Медицинское обеспечение детского организованного отдыха. Методические рекомендации
.pdfповседневный контроль за соблюдением санитарных правил на основании СаНПиНа 2.4.4.969 - 00 («Гигиенические требования к устройству, содержанию и организации режима в оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием детей в период каникул»). Надзор за выполнением санитарных правил осуществляется территориальным управлением Роспотребнадзора.
МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕВОЗОК ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВОВ
Медицинское обеспечение и организация перевозок железнодорожным транспортом детских коллективов осуществляется на основании закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г № 52Ф3, Постановления Правительства РФ от 24 июля 2000 г. № 554 («Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации» и «Положение о государственном сани- тарно-эпидемиологическом нормировании»), «Положения о порядке осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на объектах железнодорожного транспорта» № ЦУВС-782 от 14 сентября
2000 г.
Требования к организации перевозок детских коллективов железнодорожным транспортом
Организаторы коллективного отдыха детей формируют группы от 7 до 9 лет численностью 25-30 человек; от 10 до 12 лет - по 35-40 человек; от 13 лет и старше - по 45-50 человек; дети разных возрастов - по 30 человек. В пассажирском поезде одновременно могут перевозиться несколько организованных детских групп. Для сопровождения детей назначают воспитателей, преподавателей или родителей из расчета 1 сопровождающий на 8 детей в возрасте от 7 до 9 лет; 12 детей от 10 лет и старше; 12 детей разных возрастов. Сопровождающие лица должны иметь справку о состоянии здоровья. Дети, отправляющиеся в поездку, заранее проходят медицинский осмотр, посадка больных детей в пассажирский состав запрещена. Проводники оказывают помощь в размещении детей на местах проезда, при необходимости проводят замену мест, выдают постельное белье, которое должно быть запаяно в полиэтиленовые пакеты. Запрещается пользоваться постельными принадлежностями без постельного белья. Влажная уборка в вагоне проводится проводниками не менее 2 раз в сутки, уборка туалетов - не менее 4 раз в сутки.
Особое внимание уделяется контролю питания детей в пути следования. Организаторы коллективного отдыха согласуют с центрами Госсан-
- 59 -
эпиднадзора ассортимент продуктов, входящих в дорожный набор - «сухой паек». При нахождении в пути свыше одних суток организуется полноценное горячее питание в вагонах-ресторанах пассажирских поездов. Рекомендуется 4-разовое питание с суточный калоражем : 6 лет - 1970, 7-10 лет
- 2300, 11-13 лет (мальчики) - 2700, 11-13 лет (девочки) - 2450, 14 лет
(юноши) - 2900, 14 лет (девушки) - 2600 калорий. Соотношение белков, жиров и углеводов - 1:1:4. Ассортимент блюд для детей согласуется директором вагона-ресторана с центром Госсанэпиднадзора на железнодорожном транспорте в пунктах формирования. В вагоне-ресторане необходимо обеспечить достаточный запас бутилированной питьевой воды. Возможна доставка работниками ресторана кулинарной продукции и кондитерских изделий в индивидуальной упаковке в купе поезда. Для приготовления и раздачи чая, кондитерских изделий проводник одевает специально предназначенную для этих целей куртку или передник.
Организаторы отдыха должны заранее решить вопрос доставки детских групп от вокзала к оздоровительному учреждению.
Функциональные обязанности медицинского работника, сопровождающего детскую группу железнодорожным транспортом
Для медицинского сопровождения приглашаются врачи и меди-
цинские сестры, имеющие стаж лечебной работы с детским контингентом, прошедшие инструктаж по вопросам гигиены и эпидемиологии в территориальных управлениях Роспотребнадзора.
До отправления в рейс медицинский работник:
-проверяет наличие справок о состоянии здоровья детей и сопровождающих лиц, перед посадкой в поезд проводит опрос о состоянии здоровья;
-проверяет укомплектованность аптечки медикаментами в соответствии с рекомендуемым перечнем, несет ответственность за ее состояние и своевременное пополнение;
-проверяет наличие тетради для регистрации обращений детей за медицинской помощью;
-проводит с детьми инструктивные беседы о правилах личной гигиены и поведения в условиях длительной поездки в вагоне пассажирского поезда;
-проверяет обеспеченность детей постельными принадлежностями и постельным бельем.
Во время рейса медицинский работник согласует свои действия с бригадиром пассажирского состава, органами Роспотребнадзора на железнодорожном транспорте.
-60 -
Медицинский работник:
-ежедневно контролирует состояние здоровья детей;
-проверяет санитарное состояние в вагонах, обращая особое внимание на содержание санитарных узлов, наличие питьевой воды, состояние постельных принадлежностей, хранение личных продуктов детей;
-требует от обслуживающего персонала пассажирского поезда и детей выполнения всех санитарных правил, соблюдения чистоты и порядка в вагонах;
-создает актив из взрослых, сопровождающих детей в поездке, которые помогают медицинскому работнику осуществлять санитарнопрофилактические мероприятия;
-при выявлении инфекционного больного или подозрении на пищевое отравление среди детей, медицинский работник совместно с проводником изолирует заболевших, немедленно сообщает об этом в ближайший по маршруту следования медицинский пункт вокзала и территориальное управление Роспотребнадзора;
-при помощи актива из взрослых составляет списки контактных с указанием номера вагона, фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства, места учебы;
-при оставлении заболевшим ребенком поезда медицинский работник принимает участие в составлении акта совместно с бригадиром поезда
иначальником станции (вокзала), на которой осуществляется госпитализация;
-медицинский работник вручает взрослому, сопровождающему ребенка копию акта и путевку, которые вместе со справкой из лечебного учреждения служат основанием для получения бесплатного железнодорожного билета общей формы для проезда в купейном вагоне пассажирского поезда до места назначения;
-при питании организованных групп детей в вагоне-ресторане проверяет санитарное состояние зала, качества мытья посуды, требует от работников ресторана и детей соблюдения правил личной гигиены;
-принимает участие в составлении меню, проводит бракераж готовых блюд перед началом каждого приема пищи, результаты записывает в бракеражный журнал вагона-ресторана совместно с заведующим производства и директором вагона-ресторана;
-сообщает в пункт формирования поезда о случаях отказа работниками вагона-ресторана принять необходимые меры для предотвращения массовых заболеваний или невыполнения ими своих функциональных обязанностей по поддержанию санитарно-эпидемиологического благополучия в составе;
-выдает медикаменты, необходимые для оказания первой помощи детям во время поездки;
-ведет учет своей работы.
-61 -
По прибытию на станцию назначения медицинский работник:
- готовит отчет о медико-санитарной работе во время рейса, а также справку о госпитализированных в пути следования с указанием фамилии, имени, отчества, домашнего адреса и номера путевки ребенка, названия и адреса лечебного учреждения, даты госпитализации и диагноза;
-составляет акт о списании израсходованных медикаментов.
При заболевании ребенка во время нахождения в детском оздоровительном учреждении и госпитализации в изолятор или другой стационар выписка и отправка ребенка домой не разрешается до полного выздоровления. Факт выздоровления подтверждается справкой, выданной медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений.
Главный врач территориального управления Роспотребнадзора, в зоне ответственности которого находится детское оздоровительное учреждение, обеспечивает полноту и своевременность проведения санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий в отношении детских организованных коллективов на территории оздоровительного учреждения.
Главные врачи территориальных управлений Роспотребнадзора на железнодорожном транспорте, расположенных по маршруту следования поезда с детскими организованными коллективами, обеспечивают преемственность проведения санитарно-эпидемиологического контроля до станции назначения.
Перечень необходимых документов для ребенка, выезжающего в оздоровительный лагерь вне пределов области
1.Санаторно-курортная карта (с анализами - общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/глистов, соскоб на энтеробиоз; с консультативным осмотром узких специалистов - отоларинголог, стоматолог, дерматолог - за три дня до отъезда);
2.Справка о карантине (выдается ФГУЗ за 1-3 суток до отъезда);
3.Свидетельство о рождении или паспорт;
4.Страховой полис;
5.Сертификат о прививках;
5. Желательна записка от родителей об особенностях здоровья ребенка.
- 62 -
ДОГОСПИТАЛЬНАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
Особенности иммунитета у детей, ЦНС, водно-электролитного обмена, строения и функции органов, повышенная проницаемость сосудистой стенки, приводят к легкой ранимости жизненно важных органов, склонности к судорогам, гипертермии, большим потерям воды и электролитов, гипоксии и динамической недостаточности кровообращения. В данных случаях перед медицинскими работниками стоят две задачи: диагностика угрожающего состояния и его терапия, направленная в сторону выздоровления. Успех во многом зависит от правильности действия лица, начавшего неотложную терапию ребенку. Чем тяжелее угроза жизни, тем быстрее нужна помощь ребенку!
Осмотр должен быть направлен на поиск признаков декомпенсации дыхания, кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии необходимо провести обследование по анатомическим областям. При осмотре ребенка, находящегося в угрожаемом состоянии, важно установить адекватность дыхания (отсутствие бради-тахипноэ, патологического дыхания), кровообращения (пульс, частота его и его наличие на лучевой и сонных артериях). Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60, на сонных – ниже 30 мм. рт. ст. Определяется степень угнетения или возбуждения ЦНС (расстройства сознания, судороги, мышечный тонус). Особенностью осмотра является то, что его приходится проводить на фоне реанимационных мероприятий, которые являются диагностическими тестами и позволяют оценить степень декомпенсации жизненно важных функций. К таким лечебно-диагностическим манипуляциям относятся очистка ротовой полости и глотки, оксигенотерапия.
Любое патологическое состояние в организме человека реализуется через гипоксию (гипоксическую, циркуляторную, гемическую, тканевую или смешанную). Учитывая, что у детей обмен веществ выше, чем у взрослых, устойчивость их организма к гипоксии значительно ниже. Все это заставляет принимать максимально быстрые и адекватные мероприятия по купированию неотложных состояний у детей.
Показания к экстренной госпитализации:
1.Декомпенсация жизненно важных органов и систем.
2.При отсутствии явных клинических признаков декомпенсации следует предполагать направленность патологического процесса и скорость его развития.
3.Больные с «острым животом», травмой конечностей, инородными телами и повреждениями уха, носа и глаз и аллергическими реакциями генерализованного характера.
-63 -
СИНДРОМ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН) – патологическое состояние, при котором легкие не в состоянии обеспечить адекватный газообмен. ОДН может быть связана с уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмония, плеврит), бронхиальной обструкцией (ларинготрахеит, инородное тело, приступ бронхиальной астмы), отравлениях фосфорорганическими соединениями и т.д.
Клиническая картина – свистящее дыхание, усиленная деятельность дыхательной мускулатуры, учащенное или значительно уреженное дыхание, беспорядочное дыхание, цианоз, тахикардия.
Неотложная помощь - Восстановление проходимости дыхательных путей:
туалет ротовой полости и глотки; выпрямление дыхательных путей запрокидыванием головы и подкладывание валика (рук) под плечи; выдвижение вперед нижней челюсти.
-Экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация методом рот в рот или рот в нос;
-Оксигенотерапия;
-Атропин 0,1% раствор – 0,05 мл/год подкожно; седуксен 0,5% раствор – 0,06 мг/кг.
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
-Восстановление проходимости дыхательных путей (см. выше).
-При ощущении препятствия быстро открыть рот и пальцами удалить инородное тело.
-Удар по спине в положении лежа на боку лицом к оказывающему помощь кистями рук в межлопаточной области (3-5 ударов).
-Пострадавшего укладывают на бок, на эпигастральную область врач устанавливает ладонь своей левой руки. Кулаком правой руки наносит удары под углом 45 градусов в сторону диафрагмы. Короткие удары повторяют 5-8 раз. При таких действиях диафрагма поднимается вверх, в дыхательных путях повышается давление, и ток воздуха удаляет инородное тело из трахеи.
-Компрессия живота в положении лежа на спине – руки оказывающего помощь по средней линии между пупком и мечевидным отростком (3-5 надавливаний).
-Удар по спине в положении пострадавшего стоя – наклонить голову вперед и между лопаточными костями ладонью нанести 3-5 коротких ударов.
-Компрессия живота в положении стоя – оказывающий помощь ста-
-64 -
новится позади пострадавшего, охватывает руками его талию и, крепко сжав кисти рук, помещает их по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и надавливает 3-5 раз.
ПНЕВМОТОРАКС
Бывает закрытым, открытым и клапанным. Наибольшую опасность представляет клапанный пневмоторакс вследствие опасности развития тампонады органов средостения.
Неотложная помощь
1.Закрытый – транспортировка в стационар, после введения анальге-
тиков.
2.Открытый – наложение герметичной окклюзионной повязки.
3.Клапанный – переводят в открытый, прокалывая плевральную полость с поврежденной стороны во втором межреберье иглой или внутривенной канюлей.
Госпитализация.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА
Может быть связана с поражением электрическим током, извращенной реакцией на медикаменты, с кровотечением и шоком. Характеризуется потерей сознания, апноэ или агональным дыханием, цианозом или бледностью кожи, отсутствием пульса на крупных артериях (сонной и бедренной).
Неотложная помощь
-Восстановление проходимости дыхательных путей.
-Искусственная вентиляция рот в рот.
-Наружный массаж сердца:
-Удар ладонью по грудине;
-Давление на середину расстояния между надключичной вырезкой и основанием мечевидного отростка, положив кисть одной руки на грудину,
адругой – на правую руку. Сжимать грудину следует с частотой 70-80 в минуту и силой, чтобы грудина прогибалась на 3-4 см. Давление на грудину чередовать с вентиляцией рот в рот (2 вдыхания на 15 надавливаний).
-Внутрисердечно 0,1% р-р адреналина 0,05 мл/год и 10% р-ра кальция хлорида 0,1-0,2 мл/год (без разведения). Прокол в IV-V межреберье на расстоянии 0,5-1 см влево от грудины. Пункцию осуществлять шприцом с иглой диаметром 0,8 мм и длиной 80 мм. При остановке более двух минут – бикарбонат натрия 1 ммоль/кг.
-65 -
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Чаще при соприкосновении с осветительной сетью. Дети обычно подвергаются воздействию переменного электрического тока с напряжением 110-220 В и частотой 50 гц. Патологический эффект электрического тока зависит от линии прохождения через поле пострадавшего. Если ток проходит вдоль туловища, возникает асфиксия, потеря сознания и шок за счет спазма дыхательных мышц и гладких мышц сосудов. Ток, проходящий по линии сердца, вызывает различные аритмии. Клинические проявления укладываются в одну из четырех степеней тяжести:
I степень – тонические сокращения мышц без потери сознания. Необходимо ребенка успокоить (теплый чай, настойка валерианы, анальгин внутрь). Госпитализация – при ожоге 0,5% поверхности тела и травме, сопровождающейся обугливанием.
II степень - гипотензия, утрата сознания.
III степень – потеря сознания, острая дыхательная недостаточность, обусловленная ларингоспазмом, сердечные аритмии, артериальная гипотония.
IV степень – остановка сердца.
Неотложная помощь
-Восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием).
-Искусственная вентиляция и оксигенация.
-Восстановление кровообращения – наружный массаж сердца совместно с искусственной вентиляцией.
-При нормальном АД – анальгин 50% - 0,1 мл/год, пипольфен 2,5% - 0,5-1,0 мл внутримышечно.
При снижении АД – наркотические анальгетики (омнопон 1% р-р – 0,1 мл/кг внутримышечно, введение внутривенно глюкозы, физиологического раствора).
-Внутрисердечно – адреналин, хлорид кальция. На ожоговую поверхность – повязку, смоченную раствором фурацилина (1:1000).
Транспортировка в реанимационное отделение.
УДАР МОЛНИИ
По механизму близок к электротравме, но поражает большую поверхность кожи и характеризуется клиникой III-IV степени тяжести по классификации электротравм. Тяжесть усугубляется ожоговым шоком, разможжением тканей, миоглобинурией.
Неотложная помощь
Восстановление дыхания, искусственная вентиляция, восстановление кровообращения (массаж сердца), преднизолон 2 мг/кг внутривенно.
- 66 -
УТОПЛЕНИЕ
Различают 3 вида утопления:
1.Первичное (истинное или мокрое).
2.Асфиксическое (сухое).
3.Вторичное синкопальное.
При первичном имеют значение два фактора: отмывание суфрактанта легких и быстрое всасывание из альвеол в сосудистое русло гипотонической воды. В результате развивается гипоксия и отек легких с выделением пенистой мокроты и заканчивается процесс пульмонитом, гемолизом эритроцитов, гиперкалиемией и фебрилляцией желудочков.
При утоплении в пресной воде быстро развивается гемоделюция, гиперволемия, гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеиннемия, гипонатриемия, гипокальциемия и гипохлоремия. Характерна артериальная гипоксемия, геморрагический отек легких. При утоплении в соленой (морской) воде – гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением стойкой «пушистой» мокроты.
Асфиксическое утопление – рефлекторный ларингоспазм (чаще всего у детей и женщин). При этом вода в большом количестве поступает в желудок.
Вторичное утопление – остановка сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду.
Неотложная помощь
При отсутствии утраты сознания:
-снять мокрую одежду;
-растереть спиртом;
-горячее питье;
-укутать
-при возбуждении внутримышечно седуксен 0,5% р-р 0,5 мг/кг и пипольфен 2,5% р-р 0,5-0,8 мл.
При утрате сознания, но при отсутствии остановки дыхания, западании уступчивых мест грудной клетки и грудины:
-перегнуть пострадавшего через бедро вниз лицом и ударами ладоней между лопатками удалить воду;
-уложить на спину, повернуть голову на бок и приподнять ноги на 15-20 градусов;
-очистить ротовую полость и глотку от песка и грунта. Ввести зонд
вжелудок.
В мышцу дна ротовой полости – атропин 0,1% р-р 0,05 мл/кг. Ингаляция кислорода.
Растереть спиртом и укутать пострадавшего.
При утрате сознания и признаках неадекватности дыхания и признаках остановки кровообращения помощь как при клинической смерти.
- 67 -
ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ
Сопровождается кровопотерей и болью. Клинические признаки зависят от стадии шока.
I стадия (централизация кровообращения) – возбуждение или психомоторное угнетение. АД в норме, тахикардия, пульс напряжен. Одышка. Кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианоз.
Неотложная помощь
-Новокаиновая блокада области перелома;
-Иммобилизация поврежденной конечности;
-Наркотические анальгетики (омнопон, промедол) при отсутствии признаков травмы черепа и органов брюшной полости;
-Оксигенотерапия;
-Венесекция и трансфузионная терапия – полиглюкин, плазма, альбумин, желатиноль), 20% р-р глюкозы с инсулином (5 мл/кг), витамином
В6 и кокарбоксилазой (50-100 мг). Скорость введения кровезаменителей – 10 мл/кг/час. Адекватность трансфузии оценивается по исчезновению бледности кожных покровов, цианоза губ, ногтей, тахикардии на фоне нормального артериального давления.
II стадия (переходная) – заторможен, АД снижено. Пульс слабого наполнения, тахикардия, одышка. Резкая бледность, акроцианоз. Олигурия.
Помощь та же, но скорость переливания растворов не менее 15-20 мл/кг/час, гидрокарбонат натрия 4% - 5 мл/кг.
III стадия (децентрализация) – ребенок заторможен, систолическое давление резко снижено, диастолическое не определяется, пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледноцианотичные, дыхание частое, поверхностное. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.
Неотложная помощь
-Венесекция и переливание кровезаменителей 30-50 мл/мин (сода, глюкоза с инсулином, витамины, допамин 8-10 мкг/кг/мин);
-Интубация и ИВЛ.
ОЖОГИ
Термическая травма сопровождается повреждением тканей и шоком. Местные изменения зависят от глубины ожога:
I степень - гиперемия кожи; II степень – ожоговые пузыри; III степень – частичный или полный некроз кожи; IV степень – некроз подлежащих тканей.
Течение зависит от величины ожоговой поверхности. По величине ожоговой поверхности можно предполагать тяжесть шока. У детей шокогенной поверхностью является 8%. Определяется поверхность ожогов по
- 68 -