Краткое руководство к практическим занятиям по общему уходу за больными. Часть II. Учебное пособие

уровне приносящей и выносящей артериол почечного клубочка. Возрастная дегенерация сосудистой системы почек сопровождается отключением кровотока от коры к мозговой части и уплотнением артерий всех калибров за счет развития в их стенках гиалиноза. С возрастом изменяется и интерстиций почек; в мозговом веществе почек, особенно в пирамидах, увеличивается количество соединительной ткани, развивается медулярный склероз. Все это вызывает ухудшение выведения лекарственных препаратов у

гериатрических больных.

Дистрофия и атрофия паренхимы печени при старении – один из важнейших факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Вследствие атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в ней гликогена и активности ферментативных систем наступает снижение белковообразовательной, антитоксической и других функций печени, что приводит к нарушению метаболизма антибиотиков, сердечных гликозидов, β- адреноблокаторов, противосудорожных и других средств. Это влечет за собой

повышение концентрации препаратов в сосудистом русле при назначении их лицам старшего возраста в общепринятых дозах. Поэтому людям пожилого возраста приходится снижать разовую и курсовую дозы лекарственных средств и удлинять интервалы между их введениями.

При старении увеличивается содержание жировой ткани на 10-20%, и

объем распределения жирорастворимых средств увеличивается. Многие лекарственные препараты обладают липофильными свойствами (например, кордарон), это удлиняет время их влияния на организм, поскольку возникает

депонирование лекарственного препарата.

Для гериатрического пациента характерно уменьшение количества общей и внутриклеточной жидкости, электролитные нарушения. В клетках постепенно снижается содержание K+ и Mg++, а уровень Na+ увеличивается. Изменение формы клеточных структур и состава клеточной жидкости приводит к изменению состава тела: мышечная масса к 60 годам уменьшается на 20%, после 75 лет содержание воды в организме уменьшается на 18-20%. В результате увеличивается количество препарата на единицу массы метаболически активных тканей, а объем распределения стандартной дозы водорастворимых средств уменьшается. Поэтому не всегда масса тела может и должна быть критерием дозировки препаратов в пожилом и старческом возрасте.

Для лиц старшего возраста характерно уменьшение концентрации и связывающей способности белков плазмы. Из-за снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных средств, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная альбуминемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80% связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам). Их передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже тогда, когда лекарственные средства используют в обычных дозах (в расчете на лиц молодого и среднего возраста).

69

У лиц пожилого возраста происходят серьезные изменения в желудочно-кишечном тракте с превалированием атрофических процессов.

Даже для практически здоровых людей гериатрического возраста характерны снижение секреции слюнных желез, изменение жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Почти у 50% пациентов старшего возраста выявляется гипо- и ахлоргидрия. Нарушение кислотообразующей функции желудка является причиной ухудшения всасывания барбитуратов, ацетилсалициловой кислоты и других лекарственных средств. Ухудшается мезентериальный кровоток, прогрессируют атрофические процессы слизистой желудка и кишечника, что приводит к снижению абсорбции многих лекарственных препаратов, назначенных внутрь. Вместе с тем пониженная перистальтика кишечника, главным образом вследствие увеличения рН содержимого желудка, способствует более полному всасыванию и, следовательно, повышению концентрации препарата в крови. Задержка желудочного опорожнения в результате гипокинезии может оказать нежелательное действие на такие кислотонеустойчивые препараты, как синтетические пенициллины: они инактивируются еще до стадии всасывания. Таким образом, суммарный результат всех этих процессов может быть различным, поэтому изменение абсорбции непредсказуемо влияет на концентрацию большинства медикаментозных средств в крови пожилых людей.

Уменьшение массы сердца при нормальном физиологическом старении людей пожилого и старческого возраста обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами, приводящими к кардиосклерозу и фиброзу миокарда. Функциональная активность сердца старого человека снижается, ослабевают компенсаторные способности миокарда и приспособления его к нагрузке. Атеросклеротические процессы коронарных артерий приводят к ухудшению коронарного кровотока и к расстройству метаболизма миокарда. В результате этого у людей старше 60 лет снижены ударный и минутный объемы сердца. Сердечный выброс у людей старше 60 лет достигает только около 70% сердечного выброса 30-летнего человека. В результате понижения пропульсивной способности сердца страдает региональная гемодинамика, замедляется скорость кровотока на периферии. Возрастные изменения касаются и изменения русла микроциркуляции. В старости уменьшается количество функционирующих капилляров, они становятся извитыми, с участками эктазий, некоторые капилляры полностью запустевают. Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности в связи с замедлением транспорта с кровью).

Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция сердечнососудистой системы. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам в старческом организме выявляется гиперчувствительность

или парадоксальность реакции к вазопрессорным гуморальным факторам, что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые лекарственные средства.

70

Из-за возрастных изменений мозга его компенсаторные возможности снижаются и поэтому в тех случаях, когда в крови одновременно создаются высокие концентрации многих лекарственных веществ, это может с большей вероятностью привести к снижению интеллектуальных функции. Возрастает также и чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз.

Таким образом, у лиц гериатрического возраста все звенья, определяющие терапевтическую активность лекарственных средств, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных изменений внутренних органов, и врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии и фармакологии, чтобы лечить больного, не причиняя ему вреда или с минимальным риском для его здоровья.

Медикаментозные ятрогении

Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и доз для пожилых. Продуманное сочетание различных лекарственных средств усиливает благотворный эффект терапии и уменьшает риск.

Очевидно, что медикаментозное лечение не сводится только к тому, чтобы по нозологической форме болезни назначить лекарственный препарат. Оно требует знаний и умения принять решение, мастерства и мудрости врача, но превыше всего – его чувства ответственности. Ведь лечащий врач должен выбрать необходимый в данном случае препарат и правильно использовать его, учитывая не только его свойства, но и особенности организма пожилого пациента и течения болезни с целью помочь больному, не вызвав у него развития ятрогении.

Ятрогении — это своего рода теневая сторона современной клинической и профилактической медицины. В современной литературе даются различные определения ятрогении. Обобщенно можно сказать, что под ятрогенией следует понимать возможные, известные и неожиданные следствия любого медицинского вмешательства (патогенетически не связанные с исходным заболеванием), приведшие к летальному исходу, тяжелым осложнениям и инвалидизации или закончившиеся без последствий. Наибольший риск возникновения ятрогении в гериатрической практике, несомненно, связан с медикаментозной терапией, вызывающей различные осложнения у пациентов преклонного возраста в 2-3 раза чаще, чем в других возрастных группах. Не исключено, что фактически частота лекарственных осложнений выше, т.к. последние не всегда распознаются как самими больными, которые не всегда сообщают о лекарственной непереносимости, так и врачами, нередко принимающими их за проявления основного заболевания или его осложнения. Будучи важной общеклинической проблемой, осложнения медикаментозной терапии в гериатрической практике приобретают особое значение в связи с ростом их частоты, трудностью распознавания и влиянием на течение и прогноз

71

заболевания. Кроме того, осложнения лекарственной терапии могут быть настолько выраженными, что становятся преобладающими в клинической картине и нарушают качество жизни больных в большей степени, чем основное заболевание, по поводу которого был назначен тот или иной препарат.

Отрицательные побочные действия некоторых препаратов представлены в табл. 18.

Очевидно, что у населения растет стремление к употреблению лекарственных средств, которыми его в достаточном количестве снабжают производители и выписывают врачи. Количество потребляемых препаратов необоснованно велико. Это приводит к развитию вызванных ими болезней, существенным бременем ложащихся на общество.

Таблица 18

Побочные действия некоторых лекарственных препаратов у лиц старшего возраста

72

Ошибки при назначении медикаментозной терапии пожилым пациентам

1.Неинформирование престарелых пациентов в доступной для них форме о необходимости назначенного лечения.

Всоответствии со статьей 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятыми Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5488-1, «каждый гражданин имеет право в доступной для пего форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях

ирезультатах проведенного лечения».

Кроме того, степень адекватности выполнения врачебных назначений во многом зависит от наличия (или отсутствия) конструктивных и партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом и получения четких инструкций по приему препаратов.

2.Полипрагмазия. Наличие в позднем возрасте нескольких заболеваний, конкурирующих в выраженности клинических проявлений и прогностической значимости часто является предпосылкой вынужденной полипрагмазии. Часто пожилому пациенту назначается одновременно 7-19 фармакологических препаратов различными специалистами, каждый из которых считает «свое» лечение основным, что увеличивает риск медикаментозных осложнений. Нельзя одновременно лечить все имеющиеся болезни у пациентов старшего возраста. Так, при увеличении числа принимаемых лекарств до 10, частота побочных эффектов достигает 10%.

Необходимо помнить и о возможности полипрагмазии, обусловленной взаимодействием медикаментов на уровне связи с белками. При использовании нескольких препаратов, один из которых обладает повышенным сродством к белкам плазмы, происходит вытеснение из этой

73

связи другого лекарства и повышение концентрации его свободной фракции, приводящей к изменению фармакологического эффекта как терапевтического, так и токсического. Так, нередким сочетанием у гериатрических пациентов бывает одновременное назначение сердечных гликозидов с препаратами кальция, рекомендуемыми в связи с наличием остеопороза. Кальций вытесняет из связи с белками гликозиды, что может привести к появлению признаков их передозировки.

3.Отсутствие коррекции лечения несмотря на его неэффективность или наличие побочных эффектов назначенной терапии.

4.Превышение необходимой продолжительности терапии транквилизаторами, (сибазоном, феназепамом, нозепамом). Пожилые пациенты принимают их годами, т.к. рецепт они получают часто не в связи с медицинскими показаниями, а по личной просьбе. Зависимость от препаратов развивается через несколько недель регулярного приема и проявляется развитием синдрома отмены при внезапном прекращении приема препарата. К симптомам синдрома отмены относятся состояние тревоги, возбуждение, раздражительность, спутанность сознания, деперсонализация, нарушение сна, тремор, головная боль, мышечные подергивания или боли, повышенная потливость. Однако эти препараты применяются для устранения именно таких симптомов, поэтому становится неясно, проявления ли это синдрома отмены или болезненного состояния.

Альтернативой использованию транквилизаторов в гериатрической практике может быть более широкое применение методов психотерапевтического лечения.

5.Одной из форм медикаментозных ятрогений в гериатрии является лекарственный паркинсонизм, возникающий почти у 50% больных на фоне лечения фенотиазином, метаклопрамидом, допегитом, циннаризином. У пожилых пациентов нейролептический порог ниже, чем у молодых, что повышает риск развития экстрапирамидных нарушений. Часто явления лекарственного паркинсонизма представляют для больных более серьезные проблемы, чем то заболевание, по поводу которого был назначен препарат.

Престарелым пациентам не всегда необходимо назначать патогенетическую терапию при лечении специфической гериатрической патологии.

Особенности фармакотерапии пожилых пациентов

Основная трудность при лечении больных старших возрастных групп заключается в подборе адекватной терапии (безопасной и эффективной), учитывающей множественность патологии данной категории пациентов.

Следует помнить, что существует 3 основных подхода в применении лекарственных препаратов:

1.для излечения (например, при бактериальной инфекции);

2.для подавления болезни или устранения симптомов (препарат применяют непрерывно или прерывистыми курсами для поддержания состояния здоровья; но это не приводит к излечению от болезни – например, при

74

гипертонической болезни, сахарном диабете);

3.для профилактики заболевания или его осложнений (например, для профилактики инвалидизирующих осложнений ИБС, гипертонической болезни, остеопороза).

Наиболее часто в гериатрической практике используется второй подход, хотя в последнее время все чаще говорят и о профилактике осложнений специфических гериатрических заболеваний.

Цель лечения– сохранить у пациентов пожилого и старческого возраста способность к самообслуживанию в предстоящий период жизни.

Прежде, чем начать лечить больного с помощью лекарственных препаратов, врач должен ответить себе на несколько вопросов:

−Должен ли он вообще назначать лекарственную терапию данному пациенту?

−Каких изменений он рассчитывает добиться в его состоянии?

−Какое имеется соотношение пользы и риска назначаемого лечения?

Основные принципы лекарственной терапии пациентов пожилого и старческого возраста

1.Назначение лекарственных средств, эффективность и безопасность которых доказана рандомизированными контролируемыми исследованиями.

2.Назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2-3 наименований). При сомнении в отношении назначения лекарственного препарата пожилому пациенту, который может обойтись и без него, следует избегать назначения. Принятие решения о назначении лекарственного препарата пожилому больному с несколькими заболеваниями хронического течения должно быть оправдано не столько ожиданием «сиюминутного» эффекта, сколько рассчитано на облегчение основных проявлений, нарушающих качество жизни пожилого человека, и на дальнейшие перспективы медикаментозной терапии, в том числе и на ее безопасность.

3.Уменьшение назначаемых доз большинства фармакологических препаратов в 1,5-3 раза по сравнению с общепринятыми средними терапевтическими дозами. Важнейшим правилом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз.

4.Оптимальная кратность приема назначаемых лекарственных средств – 1-2 раза в сутки.

5.Назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, т.к. жидкие лекарственные формы могут быть неверно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений, страдающими плохим зрением, плохой памятью.

6.Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна производиться не реже 2-3 раз в год, а также после каждой консультации «узкого» специалиста. Первостепенное значение при этом приобретает умение врача выделить определяющий синдром, требующий коррекции в данный момент.

7.Назначенное лечение не должно нарушать активность и социальные контакты больных.

75

8.Назначенное лечение должно быть направлено на коррекцию нарушенного гомеостаза. Для этих целей можно использовать биоактивные пептидные и белковые вещества, выделенные из тканей животных. Эти вещества способны контролировать процессы синтеза белка, что препятствует возрастному накоплению тех количественных структурных и функциональных изменений, которые определяют переход биологической системы от нормального состояния к патологическому. Установлено, что нарушение пептидной биорегуляции может снижать устойчивость организма к дестабилизирующим факторам внешней и внутренней среды и является одной из причин ускоренного старения.

Для того, чтобы на практике соблюдались вышеперечисленные основные принципы терапии пожилых пациентов, необходимо выполнять следующие

рекомендации.

1.Использовать современные препараты многонаправленного действия, руководствуясь современными принципами доказательной медицины и фармакоэкономики.

2.Назначать препараты с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм относят удобство применения за счет сокращения числа приемов, уменьшение токсического воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

3.Тщательно продумывать сочетание фармакологических препаратов, учитывая их эффективность и безопасность, особенности их фармакодинамики, а также особенности фармакокинетики стареющего организма. Ориентироваться следует на комбинации, при которых желаемое терапевтическое действие можно получить за счет его суммации и одновременно компенсации нежелательных побочных реакций, Так, салуретики повышают эффект вазодилататоров и адреномиметиков и уменьшают их способность задерживать воду.

4.Информировать пациентов о необходимости назначаемого лечения в доступной для них форме, о взаимодействии лекарственных средств друг с другом и с продуктами питания. Правильно поставив диагноз и назначив простую и эффективную схему лечения, врач создает необходимые условия для начала терапевтического процесса и выполнения больным режима терапии. Указания, которые даются больному, должны быть четкими и понятными, учитывать его пожелания, жизненные потребности и особенности течения заболевания.

5.Расспрашивать больного о соблюдении предписанной схемы лечения и выяснять причины возникающих затруднений, поскольку сами больные зачастую не начинают разговор об этом. Строгое выполнение больным назначенной терапии невозможно без доверия лечащему врачу, убежденности в эффективности назначенных лекарственных средств.

6.Подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента. Это делать необходимо, т.к. многие пациенты недооценивают возможные неблагоприятные последствия от взаимодействия лекарств, назначенных

76

врачом и тех лекарств, которые пациент принимает годами и не считает нужным ставить в известность об этом лечащего врача, считая их «безвредными».

7.Шире использовать методы физической и психологической реабилитации, что будет способствовать сокращению количества принимаемых фармакологических средств. Ведь всем известно, что специальное словесное внушение способствует повышению болевого порога, а за счет лечебной гимнастики улучшается функция суставов, уменьшается мышечное напряжение, а, следовательно, уменьшается и болевой синдром.

8.Не оставлять без внимания экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса лечения должна быть сопоставима с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот пункт оставить без внимания, пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.

9.Помнить, что на фоне лекарственной терапии необходимо следить за правильностью пищевого, водного и солевого режимов. Например, пища, содержащая значительное количество тирамина (сыры, сельдь, пиво), серотонина (бананы, арахис), аминокислоты ДОФА (фасоль, бобы), существенно повышает действие препаратов-ингибиторов МАО, что может приводить к развитию артериальной гипертензии вплоть до гипертонического криза. Пища, богатая углеводами, ускоряет перистальтику пищеварительного тракта и ограничивает всасывание сердечных гликозидов, салицилатов и др. Пища, бедная белками, снижает интенсивность микросомального окисления в печени ряда лекарственных препаратов, в том числе теофиллина, барбитуратов и др., повышая их токсическое воздействие

на организм.

Итак, в гериатрической практике к медикаментозной терапии следует прибегать только в тех случаях, когда ожидаемая польза превосходит потенциальную опасность с учетом количественных и качественных аспектов действия препарата и возможных последствий отказа от лечения.

Кроме того, необходимо помнить и об экономическом аспекте фармакотерапии в масштабах города, региона, страны. Однобокое, неравномерное перераспределение средств на приобретение необоснованного количества и номенклатуры лекарственных средств существенно снижает возможности использования выделенных ресурсов на другие, заслуживающие внимания цели здравоохранения.

Долговременный уход за лежачим пациентом в домашних условиях

При планировании и проведении долговременного ухода за лежачими пациентами в домашних условиях необходимо придерживаться следующих правил.

Уход за кожей. В старости уменьшается подкожно-жировой слой, кожа истончается, теряет эластичность, становится сухой. С учетом этих изменений уход за кожей осуществляется следующим образом:

−гигиеническая ванна или душ от 2 до 7 раз в неделю, при этом мыло использовать не постоянно, а только при обработке сгибов конечностей,

77

наружных половых органов, складок кожи при наличии воспаления;

−после обмывания тщательно вытереть кожу, особенно в местах сгибов конечностей;

−если кожа сухая или имеется зуд, смазывают ее увлажняющим кремом;

−проводят профилактику появления пролежней.

Уход за пациентами с нарушенными функциями тазовых органов.

Для ухода за такими пациентами используют одноразовые предметы ухода: памперсы, пеленки, простыни, индивидуальные или одноразовые мочеприемники.

Комплекс лечебной физкультуры для лежачих больных

Все упражнения выполняются в исходном положении (ИП) лежа на спине в кровати.

1.Спокойный вдох, несколько удлиненный выдох 5-6 раз. После каждого выдоха пауза 2-3 с.

2.Пальцы рук сжать в кулаки с силой и затем разжать, расслабить 6-7 раз.

3.Сгибание и разгибание в голеностопных суставах 6-8 раз в медленном или среднем темпе.

4.Стопы потянуть на себя, пальцы сжать в кулак с напряжением и затем расслабить 4-6 раз. Ноги в коленях не сгибать.

5.Поднять правую руку вверх – вдох, опустить – выдох, то же левой; 2-3 раза каждой рукой.

6.ИП – руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти перпендикулярны к плоскости постели. Одновременное сгибание одной руки, касаясь кистью плеча, и разгибание другой, касаясь кистью постели, 5- 8 раз. Темп средний.

7.ИП - руки на бедрах. Сгибание ноги в коленном суставе, не отрывая стопы от постели, 4-5 раз каждой ногой.

8.ИП – ладонь правой руки – на груди, левой – на животе. Глубокое дыхание 5- 6 раз. Темп медленный.

9.ИП – ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Опираясь на затылок, шею, плечи, стопы и держась руками за края кровати, приподнять таз 3-4 раза. Темп медленный.

10.ИП – руки к плечам. Круговые движения в плечевых, суставах 3-4 раза.

11.Ноги согнуты и соединены, стопы стоят на постели – небольшое покачивание коленей вправо и влево по 6-7 раз.

12.Прогнуться в грудной клетке, стремясь соединить лопатки, – вдох, расслабить мышцы - выдох 5-6 раз.

13.ИП – руки на, бедрах, ноги на ширине плеч, носки на себя. Повернуть стопы вовнутрь, затем – наружу (пронация и супинация) сначала каждой ногой отдельно, затем двумя ногами одновременно 5-6 раз по 6-8 движений. Темп медленный.

14.Поочередное отведение прямых ног в стороны. По 4-5 раз каждой ногой. Темп медленный.

15.ИП – руки перед грудью. Поочередное отведение рук с одновременным

78