Медицинское обеспечение детского организованного отдыха. Методические рекомендации

МЕДИЦИНСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Контроль за питанием детей является одним из ведущих разделов работы медицинского персонала лагеря. Нарушения в вопросах организации питания отдыхающих детей - основная причина вспышек острых кишечных инфекций и пищевых отравлений в лагерях.

Работа по этому разделу начинается на этапе подготовки лагеря к оздоровительному сезону. Медицинский работник должен оценить материальную базу пищеблока лагеря. Набор помещений определяется требованиями СанПиН 2.4.4.1204-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей».

Он, в соответствии с приложением 5 СанПиН 2.4.4.1204-03, следующий: обеденный зал (1 кв.м. на 1 место), раздаточная при обеденном зале (29-54 кв.м.), горячий цех (60-80 кв. м.), холодный цех (не менее 12 кв.м.), мясо-рыбный цех (18-22 кв.м.), овощной цех и цех обработки зелени (10-12 кв.м.), цех первичной обработки овощей (12-15 кв.м.), цех первичной обработки яиц (не менее 6 кв.м.), хлеборезка (не менее 12 кв.м.), моечная столовой посуды (28-40 кв.м.), моечная кухонной посуды (12-16 кв.м.), цех мучных изделий (16 кв.м.), комната шеф-повара (6 кв.м.), комната персонала (12 кв.м.), душевая, уборная и комната гигиены (не менее 12 кв.м.). Складские помещения пищеблока: кладовая сухих продуктов (12 кв.м.), кладовая овощей (12 кв.м.), кладовая суточного запаса продуктов (12 кв.м.), кладовые чистой, моечной тары и инвентаря. Стационарные охлаждаемые камеры: 1 - для молочных продуктов; 2 - для мясо-рыбных продуктов; 3 - для солений, квашений; 3 - для фруктов, ягод, напитков; 4 - для пищевых отходов.

Подобный набор помещений в области в настоящее время не имеет ни один детский оздоровительный лагерь. При реконструкции пищеблоков необходимо ориентироваться именно на данный набор помещений.

Минимальные требования должны быть следующие: обеденный зал, горячий цех, моечная столовой посуды, моечная кухонной посуды, мясорыбный цех, холодный цех, овощной цех. Цех грязной обработки овощей допускается выносить на улицу, на площадку под навесом. В составе пищеблока должны быть выделены помещения для хлеборезки, раздаточной, кладовой суточного запаса продуктов, комната для персонала с душевой и санузлом. Обязательны разовые полотенца.

На складе должно быть, как минимум, 2 стационарные охлаждаемые камеры: для мяса-рыбы (минусовой режим), для молочных продуктов (плюсовой режим).

Требования к производственному оборудованию и разделочному инвентарю пищеблоков отражены в приложении № 8.

- 29 -

Особое внимание должно уделяться вопросам холодного и горячего водоснабжения технологических помещений пищеблока. Все технологические помещения пищеблока оздоровительного лагеря должны иметь централизованную подводку холодной и горячей воды. Наилучшие условия, когда горячая вода централизованно поступает на пищеблок от лагерной котельной. Тем не менее, в условиях лагеря вода часто разогревается на пищеблоке в специальных емкостях со встроенными электротэнами (электронагревателями), что также с гигиенических позиций допустимо. Единственное, что должно быть при этом выполнено - разводка горячей воды к местам пользования в технологических цехах. Разогрев и подводка горячей воды только в моечные столовой и кухонной посуды не говорит о нормальном решении на пищеблоке этого вопроса. Температура подаваемой в технологические помещения воды должна быть в пределах 65°С. В последние годы появилось значительное количество электроводонагревателей, в основном импортного производства. Они делятся на 2 основных типа: проточные водонагреватели и водонагреватели накопительного типа. Как показывает практика, наиболее предпочтительны нагреватели проточного типа большой мощности.

Все основные технологические цеха должны быть канализованы. Допускается канализование на местный выгреб. Отвод стоков, особенно в лагерях с общей канализацией (санузлы + пищеблок), должен осуществляться через воздушные разрывы. В моечных столовой и кухонной посуды, грязном овощном цехе, в мясо-рыбном цехе, кроме того, должен быть предусмотрен отвод стоков через трапы (отвод от уровня пола, после выполнения здесь соответствующего уклона).

При оценке материально-технической базы пищеблока следует особое внимание уделить вопросам соблюдения надлежащего микроклимата в условиях максимальных нагрузок работы варочного зала (одновременная работа всех жарочных поверхностей при высокой летней температуре наружного воздуха). В горячем цехе над электроплитами устанавливается вытяжная вентиляция с механическим побуждением (зонт) для отвода избыточных паро-тепловых выделений. Нарушение этого условия приводит к созданию на пищеблоке температуры воздуха до 30°С и более, что особо опасно в связи с обработкой здесь скоропортящихся продуктов, возможностью накопления в них патогенной микрофлоры.

Немаловажное значение имеет и оценка условий выполнения противомушиных мероприятий: все окна, входы на пищеблок должны быть засетчены, на пищеблоке необходимо иметь запас липкой ленты (липкой массы). Тем не менее эффект от этих мероприятий будет сведен к нулю, если в лагере не будут созданы надлежащий режим и условия хранения пищевых отходов, мусора, содержание выгребных ям. В норме пищевые отходы должны храниться в специальных холодильных камерах. При отсутствии таких камер необходимо организовать отдельное хранение пищевых отходов в закрытой таре и немедленный вывоз с территории лагеря. В

- 30 -

любом случае большое количество отходов со столов в обеденном зале должно насторожить медицинского работника, послужить основанием для выяснения причин подобного положения дел.

По содержанию мусоросборников, выгребных ям основное мероприятие - своевременный вывоз нечистот, а также проведение истребительных противомушиных мероприятий с использованием водных эмульсий ларвицидов: 1,0% карбофос, 0,2% тролен, дуст Дифокарб и др.

На этапе подготовки оздоровительного лагеря к сезону, необходимо оценить выполнение администрацией выданных ранее органами Роспотребнадзора мероприятий (планов-заданий) по пищеблоку, так как последние выдаются по самым острым вопросам, обеспечивающим безопасность здоровья детей.

Ответственным моментом является оценка обеспеченности пищеблока лагеря торгово-технологическим, тепловым, холодильным и механическим оборудованием. Холодильное оборудование для суточного запаса продуктов (непосредственно на пищеблоке) должно быть, как правило, промышленного типа - рекомендуется использовать холодильные шкафы только большой вместимости типа ШХ-04, ШХ-08, ШХ-1.2 или их импортные аналоги (цифры после буквенных обозначений - емкость в м3). Холодильными шкафами должны быть оснащены все технологические цеха (мясорыбный, холодный цех, кладовая суточного запаса продуктов), температура в них должна быть не выше +6 градусов. Бытовые холодильники могут быть использованы лишь для хранения суточныхпроб (а также в медпункте).

Все холодильное оборудование (стационарные охлаждаемые камеры, холодильные шкафы) должны быть в обязательном порядке оснащены термометрами с целью контроля за температурным режимом. Наладка и проверка работоспособности холодильников должна осуществляться специализированными пуско-наладочными организациями.

Значительное внимание медицинский работник должен уделить подбору кадров пищеблока - их квалификации, стажу и опыту работы в детских учреждениях. Должна оцениваться добросовестность при исполнении производственных обязанностей, аккуратность, наличие допускаемых нарушений санитарных правил и норм. Все работники перед оздоровительным сезоном должны пройти медосмотр и гигиеническое обучение со сдачей экзамена.

Важнейшая роль принадлежит вопросам соблюдения персоналом правил личной гигиены. Санитарный узел для персонала пищеблока должен в обязательном порядке иметь раковину с подводкой холодной и горячей воды и устройство с разовыми бумажными полотенцами. Необходимо категорически запрещать пользоваться общим полотенцем, а так же «индивидуальными» полотенцами.

Непосредственно перед заездом детей в оздоровительный лагерь на пищеблок завозится необходимое количество продуктов питания. В основе

- 31 -

планирования питания должны быть утвержденные "Натуральные нормы питания детей в оздоровительных лагерях». Ни в коем случае нельзя допускать ежедневного планирования завоза продуктов, исходя только из однодневного меню, без составления перспективного недельного. Питание "с колес" не может быть рациональным и тем более сбалансированным по основным пищевым ингредиентам.

Нормальная схема планирования питания должна быть следующей:

1.Составление на основе имеющих рационов с учетом норм питания недельного меню.

2.Расчет и заблаговременное приобретение продуктов питания.

3.Составление однодневного меню и меню-раскладки на основе перспективного (недельного меню) с некоторыми корректировками в зависимости от реального наличия продуктов.

"Сходимость" планируемого недельного меню и однодневных меню по итогам недели должна быть не ниже 70%. Значительно облегчает работу по составлению перспективного меню наличие в лагере картотеки блюд, состоящей из карточек-раскладок по отдельным блюдам. Их можно группировать по видам блюд: 1-е, 2-е, 3- и т.д. Источник для составления карточекраскладок, с целью недопущения самодеятельности в этом вопросе, должен быть официальный (сборники рецептур блюд, утвержденные меню и пр.), источник рецептуры должен быть указан непосредственно на карточкераскладке.

В организации медицинского контроля за питанием очень важна системность в работе. Контроль должен быть сквозной и включать в себя следующие основные элементы:

1.Планирование питания

2.Работа на этапе приобретения продуктов, их транспортировка в ла-

герь

3.Отслеживание движения продуктов (в первую очередь особо скоропортящихся) в пределах пищеблока, начиная от момента поступления , заканчивая закладкой продуктов в котел

4.Контроль за соответствием выхода готовых блюд.

Роль медицинского работника заключается в общей организации работы (контроль за приобретением доброкачественных продуктов питания с наличием удостоверений качества и гигиенических сертификатов, соблюдение условий транспортировки особо скоропортящихся продуктов). Серьезное внимание уделяется ассортименту и, в первую очередь, натуральным продуктам (мясо, рыба, молоко). Консервированные продукты (рыбные консервы, мясная тушенка, сгущенное молоко) рекомендуется использоваться эпизодически, во время походов. Несмотря на наличие колбасных изделий в перечне продуктов натуральных норм, их потребление следует ограничивать, отдавая предпочтение натуральному мясу и птице. Необхо-

- 32 -

-крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями;

-овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили;

-грибы;

-закусочные консервы, маринованные овощи и фрукты;

-продукцию домашнего изготовления (консервированные грибы, мясные, молочные, рыбные продукты, готовые к употреблению);

-газированные напитки, напитки на основе синтетических ароматизаторов.

Впитании детей не используются:

-оcтатки пищи от предыдущего приема, пища, приготовленная накануне;

-фляжное, бочковое, не пастеризованное молоко без тепловой обработки;

-фляжный творог, сметана, зеленый горошек без тепловой обработки;

-прокисшее молоко «самоквас»;

-квас;

-изделия из мясной обрези, отходы колбасных цехов;

-консервированные продукты домашнего приготовления;

-консервированные продукты в томатном соусе;

-порошки неизвестного состава в качестве разрыхлителя теста;

-сухие концентраты для приготовления гарниров;

-макароны с мясным фаршем («по-флотски»);

-блинчики с мясом;

-студни, заливные блюда, окрошка, паштеты, фаршмаг из сельди;

-кремы, кондитерские изделия с кремом;

-изделия во фритюре.

Не рекомендуется включать в рацион детей острые соусы, горчи-

цу, хрен, перец, уксус, натуральный кофе, соки и напитки из сухих концентратов, майонез, а также продукты, содержащие пищевые добавки (ароматизаторы, красители искусственного происхождения), жевательные резинки.

Молоко должно использоваться только в кипяченом виде в основном для приготовления блюд. Необходимо шире в детских оздоровительных лагерях использовать кисломолочные продукты более безопасные в эпидемиологическом отношении.

Необходимо, при отсутствии всех регламентируемых санитарными правилами условий на пищеблоке, идти и на сокращение ассортимента мясных рубленых блюд.

Условия и режим транспортировки в детский оздоровительный лагерь пищевых продуктов определен в Приложение № 9 СаНПиН 2.4.4. 1204-03. На этапе транспортировки должны быть максимально решены вопросы кольцевого завоза в лагерь особо скоропортящихся продуктов спе-

- 34 -

циализированным охлаждаемым автотранспортом. При использовании собственного транспорта необходимо иметь на него санитарный паспорт. Транспортирование особо скоропортящихся продуктов следует проводить в охлаждаемом или изотермическом транспорте, в закрытой маркированной таре с кузовами, имеющими гигиеническое покрытие. В условиях небольшого лагеря дневного пребывания допустимо использовать изотермические емкости (в том числе самодельные) с использованием пенопласта.

Сроки реализации особо скоропортящихся продуктов определя-

ются требованиями приложения 12 СаНПиН 2.4.4.1204.03. При этом следует иметь в виду, что утвержденные сроки хранения особо скоропортящихся продуктов исчисляется с момента окончания технологического процесса и включают в себя время пребывания продукции на предприятииизготовителе, транспортирование и хранение непосредственно в лагере. Грубейшая ошибка - отсчет сроков реализации с момента поступления продукта в лагерь.

Необходимо отметить, что перечень ведущих, наиболее часто используемых особо скоропортящихся и скоропортящихся продуктов с указанием сроков и условий их реализации должен быть вывешен в каждом пищеблоке лагеря. При поступлении особо скоропортящихся (скоропортящихся) продуктов в лагерь, медицинский работник обязан взять их на учет. При этом данные заносятся в специальный журнал бракеража сырых скоропортящихся продуктов, основное предназначение которого - отслеживание движения особо скоропортящихся продуктов внутри пищеблока, начиная с момента их поступления до закладки в котел (приложение 10 к

СаНПиН 2.4.4.1204-03).

Соответственно под постоянным медицинским контролем должен быть и процесс приготовления готовых блюд. Медицинский работник ведет журнал бракеража готовых блюд. Основное предназначение бракеража - проверка выполнения выхода блюд в сравнении с данными менюраскладки. Проверка (в первую очередь порционных, вторых блюд) осуществляется следующим образом: взвешивается 5 порций вторых блюд (котлеты, рыба и пр.), общий вес делится на вес реального выхода порции. Результат заносится в бракеражный журнал в строку напротив данных теоретического выхода порционного блюда (выход по меню-раскладке). Результаты сравниваются. Считается нормальным, когда фактический вес незначительно отличается от веса порции по меню-раскладке. Данная работа должна выполняться только медицинским работником, ни в коем случае не работниками пищеблока. Рекомендуемая масса порций (в граммах) для детей различного возраста определена приложением 16 к СаНПиНу 2.4.4.1204-03.

Большое внимание уделяется вопросам ежедневного контроля за выполнением норм питания (приложение 13 СаНПиН 2.4.4.1204-03). Для этой цели медработник ведет накопительную ведомость по дням семидневок (смена 21 день, 3 семидневки), в которую заносятся данные по основ-

- 35 -

ным видам продуктов из ежедневных меню-раскладок (из графы "выход продуктов"). Итоги (из расчета на 1 ребенка) подводятся за 7 дней, высчитывается среднее потребление каждого вида основных продуктов, полученные результаты сравнивают с соответствующими натуральными нормами. Подведение итогов по семидневкам необходимо осуществлять в целях корректировки питания детей на последующий период. Основная цель корректировок - выполнение натуральных норм по итогам смены, в том числе с учетом таблицы замены продуктов (приложение 15 СанПиН

2.4.4.1204-03).

Cуточная потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах и энергетической ценности для детей различных возрастных групп представлена в таблице.

Суточная потребность детей и подростков в пищевых веществах и энергии

Через дробь указана потребность в пищевых веществах мальчиков (числитель), девочек (знаменатель).

Рацион питания должен обеспечить соотношение белков, жиров, углеводов - 1:1:4. Не менее 50-60% белка должно быть животного происхождения (мясо, рыба, молоко, молочные продукты, яйца); 20% от общего количества жиров должны составлять растительные масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, соевое). В загородных стационарных учреждениях отдыха рекомендуется 5-разовое питание с интервалами между приемами пищи не более 4 часов. Распределение калорийности суточного рациона питания следующее: завтрак - 25%, обед - 35%, полдник - 15%, ужин - 20%, 5-е питание - 5%. За один час перед сном в качестве второго ужина детям дают стакан кисломолочного продукта (кефир, йогурт, ряженка и др.).

Полноценное, рациональное питание является важнейшим условием хорошего здоровья, нормального роста и развития детей и подростков. Особая роль в этом принадлежит микронутриентам: витаминам и жизненно необходимым минеральным веществам (макро и микроэлементы).

Микронутриенты относятся к незаменимым пищевым веществам. Они необходимы для обмена веществ, защиты от болезней и вредных факторов внешней среды, надежного обеспечения всех жизненных функций.

- 36 -

Природа распорядилась так, что организм человека не способен сам синтезировать эти необходимые соединения и поэтому должен получать их в готовом виде - с пищей. Способность запасать микронутриенты впрок у организма так же отсутствует, поэтому они должны поступать регулярно в наборе и количествах, соответствующих потребности организма.

Важнейшие, необходимые организму витамины: С (аскорбиновая кислота), А (ретинол), Е (токоферол), D (кальциферол), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин), РР (ниацин), фолиевая кислота, пантотеновая кислота, витамин Н (биотин), витамин К.

Важнейшие макроэлементы: калий, кальций, магний, натрий, фос-

фор.

Важнейшие микроэлементы: селен, кобальт, цинк, йод, железо. Роль микронутриентов особенно велика в детском возрасте, что свя-

зано с интенсивностью процессов роста, развития, формирования организма ребенка, напряженностью обменных процессов в этот период.

Рекомендуемые нормы суточного потребления витаминов детьми различного возраста определены «нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии», утвержденными Министерством здравоохранения СССР в 1991 году и представлены в таблице.

Нормы потребления кальция для детей 7 лет составляет 1100 мг, фосфора - 1650 мг, магния - 250 мг, железа - 12 мг, цинка - 10 мг, йода - 100 мкг.

Проведенные широкие научные исследования в различных регионах Российской Федерации показывают наличие дефицита витаминов практически у всех групп детского, подросткового и взрослого населения. Неблагоприятные изменения структуры питания в последние 10 - 15 лет значительной части населения повлекли за собой существенное ухудшение витаминного статуса.

При этом выявляемый дефицит затрагивает не один какой-то вита-

- 37 -

мин, а имеет характер сочетанной недостаточности витаминов, т. е. носит характер полигиповитаминозов. Поэтому проведение только С - витаминизации, ранее предусмотренной приказом МЗ СССР, не может решить существа проблемы. Организм ребенка должен получать комплекс витаминов, желательно в наборе, приведенном выше.

Необходимо отметить, что дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в достаточно благоприятный летне-осенний период, являясь постоянно действующим неблагоприятным фактором.

Недостаточное потребление витаминов в детском и юношеском возрасте отрицательно сказывается на здоровье, физическом развитии, заболеваемости, способствует возникновению обменных нарушений, хронических заболеваний. Снижается активность иммунной системы, повышается частота и усиливается тяжесть респираторных заболеваний.

У значительной части детей поливитаминный дефицит сочетается с недостаточным поступлением йода, кальция и других микронутриентов.

Сочетание поливитаминного дефицита с недостатком железа является причиной широкого распространения скрытых и явных форм витамин- но-железодефицитных анемий.

Часть витаминов активно участвует в работе антиоксидантной системы организма. Это аскорбиновая кислота, каротин и витамин Е. Поэтому недостаточное потребление витаминов данной группы является фактором, повышающим риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Направления, по которым в области предполагается решение проблемы ликвидации полигиповитаминозов и микронутриентной недостаточности:

Первое: это использование поливитаминных комплексов в форме драже - ревит, ундевит, гексавит, витрум, мульти-табс, центрум и пр. Все эти поливитаминные препараты отличаются между собой набором витаминов, дозировками, наличием в составе микроэлементов. Естественно, чем шире состав комплекса, тем он более эффективно решает проблему микронутриентной недостаточности. Правда, при этом меняется и цена, что немаловажно в условиях сложившегося финансирования детских учреждений.

Второе: обогащенные витаминами, макро и микроэлементами продукта и блюда. Это концентраты мультивитаминных напитков типа «Золотой Шар», «Вита лайф» и пр., кисели поливитаминные: яблочный, плодовоягодный, апельсиновый, лимонный, банановый, ананасовый и пр. Большим преимуществом использования в детских учреждениях данных видов поливитаминных напитков, особенно киселей, является возможность их использования в качестве 3-х блюд, что резко снижает себестоимость проводимой поливитаминизации.

Третье: Для ликвидации железодефицитных состояний наиболее приемлемыми являются препараты, которые содержат гемовую (наиболее

- 38 -