Краткое руководство к практическим занятиям по общему уходу за больными. Часть II. Учебное пособие

Ответственность за сбор, хранение, удаление отходов класса «Б» по учреждению возложена на заместителя главного врача по АХЧ.

Отходы класса «Г» (токсичные)

К классу «Г» относятся отходы, близкие к промышленным, просроченные лекарственные средства и дезсредства, ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование.

Места образования: административно-хозяйственные помещения, склады лекарственных средств и дезсредств, помещения, оборудованные ртутьсодержащими лампами, лабораторное отделение.

Сбор отходов класса «Г» производят в закрытую герметичную тару, которая временно хранится в помещении с вентиляцией.

Транспортировка отходов осуществляется специализированными предприятиями на договорных условиях, ртутьсодержащие отходы удаляются в специализированную фирму согласно договору.

При работе с отходами класса «Г» соблюдают меры предосторожности с использованием средств индивидуальной защиты (перчатки, халат).

Ответственность за сбор, хранение, удаление отходов класса «Г» по учреждению возложена на заместителя главного врача по АХЧ; за ртутьсодержащие отходы – на инженера отдела охраны труда.

11. ПАМЯТКА ПО УХОДУ ЗА ИНТРАВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ

Опыт катетеризации магистральных вен показывает, что, хотя этот метод стал обычным и необходимым элементом интенсивной терапии, все же широкое его применение связано с опасностью ряда осложнений, которые следует иметь в виду как при установлении показаний к катетеризации, так и при ее выполнении. Катетеризация должна выполняться специалистами, имеющими опыт ее проведения, и только при условии круглосуточного контроля за катетером. Пункция и катетеризация магистральных вен должна осуществляться строго по показаниям, в асептических условиях.

Осложнения, связанные с уходом и эксплуатацией катетера и их профилактика

1.Тромбирование. Необходима герметизация катетера «гепариновым замком» после каждой инфузии. Простое промывание катетера гепарином не имеет существенного значения. 100-200 ЕД гепарина развести в 5 мл. физиологического раствора. При отсутствии гепарина можно с этой целью использовать консервант крови ЦОЛИПК.

2.Воспалительная реакция кожи и мягких тканей вокруг катетера. Следует удалить катетер и использовать для катетеризации вену противоположной стороны. Для обеспечения чистоты кожи в местах пункции, входа катетера и подшивания его для фиксации необходимы обработка этих мест растворами спирта или Люголя и смена стерильных марлевых шариков не реже 1 раза в 1-2 дня.

59

3.Боли в шее могут быть обусловлены:

−флебитом (на 2-3 день после катетеризации). При появлении признаков флебита и тромбоза катетер после введения через него антибиотиков и антикоагулянтов следует удалить. В профилактике флебитов важную роль играет соблюдение правил асептики при обращении с катетером, асептичность инфузируемых жидкостей и гепарина.

−синдромом сдавления внутренней яремной вены (сопровождаются пастозностью соответствующей половины лица, шеи и верхней конечности при отсутствии признаков флебита):

. неправильное положение катетера (направлен при установке вверх, во внутреннюю яремную вену; изменение положения катетера или его удаление устраняют отек),

. паравазальное введение жидкостей. Для исключения паравазального введения жидкостей категорически запрещается продолжение инфузионной терапии, если не удается свободно получить кровь из катетера.

4.Сепсис (появление перемежающейся лихорадки, необъяснимой другими причинами). Катетер подлежит немедленному удалению.

5.Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Профилактика: нельзя делать попыток «прочистить» проводником катетер при его тромбировании или

продавливать тромб в венозное русло шприцом.

Необходимым элементом профилактики возможных осложнений является также и бережное обращение с самим катетером, защита его от механических повреждений. Последние могут быть нанесены в том числе медицинским инструментарием («перекусывание» катетера в моменты пережатия его грубым зажимом). Для предупреждения этого предпочтительно пользоваться «мягкими» зажимами, не защелкивая бранши зажима максимально. В месте пережатия катетер обертывают лейкопластырем, а на бранши можно дополнительно нанизать тонкие резиновые амортизирующие трубочки.

12. ПРИМЕНЕНИЕ ИНСУЛИНА

Инсулин является специфическим антидиабетическим препаратом. При введении инсулина в организм понижается содержание сахара в крови, уменьшается его выделение с мочой.

Медицинская промышленность выпускает различные препараты инсулина – инсулины короткого и пролонгированного (продленного) действия. Дозируется инсулин в единицах действия (ЕД).

Инсулины короткого действия прозрачны. В 1 мл содержится 40 ЕД. Во флаконах находится 5 мл, реже 10 мл.

Пролонгированные инсулины имеют осадок, перед употреблением их надо взбалтывать, во флаконе содержится 10 мл и 5 мл. За рубежом выпускают инсулин, содержащий в 1 мл 40, 80, 100, 500 ЕД.

60

Основные правила введения инсулина

1.Вводится инсулин п/к (инсулины короткого действия могут вводиться в/в).

2.Толщина подкожной клетчатки между пальцами (в месте инъекции) должна быть не менее 1 см. Игла вводится вертикально (под углом 90°); детям младшего возраста – под углом около 60°.

3.Необходимо чередование мест инъекций. Медицинской сестре необходимо знать 10 точек (их более 40): передняя поверхность бедер, живот, плечо, подлопаточная область, ягодицы и так далее. Инсулин вводится в разные места – мысленно нарисованные углы треугольника или многоугольника.

4.Для подкожных инъекций лучше применять специальный инсулиновый шприц (в 1 мл имеется 40 делений).

5.При заполнении шприца инсулином набирают на 1-2 единицы больше, чем нужно ввести, так как при выпускании воздуха и после инъекции часть инсулина теряется (часть остается в канюле и игле).

6.Перед тем, как набрать в шприц пролонгированный инсулин, флакон необходимо тщательно перемешать легкими вращательными движениями между ладонями, причем флакон должен находиться в вертикальном положении. Сильно встряхивать нельзя.

7.Инсулин для инъекций нельзя вводить холодным. Если его вынули из холодильника, необходимо дать ему постоять при комнатной t (20-22°С) или подогреть на водяной бане (t воды 50-60° С).

8.Категорически запрещается смешивать в одном шприце пролонгированный и инсулин короткого действия! Их следует вводить раздельно.

9.Нельзя вводить инсулин внутримышечно, т.к. быстрое всасывание из мышц

может привести к гипогликемии.

10.Нежелательно введение инсулина короткого действия перед сном, т.к. признаки гипогликемии могут быть не определены у спящего.

11.Пролонгированный инсулин лучше вводить на ночь (перед сном), чтобы пик его действия пришелся на утро, а не на ночь.

12.После инъекции инсулина пациента необходимо покормить через 30-40 минут и через 2 часа.

13.Медицинская сестра не имеет права по собственной инициативе менять дозу инсулина.

14.Следует избегать однократного введения больших доз инсулина (возникает гипогликемия).

15.Коже, обработанной перед инъекцией спиртом, необходимо дать подсохнуть, т.к. спирт тормозит действие инсулина.

16.Нельзя применять инсулин с истекшим сроком годности.

17.Хранить инсулин при комнатной температуре (не более 25°С) можно в течение 1 месяца, но в затемненном месте.

В последнее время все больше для лечения сахарного диабета используют специальное приспособление для введения инсулина – шприц-ручку. Это несложное, чрезвычайно удобное приспособление, внешне похожее на шариковую ручку, на одном конце которой находится игла, на другом – нажимная кнопка. Внутрь шприц-ручки вставляют баллончик с инсулином, а на

61

передний конец ручки накручивают стерильную тонкую иглу, закрытую двойным колпачком. В баллончике находится 150 ЕД инсулина, поэтому не нужно каждый раз набирать обычным шприцом из флакона инсулин. Делают уколы, пока в баллончике не кончится инсулин, а затем его заменяют. Иглу заменяют в среднем через 10-12 инъекций. Инсулин, используемый в шприцручках, не нужно хранить в холодильнике, поэтому заправленную инсулином шприц-ручку можно брать с собой в школу, в поход, в гости.

13. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Технология переливания крови

1.Проверить флакон с донорской кровью: а) герметичность флакона;

б) правильность паспортизации флакона с кровью: в) срок годности;

г) отсутствие гемолиза эритроцитов, хлопьев, сгустков, осадка.

2.Подогреть донорскую кровь до 37°.

3.Для предотвращения осложнений перед переливанием крови определить:

1.группу крови реципиента;

2.группу крови донора;

3.резус принадлежность реципиента;

4.пробу на индивидуальную совместимость;

5.совместимость по резус-фактору;

6.биологическую пробу.

Переливание крови производит врач!

Определение группы крови

Определение групп крови производится при комнатной температуре 1520°С, при хорошем освещении

Оборудование: иглы для внутривенных вливаний, чистая обезжиренная тарелка, стандартные сыворотки четырех групп крови (2 серии), чистые стеклянные палочки (4), карандаш графитный, флакон с физиологическим раствором, пипетки, секундомер, чистая пробирка, ватные стерильные шарики, спирт 70% для обработки кожи.

Техника выполнения.

1.Пациента усадить на стул, руку положить на процедурный стол ладонной поверхностью вверх. В зависимости от тяжести состояния, пациент может быть уложен на процедурный стол.

2.Под локоть пациента положить клеенчатую подушечку.

3.Вымыть руки, надеть перчатки.

4.Наложить резиновый жгут (на салфетку) в средней трети плеча так, чтобы петля была направлена вниз, а свободные концы вверх.

5.2-кратно обработать кожу в области локтевого сгиба стерильным ватным тампоном, смоченным 70% спиртом, движениями от периферии к центру,

62

определяя при этом наполнение вены.

6.Взять шприц так, чтобы указательный палец фиксировал канюлю иглы, а цилиндр был охвачен остальными пальцами.

7.Натянуть кожу ниже места прокола, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вену.

8.Держа шприц пол утлом 15°, проколоть кожу, осторожно ввести иглу на 1/3 длины так, чтобы она была параллельна вене. Игла при проколе кожи расположена срезом вверх.

9.Продолжая фиксировать левой рукой вену, несколько изменив направление иглы, пропунктировать вену.

10.Потянуть поршень на себя - в шприце должна появиться кровь.

11.Отсоединить шприц от иглы и набрать в пробирку 3-5 мл крови.

12.Развязать жгут, прежде чем вывести иглу из вены.

13.Приложить к месту прокола стерильный тампон, смоченный 70% спиртом и извлечь иглу.

14.Проверить срок годности стандартных сывороток, убедиться, что сыворотки разных серий.

15.На сухую обезжиренную тарелку (специальные планшеты с углублениями), предварительно разделенную на 4 сектора с обозначениями групп крови, нанести по одной большой капле стандартной сыворотки каждой группы (двух разных серий) так, чтобы образовалось 2 ряда капель сыворотки в следующем порядке: 0(I); А(II); В(III); AB(IV).

16.Кровь из пробирки с помощью пипетки поместить рядом с каждой каплей сыворотки (причем сыворотки должно быть больше крови приблизительно в

10 раз).

17.Кровь и сыворотку каждой группы перемешать чистой стеклянной палочкой (для каждой сыворотки своя палочка).

18.Тарелку слегка покачивать из стороны в сторону.

19.Полученный результат читать через 5 минут.

20.Для исключения псевдоагглютинации к полученной после реакции смеси можно добавить 1-2 капли физиологического раствора. Ложная агглютинация быстро исчезает, тогда как истинная не меняется.

21.Группа крови определяется по следующей таблице:

63

Проба на индивидуальную совместимость

−На сухой обезжиренной тарелке смешать каплю крови больного и каплю крови донора.

−Результат прочитать через 5 мин.

−Появление агглютинации свидетельствует о несовместимости крови.

−При отсутствии гемолиза можно проводить переливание крови.

Проба на совместимость по резус-фактору Оборудование: сыворотка реципиента; кровь донора; 33% раствор

полиглюкина; физиологический раствор.

Техника выполнения.

−Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 3 мин.

−На пробирке следует отметить ФИО и группу крови донора и номер флакона с кровью.

−На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина.

−Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и затем медленно поворачивать так, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам пробирки (это делает реакцию более выраженной). Контакт эритроцитов донора и сыворотки реципиента при поворачивании пробирки следует продолжать 3 минуты.

−Через 3 мин. в пробирку долить 3-5 мл физиологического р-ра и перемешать содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки.

НЕ ВЗБАЛТЫВАТЬ!

Оценка результатов:

−наличие агглютинации в пробирке – кровь донора несовместима с кровью реципиента и не может быть ему перелита;

−содержимое пробирки равномерно окрашено, агглютинации нет - кровь донора совместима с кровью реципиента.

Биологическая проба

−Зарядить систему для внутривенных вливаний донорской кровью.

−Пропунктировать вену, подсоединить к игле систему для внутривенного вливания, заполненную донорской кровью.

−Переливание крови начинают с биологической пробы: первые 30-45 мл крови переливают в три этапа по 10-15 мл струйно с интервалом в 3 минуты.

При несовместимости крови:

1.жалобы пациента на боли в поясничной области, груди, животе, конечностях;

2.озноб, тахикардия;

3.тошнота, может быть рвота;

4.изменение цвета кожных покровов.

При появлении этих признаков переливание крови следует прекратить!

64

−При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо срочно вызвать

кпациенту врача!

−При отсутствии реакции переливать кровь можно.

−Кровь переливается со скоростью 40-60 капель в мин.

−При необходимости кровь может быть перелита струйно.

−Заканчивая вливание, во флаконе оставляют 5-10 мл крови и хранят ее в холодильнике в течение 2 суток, чтобы в случае возникновения осложнений подвергнуть ее исследованию.

−Медицинская сестра после гемотрансфузии осуществляет наблюдение за больным, так как возможны осложнения:

•пирогенные реакции с ознобом, лихорадкой, головной болью;

•аллергические реакции (кожный зуд, крапивница);

•иногда анафилактический шок, тромбозы, эмболии.

Осложнения при переливании крови

1.Осложнения, вызванные ошибками в технике переливания крови и нарушением асептики:

− воздушная эмболия; − тромбоэмболии;

− острое расширение сердца; − развитие септического процесса.

2. Осложнения, вызванные недостаточным обследованием донора или пациента: заражение пациента СПИДом, сифилисом, малярией, гепатитом.

3. Переливание негодной гемолизированной или инфицированной крови: − гемотрансфузионному шоку; − сепсису.

Профилактика: соблюдение всех правил хранения крови (в холодильнике, при t=2-6°C), процесса подготовки к переливанию, т.е. определение годности крови, ее групповой и биологической совместимости и т.д.

4.Осложнения, связанные с сенсибилизацией реципиента: у особо чувствительных пациентов может развиться

− анафилактический шок.

5.Осложнения, обусловленные ошибками, допущенными при проведении серологических проб: гемотрансфузионный шок.

Клинические проявления: во время инфузии или после нее у пациента

Затем наступает потеря сознания, паралич сфинктеров, иногда смерть.

65

14. БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ К ПИЩЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ, КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И ДИЕТОТЕРАПИИ ЧЕЛОВЕКА

Исследования, проведенные Институтом питания РАМН в различных регионах России в последние годы, свидетельствуют о том, что структура питания населения в значительной степени дефектна, и пищевой статус имеет существенные отклонения от формулы сбалансированного питания прежде всего по уровню потребления так называемых микронутриентов — витаминов, минеральных веществ, в особенности микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот, многих органических соединений растительного происхождения, имеющих важнейшее значение в регуляции процессов обмена веществ и функции отдельных органов и систем.

Основные нарушения пищевого статуса населения России проявляются следующим:

1.Избыточное потребление животных жиров.

2.Дефицит полиненасыщенных жирных кислот.

3.Дефицит полноценных (животных) белков.

4.Дефицит витаминов: у 70-100% населения – аскорбиновой кислоты (С), у 40-

80% населения — тиамина (В1), рибофлавина (В2), пиридоксина (В6), фолиевой кислоты, у 40-60% — ретинола (А), β-каротина, токоферола (Е) и др.

5.Дефицит макроэлементов: кальция, магния.

6.Дефицит микроэлементов: селена, йода, цинка, железа, фтора.

7.Дефицит пищевых волокон.

Питание, являясь обязательным условием существования организма человека, определяет продолжительность и качество его жизни при изменяющихся условиях среды обитания. Поэтому оптимизация рациона современного человека с учетом рекомендуемых норм потребления не может быть достигнута простым увеличением потребления натуральных продуктов питания без причинения вреда здоровью – она требует новых подходов. Новые пищевые технологии позволяют в малые объемы включать достаточные количества незаменимых пищевых веществ, необходимых для обеспечения потребностей человека.

Для решения проблем, связанных со здоровьем населения России, в 1998г. правительством было принято постановление о «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005г.». Внедряются комплексные программы, направленные на создание условий, обеспечивающих удовлетворение потребностей различных групп населения в рациональном здоровом питании. Важное место занимают производство и реализация биологически активных добавок (БАД) к пище, обеспечивающих ликвидацию существующего дефицита витаминов, макро- и микроэлементов и других веществ.

В настоящее время сформировалась новая область знаний - фармаконутрициология (пограничная между диетологией и фармакологией), практическим воплощением которой и стали БАД.

66

БАД — это не лекарства, а композиции природных или идентичных природным биологически активных веществ, получаемые из растительного, животного или минерального сырья и, реже, путем химического или микробиологического синтеза.

По составу БАД подразделяются на две большие группы:

1.Нутрицевтики — это незаменимые пищевые вещества или их близкие предшественники (например, β-каротин и др. каротиноиды, омега-3 и другие полиненасыщенные жирные кислоты; некоторые микроэлементы — селен, железо, фтор, цинк, йод; макроэлементы — кальций и магний; отдельные незаменимые аминокислоты и их комплексы; некоторые моно- и дисахариды, пищевые волокна и т.д.), т.е. БАД, применяемые для коррекции химического состава пищи человека.

2.Парафармацевтики — это БАД системного действия, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем, имеющие сложный состав. Они представляют собой композицию физиологически активных веществ преимущественно растительного происхождения и обладают широким спектром фармакологического действия на организм.

Кпарафармацевтикам относятся и продукты, приготовленные на основе композиций микроорганизмов, предназначенные для нормализации и поддержки нормальной микрофлоры (микробиоценоза) кишечника — эубиотики.

Одновременно с восполнением недостаточного поступления с пищей необходимых для жизнедеятельности микронутриентов, БАД могут быть использованы в качестве вспомогательных средств при профилактике, а также в комплексном лечении таких широко распространенных заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, ожирение, иммунодефицитные состояния и т.д. БАД полезны в восстановлении нарушенных болезнью обменных процессов с учетом особенностей патогенетических механизмов заболеваний.

Существуют следующие подгруппы БАД:

−применяемые для коррекции питания человека (дополнительные источники белков, жирных кислот, витаминов, минеральных элементов и т.д.);

−влияющие на функциональную активность отдельных органов и систем (ЖКТ, сердечно-сосудистая, центральная нервная системы);

−повышающие усвояемость пищи (содержащие протеолитические и другие ферменты, стимулирующие секреторную активность пищеварительных желез);

−пробиотики (эубиотики), регулирующие микробиоценоз кишечника;

−способствующие выведению из организма чужеродных токсических веществ, продуктов обмена веществ;

−повышающие общую устойчивость организма к факторам окружающей среды (общеукрепляющие, тонизирующие, адаптогенные).

Использование БАД в повседневном питании больных и здоровых людей

67

позволяет:

1)достаточно легко и быстро восполнить дефицит эссенциальных пищевых веществ, в первую очередь микроэлементов;

2)в определенной степени направленно изменять метаболизм отдельных веществ;

3)повысить иммунитет и резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;

4)получить возможность немедикаментозного пути регулирования и поддержки функций органов и систем организма человека, обеспечивая тем самым повышение уровня здоровья, снижение заболеваемости, продление и

улучшение качества жизни современного человека.

Удовлетворение потребности населения в использовании БАД к пище без нанесения ущерба здоровью может быть обеспечено их рациональным применением под контролем врачей-нутрициологов в лечебных учреждениях.

15.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ВГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Физиологические особенности организма при старении

Знание возрастных особенностей необходимо для того, чтобы не считать, например, уплотнение стенки желчного пузыря, обнаруживаемое у старых людей при УЗИ, признаком холецистита и не назначать необоснованно лекарственную терапию.

Морфологические изменения органов и тканей при старении представляют собой не просто сумму возрастных перестроек отдельных клеток и межклеточного вещества. Они включают сложные способы приспособления и регулирования, направленные на сохранение жизнедеятельности организма и на поддержание нового своеобразного уровня гомеостаза.

Организм пожилого человека характеризуется целым рядом физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных веществ.

Снижение функции почек – основной фактор, обусловливающий повышение концентрации лекарственных средств в крови пожилых больных. После 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1% в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30-40%. К 70 годам ослабляется функциональная активность почек вследствие изменения клубочковой фильтрации, всасывания в канальцах, диффузных изменений паренхимы почек и ухудшения их кровоснабжения. В почечной паренхиме пожилого человека гибнет до 1/3 – 1/2 части нефронов, формируется нефросклероз. Возрастная гибель почечных клубочков сопровождается гипертрофией оставшихся. Канальцевая часть нефрона также подвергается возрастным изменениям за счет уменьшения длины и объема проксимального канальца при старении. С возрастом изменяется и почечная сосудистая система: в ней развиваются процессы шунтирования, особенно на

68