Медицинское обслуживание школьников. Методические рекомендации

Заключение ____________________________________________________________

Методика тестовых исследований, проводимых на доврачебном этапе средним медицинским работником

Тестовая карта для выявления нарушений осанки

Тест на выявление плоскостопия

Плоскостопие – одна из наиболее часто встречаемых патологий у детей школьного возраста. Плоскостопие представляет собой деформацию свода стопы (ее уплощение). При не резко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие 1 степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яралянца с соавторами.

Плантограф представляет собой деревянную рамку высотой 2 см и

39

размером 40х40 см, на которую натянуто полотно (или мешковина), а поверх его полиэтиленовая пленка. Полотно с помощью ватного тампона смачивают чернилами для авторучки или штемпельной краской, разведенной водой 1:1. На пол, под окрашенную сторону плантографа, кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп – плантограмму.

Оценка плантограммы: заключение о состоянии свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца.

Нормальная стопа характеризуется умеренной высотой подошвенного свода, опорная поверхность занимает менее 1/3 подошвенной поверхности, контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, проведенные из середины пятки.

При определении уплощенности стопы следует различать три степе-

ни:

1 степень – небольшое уплощение стопы

2 степень – умеренное плоскостопие

3 степень – выраженное плоскостопие При уплощении стопы - первая линия внутри отпечатка, при плоской

стопе – обе линии расположены внутри контура отпечатка.

При увеличении высоты свода стопы (экскавация) также различают три степени:

1 степень – опорная поверхность занимает менее 1/3

2 степень – более увеличенная высота свода стопы

3 степень – очень высокий свод стопы Дети с уплощенной, плоской стопой и выраженной экскавацией

должны быть направлены на консультацию к ортопеду. Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра школы. Плантограммы хранятся в «Медицинской карте ребенка» (ф. №026/у) или «Истории развития ребенка» (ф. №112/у).

Исследование остроты зрения

Для исследования остроты зрения у школьников используются таблицы Сивцева-Головина. Таблицы помещают в аппарат Рота – специальный ящик с зеркальными стенками и осветителем. Таблицу следует поместить на такую высоту, чтобы нижний край знаков был на уровне глаз ребенка. Ребенок сидит на стуле на расстоянии 5 метров от таблицы. Вначале определяется острота зрения при обоих открытых глазах, затем каждого глаза в отдельности. При исследовании надо показывать картинки (буквы)

40

вразбивку, начиная с 10 строчки таблицы (острота зрения = 1,0). Если ребенок не видит или допускает ошибки в чтении букв 9-10 строк, то его надо направить к офтальмологу. Исследование выполняется медицинской сестрой.

Тест Малиновского для выявления предмиопии (для учащихся 1 классов)

После определения остроты зрения к глазу ребенка 6-8 лет с нормальной остротой зрения подносится линза +1Д (для этих целей удобно использовать очки в детской оправе с линзами +1Д, Дрр=56-58 мм) и вновь определяется острота зрения (обычным способом).

Оценка результатов: ребенок читает правильно через линзу каждым глазом буквы 9-10 строк – тест Малиновского отрицательный – нормальная возрастная рефракция; ребенок, глядя через линзу, не может прочитать правильно буквы 9-10 строк – тест Малиновского положительный – усиление возрастной рефракции (предмиопическое состояние). Школьники, имеющие положительный тест, направляются к офтальмологу для дополнительного обследования и периодического контроля («группа риска» по миопии). Тестирование проводится медицинской сестрой школы.

Исследование остроты слуха шепотной речью

У детей чаще всего выявляются нарушение слуха, связанные с заболеванием среднего уха. Это рубцовые изменения (следствия перенесенных ранее острых воспалений среднего уха) и хронические процессы в среднем ухе (гнойные и негнойные). Иногда снижению слуха способствует образование серных пробок в слуховых проходах. Снижение слуха встречается при аденоидных вегетациях, хроническом аденоидите. Нарушения слуха могут быть связаны с поражением внутреннего уха (кохлеарные невриты), развивающиеся после перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, свинка, корь).

Медсестра располагается на расстоянии 6 метров от ребенка и шепотом произносит слова, содержащие звуки низкой и высокой частоты. Необходимо произносить слова с одинаковой интенсивностью. Сначала определяется острота слуха одного уха, затем второго. При проведении исследования в помещении должна быть полная тишина.

Оценка результатов: если ребенок правильно повторяет слова, произнесенные шепотом на расстоянии 6 метров, то острота слуха нормальная; если он различает слова с меньшего расстояния – острота слуха снижена, и ребенок должен быть направлен на консультацию отоларингологу. Исследование проводит медсестра образовательного учреждения.

41

Примерная таблица для определения остроты слуха

Исследование слуха шепотной речью выявляет тугоухость, которая разделяется на 3 степени: 1 степень (небольшая) – восприятие шепотной речи от 1 до 5 м; 2 (средняя степень тугоухости) - восприятие шепотной речи до 1 м; при 3 степени – высокой тугоухости – шепотная речь не воспринимается.

Лабораторные скрининг – тесты для выявления протеинурии и глюкозурии

Для выявления патологии со стороны почек и сахарного диабета при массовых медицинских осмотрах в условиях образовательного учреждения предлагаются следующие тесты:

Тесты для выявления белка в моче Проба с сульфасалициловой кислотой

К 2мл свежей мочи добавляют 4 капли 20% раствора сульфасалициловой кислоты.

Оценка результатов:

а) моча осталась прозрачной – норма б) помутнение – следы белка в моче

в) интенсивное помутнение – белок в моче Детям с отклонениями от нормы должно быть выдано направление

на общий анализ мочи.Для выявления белка в моче целесообразно также применять диагностические полоски «Альбуфан», производства фирмы «Лахемаол» (Чехословакия), выпускаемые в пластмассовых упаковках по 50 полосок в каждой. Пластмассовая полоска с индикатором желтого цвета на конце опускается в чистый сосуд с мочой.

Оценка результатов осуществляется при помощи сравнения индикаторной зоны используемого теста со стандартной шкалой, прилагаемой к упаковке.

1.Цвет индикатора не изменен – отсутствие белка в моче (норма)

2.Окрашивание индикаторной зоны в синий цвет – следы белка в

моче

3. Окрашивание индикаторной зоны в синий цвет – белок в моче

42

Тест для определения глюкозы в моче

Для определения глюкозы в моче применяют «Глюкотест Реагент», который выпускается в форме бумажных полосок. Бумажную полоску с нанесенной индикаторной зоной опускают в сосуд с мочой.

Оценка результатов осуществляется при помощи сравнения индикаторной зоны теста со стандартной шкалой, прилагаемой к упаковке.

1.Цвет не изменен – глюкоза отсутствует в моче (норма)

2.Окрашивание индикаторной зоны в зеленый цвет – наличие следов глюкозы в моче

3.Изменение индикаторной зоны до интенсивно зеленого цвета – присутствие глюкозы в моче.

Детям с отклонениями от нормы выдается направление на обследование мочи и крови на глюкозу.

Аналогичным «Глюкотесту» можно рассматривать «Гликофан» фирмы «Лахемапол». Ход определения идентичен «Гликотесту».

Оценка уровня биологической зрелости 1. По срокам прорезывания постоянных зубов

Началом прорезывания считается возраст, в котором у 5% обследуемых детей имеются постоянные зубы; концом – возраст, когда постоянные зубы встречаются в 95% случаев. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне прорезывания постоянных зубов детей, развитие которых соответствует календарному возрасту ребенка; меньшее количество зубов говорит о замедленном развитии, большее – об ускоренном.

Х (число постоянных зубов) = 4п – 20

Первые постоянные зубы прорезываются около 5 лет (первые моляры). Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-25 лет, а иногда и позже. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым опережением по сравнению с мальчиками.

2. По вторичным половым признакам (оценка репродуктивного здоровья)

Устанавливается выраженность волосяного покрова на лобке (pubis – Р) и подмышечных впадинах (axillaries – Ах), а у девочек кроме того – развитие грудных желез (mammae – Ма) и наличие менструаций (Ме).

43

Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков

Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и поэтому менее надежный показатель.

44

Форма записи результатов тестовых исследований в медицинской карте ребенка

Дата обследования _________________

Медицинская сестра ________________

45

Лабораторные и инструментальные исследования, обязательные при проведении профилактических осмотрах школьников

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования проводятся по показания

II. Врачебный этап (обязательный специализированный этап осмотра детей педиатром и врачами-специалистами: хирургом, ортопедом, неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом, эндокринологом с 10 лет, детским гинекологом или урологом/андрологом с 12 лет).

Важным разделом в работе школьного врача является оценка нерв-

но-психического развития школьников 7-15 лет (Предлагаемая схема оценки взята из МЭС профилактических осмотров детей, Москва, 1993)

Оценка нервно-психического развития школьников Эмоционально-вегетативная сфера

Настроение – преобладает хорошее, устойчивое, колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, тревожность, сниженное настроение.

Наличие страхов (темноты, одиночества, болезни, высоты и др.).

Сомато-вегетативные проявления

Сон и аппетит без отклонений или:

Нарушение сна – затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошмары, сноговорение, трудности пробуждения.

Нарушение аппетита – повышенный, пониженный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанная с едой.

Нарушение навыков опрятности – энурез (ночной, дневной), энко-

през.

Вегето-диэнцефальные проявления

Наличие головной боли: возникает при соматических заболеваниях, физических нагрузках, утомлении; бывает часто или эпизодически; утром

46

или вечером; боль диффузная, локальная, тупая, острая, приступообразная, неопределенная.

Утомляемость: бывает часто или редко, связано с физическими и психическими нагрузками, снижение работоспособности

Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов, наличие головокружений, обмороков, тошноты.

Психомоторная сфера и поведение

Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное, повышенная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность ко лжи, жестокость, негативизм.

Наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмуривание лба, гримасничание, подергивание плечами, шмыгание носом, приглаживание волос, навязчивый счет, ритуалы.

Наличие патологических привычек: кусание ногтей, сосание пальца, выдергивание волос, онанизм, раскачивание головы и туловища.

Речь: нормальная, наличие расстройств (заикание, косноязычие, дизартрия и др.)

Интеллектуальное развитие

Отмечается успешность освоения школьной программы, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, внимания, нарушения выработки школьных навыков (чтения, письма, счета).

В случае наличия отклонений необходима консультация узких специалистов (невролога, логопеда, психолога).

III. Специализированный этап (по показаниям – углубленное обследование школьников врачами-специалистами, в том числе кардиологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром и др.)

47

Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков

(Приказ Минздрава России от 30.12. 2003, № 621)

Схема комплексной оценки состояния здоровья разработана НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей и подростков. Она базируется на 5 важнейших критериях: наличие или отсутствие хронического заболевания (или врожденной патологии), функциональное состояние основных систем организма, резистентность и реактивность организма, уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития.

Комплексная оценка состояния здоровья проводится педиатром или подростковым терапевтом. Оценка состояния здоровья детей дается на момент обследования. Острое заболевание, прошлые болезни, если только они не приобрели хроническое течение не учитываются.

Характеристика групп здоровья:

I группа – здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.

IIгруппа – дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные отклонения, реконвалесценты, перенесшие тяжелые и среднетяжелые инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии; дети

сдефицитом или избытком массы тела, часто и длительно болеющие; дети

сфизическими недостатками, последствиями травм, операций при сохранности соответствующих функций.

IIIгруппа – дети с хроническими заболеваниями в состоянии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм, операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка.

IV группа – дети с хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка.

Vгруппа – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, с редкими клиническими ремиссиями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональ-

48