Курс по праву социального обеспечения

5)устанавливает формы отчетности и определяет порядокведенияучетаипорядокведенияотчетности оказанной медицинской помощи по ОМС;

6)издаетнормативныеправовыеактыиметодические указания в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;

7)утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовыхактах, предусмотренныхФедеральным законом «Об обязательном медицинском страховании

вРФ», и порядок их заполнения, если иное не установлено этим Федеральным законом;

8)осуществляетв установленном им порядке контрользасоблюдениемсубъектамиОМСиучастниками ОМСзаконодательства об ОМСи за использованием ими средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии;

9)определяетобщиепринципыпостроенияифункционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;

10)ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющихдеятельность в сфере ОМСи др.

Федеральный фондОМС: финансовые средства,

47органыуправления, контрользадеятельностью

СогласноУставуФедеральногофондаОМС, форми-

рование и исполнение бюджета Федерального фон-

да ОМСосуществляется в соответствии с бюджетным законодательством РФ.

Федеральный фонд ежегодно составляет и пред-

ставляетвМинистерствоздравоохраненияРФпроект бюджета на очередной финансовый год и плановый период и проект отчета об исполнении бюджета, а

также бюджетную отчетность, составляемую в порядке, установленном Министерством финансов РФ.

УправлениеФедеральнымфондомосуществляется

коллегиальным органом— правлением и постоянно действующим исполнительным органом— председателем Федерального фонда.

К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих вопросов:

1)утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;

2)рассмотрениепроектовбюджетаФедерального фонда ОМС и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатахдеятельности Федерального фонда;

3)рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

4)принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средствнасодержаниеФедеральногофонда, орекомендацияхпо определению норматива средств на со-

держаниетерриториальныхфондовОМСистраховых медицинскихорганизаций.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ.

Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель правления.

Председателем правления Федерального фонда по должности является Министр здравоохранения РФ.

В состав правления входит по должности председательФедеральногофонда. Заседанияправленияпроводятся не реже 4 раз в год.

Председатель Федерального фонда решает все вопросы деятельности Федерального фонда, кроме тех, которые в соответствии с упомянутым уставом входят в исключительную компетенцию правления Федерального фонда, атакже в компетенцию Министерства здравоохранения РФ.

В случае временного отсутствия председателя Федерального фонда исполнение его обязанностей приказом Министерства здравоохранения РФ возлагается на одного из заместителей председателя Федерального фонда.

РаботникиФедерального фонда по размеруопла-

ты труда, условиям медицинского и бытового обслуживанияприравниваютсякработникамфедеральных агентств, подведомственныхфедеральным министерствам.

Текущий контрользадеятельностьюФедерального фондаосуществляетправлениеФедеральногофонда. Контроль за исполнением бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетным зако-

нодательством РФ. Порядок организации проверок

деятельности Федерального фонда устанавливается Министерством здравоохранения РФ.

Страховая медицинская организация,

48осуществляющаядеятельность в сфереОМС

Согласно ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая

медицинская организация, осуществляющая дея-

тельность в сфере ОМС — страховая организация, имеющаялицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке.

В состав учредителей (участников, акционеров) и органовуправлениястраховоймедицинскойорганизации не вправе входить работники федеральных органовисполнительнойвластивсферездравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС.

Страховые медицинские организации не вправе

осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации в соответ-

ствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственныхофициальныхсайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения за-

страхованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядкеполученияполисаОМС, атакжеоб обязанностях застрахованных лиц в соответствии с упомянутым Федеральным законом.

Страховые медицинские организации в порядке,

установленном правилами обязательного медицин-

ского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Страховая медицинская организация включается

вреестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основанииуведомления, направляемогоеювтерриториальный фонддо 1 сентября года, предшествующего году,

вкотором страховая медицинская организация намерена осуществлятьдеятельность в сфере ОМС.

Страховаямедицинскаяорганизацияисключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности застрахованныхлиц, страхователей,

49страховыхмедицинскихорганизаций и медицинскихорганизаций

Согласно ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахо-

ванные лица имеют право:

1)на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

2)выбор страховой медицинской организации путемподачизаявлениявпорядке, установленномправилами обязательного медицинского страхования;

3)замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноябрялибочащевслучаеизмененияместажительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявлениявовновьвыбраннуюстраховуюмедицинскую организацию и др.

Застрахованные лица обязаны:

1)предъявитьполисОМСприобращениизамедицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2)подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации и др.

Страхователь имеет право получать информацию,

связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование, от налоговых органов, Федераль-

ного фонда и территориальных фондов в соответствии с их компетенцией.

Страхователь обязан:

1)регистрироваться и сниматься с регистрационногоучетавцеляхобязательногомедицинскогострахования в соответствии с законодательством РФ;

2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплатустраховыхвзносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством РФ.

Медицинские организации имеют право:

1)получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных упомянутым Федеральным законом;

2)обжаловатьзаключениястраховоймедицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинскойпомощивсоответствиисост. 42 упомянутого Федерального закона.

Медицинские организации обязаны:

1)бесплатнооказыватьзастрахованнымлицаммедицинскую помощьв рамках программ ОМС;

2)вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и др.

Обязательное социальное страхование отнесчастныхслучаев на производстве

50и профессиональныхзаболеваний: задачи, принципы, виды обеспечения по страхованию

Согласност. 1 Федеральногозакона«Обобязательном социальном страховании от несчастных случаев напроизводствеипрофессиональныхзаболеваний»,

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхова-

ния и предусматривает:

1)обеспечение социальной защиты застрахованныхиэкономическойзаинтересованностисубъектов страхования в снижении профессионального риска;

2)возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовомудоговору и в иных установленных упомянутым Федеральным законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;

3)обеспечение предупредительныхмер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

Основные принципы обязательного социального страхования отнесчастныхслучаев на производстве

ипрофессиональных заболеваний:

1)гарантированность права застрахованных на обеспечение по страхованию;

2)экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении без-

опасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;

3)обязательностьрегистрациивкачествестрахователей всехлиц, нанимающих (привлекающихк труду) работников, подлежащихобязательномусоциальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

4)обязательность уплаты страхователями страховых взносов;

5)дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

Обеспечение по страхованию осуществляется:

1)в виде пособия по временной нетрудоспособ-

ности, назначаемоговсвязисостраховымслучаеми выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2)в виде страховых выплат: единовременной и ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

3)в виде оплаты дополнительных расходов, свя-

занных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая:

а) налечение застрахованного, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановлениятрудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; б) приобретение лекарственных препаратов для

медицинского применения и медицинских изделий; в) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уходзазастрахованным, втомчислеосуществляемый членами его семьи и др.

Обязательное социальное страхование отнесчастныхслучаев на производстве

51и профессиональныхзаболеваний: размер пособия, права и обязанности субъектов страхования

Согласност. 9 Федеральногозакона«Обобязательном социальном страховании от несчастных случаев напроизводствеипрофессиональныхзаболеваний», пособиеповременнойнетрудоспособностивсвязис несчастнымслучаемнапроизводствеилипрофессиональным заболеванием выплачивается за весь периодвременнойнетрудоспособностизастрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 % его среднего заработка, исчисленного в соответствиисФедеральнымзаконом«Обобязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

Максимальный размер пособия за полный кален-

дарный месяц не можетпревышатьчетырехкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, установленный в соответствии с п. 12 ст. 12 упомянутого Федерального закона.

Застрахованный имеет право:

1)на обеспечение по страхованию;

2)участие в расследовании страхового случая;

3)обжалование решений по вопросам расследованиястраховыхслучаеввгосударственнуюинспекцию труда, профсоюзные органы и в суд и др.

Застрахованный обязан:

1)соблюдатьправилапоохранетрудаиинструкции по охранетруда;

2)извещатьстраховщикаобизмененииместасвоего жительства или места работы, а также о наступле-