в момент проведения опроса. Метод опроса, опирающийся на достаточное число обученных анкетеров или интервьюеров, позволяет в максимально короткие сроки опрашивать довольно большое количество респондентов и получать различную по своей природе информацию. Однако всегда следует учитывать возможное искажение информации, полученной методом опроса, связанное с особенностями процесса отражения в сознании людей.

Методика проведения экспертных опросов. Опрос специалистов —

особая разновидность метода, где многие требования, применимые в массовых опросах, неприемлемы. Эти вопросы не анонимны, исключают ловушки, так как предполагают активное сотрудничество опрашиваемого в выяснении поставленных проблем.

Как правило, экспертный опрос нацелен на уточнение гипотез, разработку прогноза и пополнение интерпретации определенных социальных явлений и процессов. В таких опросах доминируют открытые формулировки, а закрытые вопросы предназначены лишь для оценки уровня уверенности, меры согласия или несогласия с уже высказанными позициями других специалистов.

Важный момент: отбор экспертов прежде всего по уровню их компетентности (численность и представительность группы экспертов здесь оцениваются не столько статистическими, сколько качественными показателями) и далее — предоставление возможности эксперту достаточно свободно высказать свои мнения и аргументы в их пользу.

50

Тема опроса четко обозначается в строгих формулировках, задачи исследования также должны быть ясно сформулированы, подчеркивается важность именно персонального мнения специалистов (в массовых опросах, напротив, подчеркивают, что мнение опрашиваемого учитывается в рамках общей статистики). Для ответа на каждый вопрос оставляется достаточно пространное поле, анализ данных скорее качественных, чем количественных.

Один из вариантов техники экспертного опроса (метод Дельфи) — неоднократное обращение к экспертам, вначале для выявления существа позиций, а затем для оценки уровня согласованности мнений по наиболее важным пунктам. После первой экспертизы высказанные оценки предлагаются для упорядочения по уровню правдоподобности, вероятности, достоверности, приоритетности.

Типичная логика развертывания экспертного опроса такова:

•указание существа изучаемой проблемы и мотивов обращения к данному лицу в качестве специалиста;

•сведения, подтверждающие компетентность эксперта — область знаний, стаж в этой области, квалификация;

•информация о порядке (содержании) предлагаемых вопросов в полном их объеме;

•формулировка каждого проблемного вопроса, предлагающая либо свободные высказывания и комментарии с просьбой указать упущения, слабые места, сомнительные пункты и аргументации, либо обоснование постановки иной проблемы;

•оценка уверенности в заключении (мнении) эксперта;

•дополнительные замечание, комментарии, предложения.

Идеальное интервью напоминает оживленную и непринужденную беседу двух равно заинтересованных в ней людей. Однако один из участников (интервьюер) помнит, что в данной ситуации он выступает как профессиональный исследователь, имитирующий роль равноправного собеседника.

Формализованное интервью практически ничем не отличается от опроса по анкете, за исключением того, что ответы записываются не самим респондентом, а интервьюером. К подобному способу прибегают для того, чтобы:

•убедиться в доброкачественности заполнения вопросника;

•получить непосредственное впечатление от живой реакции опрашиваемых по предмету исследования;

•в случае, когда письменный опрос оказывается невозможным или затруднительным вследствие разнородности аудитории, необходимо

51

выяснить многие вопросы с учетом различий в культуре и образовании респондентов.

В таких интервью предусмотрен лишь список основных вопросов, частично их порядок, а получаемая информация служит для формулировки гипотез, выявления социальных проблем, подлежащих в дальнейшем более систематическому анализу.

Пространные интервью дают более глубокую и развернутую панораму субъективного мира опрашиваемых, анкетные опросы — массовую представительную картину. Целесообразно комбинировать анкетный опрос (в том числе почтовый) и интервью в одном исследовании. Для интервью отбирают 5—6 % из тех, кто подвергается анкетному опросу. Выборочное интервьюирование опрошенных по анкете дает возможность проверить обоснованность и надежность анкетных сведений и углубить интерпретацию данных в целом.

Методика проведения фокус-группы. Специфические характери-

стики медицинских услуг, особенности поведения больного человека требуют использования разных методов социологических исследований, позволяющих получить максимально объективную и полную информацию. Одним из таких методов является метод фокус-группы.

Метод фокус-группы, или фокусированного глубинного группового интервью, был впервые предложен американскими социологами Р. Мертоном и Р. Кендаллом в 1944 г. Он относится к качественным методам сбора социологической информации и направлен на самооценку мотивов поведения людей при покупке товара или услуги. Метод фокус-группы с достаточной степенью достоверности можно использовать при получении информации об уровне и состоянии определенных видов медико-санитарной помощи населению, для оптимизации деятельности медучреждения.

Фокус-группа — малая группа людей, работой которой руководит инструктор с целью получения информации, необходимой для проводимого исследования. Деятельность такой группы носит нерегулярный характер

идолжна располагать к открытому обсуждению дискуссионных проблем. Эта дискуссия фокусируется на вопросах, изучение которых при помощи традиционных методов социологического и маркетингового исследований затруднено.

Число участников фокус-группы может колебаться от 5 до 15 человек. Группой, состоящей из 7 человек, легко управлять в процессе обсуждения проблемы, дискуссии между участниками поддаются контролю, данные можно расшифровать, мнения участников остаются объективными

ине подвергаются влиянию. Малая численность группы позволяет провести более глубокое интервью и тем самым повысить обоснованность полученных результатов.

52

При подборе участников фокус-группы учитывается наличие опыта в предметной области. Как правило, в фокус-группу включают лиц разных профессий и неодинакового социального статуса, с разным уровнем доходов и возрастным диапазоном. Хотя может использоваться и случайная выборка из списка респондентов.

Для ведения фокус-группы подбирается команда руководителя (ведущий) фокус-группы, один-два эксперта (по направлениям), технических ассистентов, на которых возлагается контроль за видеосъемкой и звукозаписью. Для каждой фокус-группы составляют свой сценарий, который основывается на обсуждении той или иной проблемы или их совокупности. Интервью-обсуждение нацелено на получение фактологической, критериальной, оценочной информации о проблеме. Перечень обсуждаемых проблем затрагивает следующие аспекты:

•уровень медицинской активности и поведенческие установки пациентов;

•критерии оценки медицинской услуги и поведения пациента;

•учет факторов при выборе различных форм и видов медицинской услуги;

•ожидания пациентов при получении различных видов медицинских услуг;

•мнение об альтернативных формах предоставления медицинских услуг.

Существует определенная методика подбора вопросов, в частности, хорошо зарекомендовали себя следующие типы вопросов:

•вводные — участники рассказывают о тех фактах из жизни, которые имеют непосредственное отношение к теме;

•основные, которые касаются поведения и являются предметом анализа;

•направляющие, учитывающие ранее высказанные мнения респондентов и сопровождающиеся дополнительным вопросом «поче-

му?»;

•переходные — позволяют участникам увидеть обсуждаемую тему в более широком свете, узнать об отношении других к данной теме;

•проверочные, или уточняющие, возвращающие фокус-группу к обсуждаемой теме;

•фактологические, позволяющие уточнить факты и детали;

•вопросы-воспоминания — помогают вернуть респондента к определенным событиям, пережитому опыту.

Вопросы, предлагаемые участникам интервью, должны быть сфор-

мулированы таким образом, чтобы вызывать интерес и стимулировать же-

53

лание высказаться. В любых вопросах при проведении исследования методом фокус-группы не должно быть вариантов ответов.

В результате проведения исследования методом фокус-группы формируется полный отчет, который содержит подробное описание всех высказанных идей, отношение опрошенных к изучаемому предмету, а также выработанные специалистами рекомендации. Особенно эффективен данный метод при изучении отношения потребителей к рынку платных и бесплатных медицинских услуг и мотивации при выборе врача, медицинского учреждения.

При изучении проблем оказания медицинской помощи с помощью метода фокус-группы можно получить ответы на следующие вопросы.

1.Каковы основные модели поведения реальных и потенциальных потребителей бесплатных и платных медицинских услуг?

2.Как и по каким параметрам потребитель воспринимает и оценивает бесплатную и платную медицинские услуги?

3.Насколько значим фактор врача, цены, медицинского учреждения при выборе различных форм и видов медицинских услуг?

4.Каково мнение пациентов о состоянии медицинского обслуживания в целом?

5.Насколько высок уровень медицинской активности пациентов и какие факторы влияют на него?

6.Каковы представления пациентов об идеальной медицинской услуге ?

Методика проведения медико-социологических опросов. Наиболее целесообразно проводить социологический опрос населения в амбулатор- но-поликлинических учреждениях, стационарах больниц и других учреждениях здравоохранения. Это связано не только с удобством проведения социологического исследования, но и возможностью получения более достоверной информации на месте оказания медицинской помощи. Содержание и техника социологического опроса зависят от состава респондентов и места его проведения. Анкетирование осуществляется в группах численностью не более 15—20 человек. Опрашиваемые не должны мешать друг другу при заполнении анкет, переговариваться и консультироваться между собой по ответам на вопросы. Нужно заранее подготовить карандаши для респондентов.

В стационарах социологическое исследование можно проводить непосредственно в палатах, в свободное от диагностических исследований и лечебных процедур время. Перед раздачей анкет респондентов необходимо информировать о целях и важности проводимого опроса, порядке заполнения анкет, обратив внимание на анонимность ответов. Важно показать уважение к мнению каждого респондента, ответить на возможные встречные вопросы. Практика показывает, что в таких случаях опрашиваемые,

54

как правило, не испытывают трудностей в ответах на вопросы анкеты. Собирая у респондентов анкеты, необходимо сразу же проконтролировать качество их заполнения и внести необходимые поправки. Аналогично можно проводить анкетирование среди посетителей поликлиник. Как правило, это пациенты, ожидающие приема врача или проведения лечебнодиагностических исследований и процедур. В стационаре многие опрашиваемые уже знают друг друга, а в роли анкетера выступают знакомые им медицинские работники, создавая тем самым более непринужденную обстановку. В поликлиниках относятся к социологическому опросу более настороженно, что представляет собой естественную реакцию на незнакомую ситуацию и создает определенные трудности в проведении социологического исследования. Здесь возможен особый подход к общению с опрашиваемыми лицами. Выбирается один из группы посетителей поликлиники, которому представляется анкетер. Он знакомит будущего респондента с целями исследования, отмечая его общественную полезность. Важно для этого выбрать респондента, доброжелательно относящегося к опросу. Выбор зависит от конкретной ситуации: пола, возраста, внешнего вида пациента и его настроения. Важно персональное, уважительное обращение к будущему респонденту, что оказывает, как правило, положительное эмоциональное воздействие и сводит до минимума отказы в заполнении анкеты. Разговор непроизвольно привлекает внимание других пациентов, которые иногда сами проявляют желание участвовать в опросе. Один только вид человека, заполняющего анкету на глазах у всех пациентов, служит эффективным психологическим стимулом участия присутствующих в анкетировании и способствует установлению лучшего контакта исследователя с респондентами. После повторного инструктажа уже для всех присутствующих выданные анкеты заполняются, как правило, почти всеми опрашиваемыми.

Социологический опрос может проводиться непосредственно на предприятиях или в учреждениях, где имеются медицинские пункты. В этом случае респонденты знают своих медицинских работников и редко отказывают в заполнении анкет. Указанные способы сбора материала для социологических исследований позволяют собирать необходимую информацию при минимальных затратах времени и средств.

Часто в медико-социологическом исследовании поднимается вопрос о самооценке населением состояния здоровья. При этом необходимо учитывать, что эта самооценка носит, безусловно, субъективный характер и зависит от следующих факторов:

•психологических особенностей индивида;

•его самочувствия в момент опроса;

•состояния здоровья окружающих;

55

•частоты и тяжести заболеваний, перенесенных респондентом в последние годы;

•информированности о результатах медицинского обследования;

•состояния окружающей среды;

•степени удовлетворенности уровнем медицинского обслуживания. Опрос медицинских работников проводится методом анкетирования.

Анкеты раздают руководителям подразделений учреждений здравоохранения с объяснением цели и порядка социологического исследования,

Кодирование анкет и обработка социологической информации могут проводиться ручным или машинным способом в зависимости от объема собранного материала. После социологического опроса составляется отчет, представляющий собой письменный документ, в котором излагаются результаты исследования, выводы и предложения. Для удобства использования целесообразна стандартизация описания результатов социологического исследования.

Эффективность социологических опросов может повышаться за счет создания постоянной системы сбора социологической информации и образования банка данных по отдельным лечебно-профилактическим учреждениям, районам, городам и регионам. Банк социологической информации служит для сохранения и накопления информации и позволяет проводить анализ итогов социологических опросов в динамике.

Методы анализа медико-социологической информации. Анализ собранной информации — самый важный этап исследования. Проверяется, насколько верны были исходные предположения, получаемые ответы на заданные вопросы и выявляются новые проблемы.

Первая стадия анализа — описание всей совокупности данных в их простейшей форме. Предварительно осуществляется общий контроль качества полученной информации: выявляются ошибки и пропуски, допущенные при сборе данных и при вводе их в компьютер для обработки, бракуются какие-то единицы выборочной совокупности, не отвечающие модели выборки (коррекции выборки), отсеиваются некомпетентные респонденты (данные изымаются полностью или частично).

Далее следует собственно описание: используется аппарат дескриптивной статистики для упорядочения всех данных по отдельным признакам (переменным). Изучаются простые распределения, выявляются аномалии и скошенности, рассчитываются показатели средней тенденции, вариации распределений.

Все это необходимо для решения двух задач:

• общей оценки выборочной совокупности и частных подвыборок (половозрастных, социально-профессиональных и др.) с тем, чтобы понять, каким образом особенности выборок скажутся на интерпретации того или иного частного вывода и обобщающих заключений;

56

• для того, чтобы в последующих операциях с данными не утратить представления о составляющих более сложных зависимостей и комбинаций, которыми впоследствии будут оперировать,

Вторая стадия анализа — уплотнение исходной информации, т. е. укрупнение шкал, формирование агрегированных признаков-индексов, выявление типических групп, жестких подвыборок общего массива и т. д.

Формирование сводных признаков освобождает от необходимости утомительно интерпретировать малосущественные частности, повышает уровень обобщений, ведет к более емким теоретическим умозаключениям. Если задача состоит в обнаружении социальной закономерности при повторном сравнительном исследовании, то важно обобщить информацию по более емким структурам, например по всем факторам условий и всем составляющим содержания труда. На данной стадии будет использоваться факторный анализ, типологизация данных.

Третья стадия анализа – это углубление интерпретации и переход к объяснению фактов путем выявления возможных прямых и косвенных влияний на агрегированные свойства, социальные типы, устойчивые образования. Главная опасность на этой стадии – подмена косвенных, опосредованных связей прямыми.

Четвертая стадия анализа - попытка прогноза развития изучаемого процесса, используются модели экпериментирования, регрессионные и др.

Группировка и эмпирическая типология данных медико-

социологического мониторинга. Группировка и классификация – это процедуры упорядочения данных. Простая группировка – это упорядочение данных по одному признаку. Например, в зависимости от гипотез можно сформировать выборочную совокупность по возрасту, полу, роду занятий, образованию, высказанным суждениям и т.д. Количественные показатели группируются в ранжированные ряды по возрастанию (убыванию) признака, качественные или атрибутивные признаки группируются по принципу построения неупорядоченных шкал. Подсчет дисперсии отклонения позволяют оценить сгруппированный ряд в и отобразить результаты графически. Простейший анализ группировки — исчисление частот по процентам. Перекрестная группировка (или перекрестная классификация)

— это связывание данных, предварительно упорядоченных по двум признакам (свойствам, показателям), с целью:

•обнаружить какие-то взаимозависимости;

•осуществить взаимоконтроль показателей;

•сформировать новый составной показатель (индекс) на основе совмещения двух свойств или состояний объекта;

•определить направление связей влияния одного явления (характеристики, свойства) на другое.

57

Перекрестная классификация (группировка) производится в таблицах, где указывается наименование таблицы и общая численность включенных в группировку объектов. Одна из задач перекрестной классификации — поиск устойчивых связей, выявляющих структурные свойства изучаемого явления, а также для поиска тенденции, динамики процесса.

Эмпирическая типологизация — это поиск устойчивых сочетаний свойств социальных объектов (или явлений), рассматриваемых в соответствии с описательными гипотезами в нескольких измерениях одновременно. Нетрудно вообразить свойства социальной группы в трехмерном физическом пространстве, т. е. в декартовой системе координат. В этом трехмерном пространстве следует определить, какова же упорядоченность свойств. Можно ли, допустим, сказать, что слабому выражению свойства А преимущественно соответствует слабое выражение свойства В и сильное выражение свойства С или все три переменные ведут себя хаотически в отношении друг друга? Более сложная задача — проанализировать степень скопления или рассеяния признаков (свойств) в многомерном пространстве. Такое пространство нельзя наглядно представить в трехмерной системе координат, его можно описать в математических символах. Задачи многомерной эмпирической типологизации свойств решают с помощью математических процедур распознавания образов — таксономии и кластерного анализа, причем в этом случае исходные данные могут быть представлены в упорядоченных (также метрических) или в неупорядоченных шкалах.

Для обнаружения возможных взаимосвязей между переменными составляется таблица определенным образом: например, подсчитывают пропорции частот одного признака в зависимости от частот другого. При изложении результатов социологических обследований разумнее использовать процентные отношения группировок.

Правила процентирования. Основной вопрос: принимать ли за 100 % данные по строке или по столбцу? Это зависит от двух обстоятельств: от характера выборки обследованных и от логики анализа. Выборка может быть либо репрезентативной (выборочная совокупность есть микромодель генеральной совокупности), либо нерепрезентативной. Возможна двоякая логика анализа от причин к следствию или от следствия к причинам, что определяется гипотезой и содержанием данных. В репрезентативных выборках возможно процентирование по диагонали таблицы. Если выборка нерепрезентативна, процентирование можно вести только в рамках каждой подвыборки раздельно. Обычно такие подвыборки образуют по признакам, являющимися возможными причинами искомых связей: половозрастные, имущественные, этнической принадлежности, шкалы по уровню образования, другим объективным характеристикам социального статуса, места проживания и т. д. Здесь несоответствие долей выборок реальному распределению определенных групп в генеральной совокупности не исказит вы-

58