Краткое руководство к практическим занятиям по общему уходу за больными. Часть II. Учебное пособие

Пособие по проектированию учреждений здравоохранения

(к СниП 2.08.02-89)

Санитарные нормы и правила, предъявляемые к процедурному кабинету

Процедурный кабинет должен быть размещен в отдельном помещении площадью не менее 18 м2.

Стены должны быть облицованы плиткой до потолка пли покрыты

29

влагостойкой краской. Потолок должен быть также покрыт влагостойкой, краской. Для покрытия полов должны быть использованы влагонепроницаемые материалы (линолеум, плитка и др. материалы).

Процедурный кабинет должен быть оборудован секционной мойкой с подводкой горячей и холодной воды и краном с локтевым или педальным управлением, зеркалом, приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением и естественной вентиляцией через форточки, фрамуги и т.д.

Поверхности отопительных приборов должны быть гладкими, окрашенными, легко подвергающимися влажной уборке.

Помещение процедурного кабинета должно иметь естественное, общее и локальное искусственное освещение. Искусственное освещение может осуществляться как люминесцентными, так и лампами накаливания. Светильники общего освещения кабинета должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.

Процедурный кабинет должен быть оборудован закрытыми, открытыми или комбинированными лампами ультрафиолетового бактерицидного излучения. Количество их рассчитывается в соответствии с Руководством Р 3.1 683-98 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях».

Впроцедурном кабинете выделяют асептическую, рабочую и хозяйственную зону и обеспечивают исключение перекреста чистого и грязного потоков.

Процедурный кабинет должен иметь медицинский шкаф, рабочий, 2 манипуляционных стола, кушетку, бытовой холодильник, два стула, стол с выдвижным ящиком для дезинфицирующих средств. Мебель должна иметь влагостойкие поверхности, подлежащие дезинфекции.

Васептической зоне располагают медицинский шкаф с лекарственными средствами и стерильными материалами в упаковке и манипуляционный стол.

Стерильные материалы в упаковке должны храниться на отдельной полке. Лекарственные препараты размещают в шкафу в соответствии с требованиями фарм.порядка.

Биксы со стерильным материалом и подготовленные для стерилизации биксы хранят в разных отделениях шкафа.

На манипуляционном столе находятся, стерильная укладка с ватными шариками и пинцетом, чашка Петри, 70% спирт, инфузионные растворы и лекарственные препараты. В выдвижном ящике этого стола хранятся стерильные упаковки с разовыми шприцами и инфузионными системами на день работы.

Врабочей зоне выполняются все манипуляции пациенту и заполняется медицинская документация. В этой зоне располагаются кушетка, холодильник, рабочий и второй манипуляционный стол. На втором манипуляционном столе размещаются штативы с пробирками для крови, локтевой валик и жгут. Все медицинские документы располагаются на рабочем столе процедурной медицинской сестры. Холодильник предназначен для хранения при температуре +4°С лекарственных и биологических препаратов. В холодильнике

30

должен быть термометр.

В хозяйственной зоне располагается раковина, тумбочка с дезинфицирующими средствами. На тумбочке располагаются 3 емкости с дезинфицирующими растворами, емкость для использованных масок и контейнер для использованных салфеток. В тумбочке хранится трехдневный запас дезинфицирующего препарата, моющее средство, пемоксоль, чистая сухая ветошь, мерная посуда, перчатки для уборки помещения.

Приказ МЗ СССР № 408 от 12.07.89 г.

«О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране»

Необходимо строго соблюдать правила дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария, оборудования; при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, соблюдать ОСТ 42-21-2-85.

Обработка медицинского инструментария

В поликлинике в централизованном стерилизационном отделении работают 2 медицинских работника в 2 смены. Они отвечают за отработку медицинского инструмента, а также за перевязочный материал.

Стерилизация медицинского инструмента осуществляется воздушным, химическим, паровым методом.

I этап — дезинфекция. После использования медицинский инструментарий и перчатки погружают в емкость с дезинфицирующим средством (3%-ный р-р хлорамина) на 1 ч, затем промывают под проточной водой до исчезновения запаха хлора, дезинфицируют кипячением металлические инструменты, стекла.

II этап — предстерилизационная обработка. Инструменты и перчатки замачивают в моющем растворе (33%-ная перекись водорода – 14 г, моющее средство «Лотос» – 5 г, дистиллированная вода — 981 г) на 15 мин при температуре 50 °С. Каждое изделие моют 20 с., а затем в течение 10 мин. промывают под проточной водой. После предстерилизационной обработки проводят контрольные пробы — на отмывку от щелочи (фенолфталеиновая) и на скрытую кровь (азопирамовая).

III этап — стерилизация. Для стерилизации инструмент укладывают на решетки, для контроля качества стерилизации закладывают температурновременной индикатор (винар-ленту). Открытым методом стерилизуют в воздушном стерилизаторе в течение 1 ч при t=180°С. В журнале отмечают время начала и окончания стерилизации, а также подклеивают температурновременной индикатор, который после стерилизации изменил свой цвет. Перевязочный материал, вату, белье стерилизуют в биксах или двухслойных мешках автоклавированием при t=120°С при давлении 1,1 атм. в течение 45 мин. На биксах ставят дату и часы стерилизации.

Стерильный стол накрывают 2 раза в день. Растворы для дезинфекции инструментов и перчаток также меняют 2 раза в день. Дезинфицирующие средства готовят централизованно в отдельном помещении. Для работы

31

применяют 3%-ный р-р хлорамина для обработки инструмента, перчаток, ветоши; 1%-ный р-р хлорамина для обработки поверхностей, термометров, мытья полов, кушеток; 0,5%-ный р-р хлорамина для обработки рук.

Фенолфталеиновая проба. Проверяют 1% из партии, но не менее 3-5 изделий каждого наименования.

Методика. Ватой, смоченной в 1% фенолфталеине, протирают рабочие поверхности, места соединения. Проба считается положительной (некачественная промывка), если появляется розовое окрашивание. В этом случае вся партия подвергается повторной промывке.

Азопирамовая проба. Приготовить раствор, состоящий из азопирама и 3%-ной перекиси водорода в равных количествах:

1.Комплект азопирама (оба порошка) полностью высыпать в мерную посуду объемом более 100 мл, налить 50-60 мл 96% этилового спирта и мешать до полного растворения.

2.Долить до метки 100 мл 96% спиртом.

3.Перед проверкой инструментария азопирам смешать с равным количеством 3% перекиси водорода (1:1).

4.Приготовленный раствор испытать на пригодность ватой с кровью. Появление фиолетового окрашивания, быстро переходящего в розовосиреневый цвет, говорит о пригодности препарата.

5.Рабочий раствор можно использовать не более 2 ч.

Проведение контроля качества предстерилизационной очистки.

Приготовленным рабочим раствором азопирама обработать исследуемые материалы: протереть тампонами, смоченными реактивом, заполнить шприцы, иглы и другие полые предметы.

Результат контроля: при наличии следов крови немедленно или не позднее 1 мин. появляется фиолетово-синее окрашивание – всю партию инструментов обрабатывают повторно.

Хранение. Чистый раствор азопирама хранят в холодильнике сроком до 2 месяцев в закрытой посуде при t=+4°С без снижения его рабочих свойств.

Клиника, диагностика, лечение и исходы гепатитов Вирусный гепатит А

−Инкубационный период: 7-50 дней (15-30 дней в среднем).

−Преджелтушный период: 5-7 дней (2-14).

−Желтушный период: 7-15 дней.

−Атипичные варианты — безжелтушный, стертый, субклинический варианты. Ключевые моменты в диагностике гепатита А: молодой возраст,

эпидемиологический сезон, короткий преджелтушный период (5-7 дней), острое начало с лихорадкой, общетоксическими явлениями без артралгий и высыпаний, гепатолиенальный синдром, нерезкая желтуха, с появлением которой субъективные нарушения и объективные отклонения быстро регрессируют, быстрое исчезновение желтухи и короткий период гипербилирубинемии, значительное увеличение тимоловой пробы.

32

Больные подлежат госпитализации в инфекционное отделение. Диспансеризация проводится в поликлинике, не позже чем, через 1 месяц

после выписки.

При отсутствии клинических и биохимических отклонений больной может быть снят с учета. При наличии остаточных явлений в виде постгепатитной гепатомегалии или затянувшейся реконвалесценции — наблюдение в течение 3 месяцев не реже 1 раза в месяц. Снимают с учета при исчезновении изменений в биохимических анализах и нормализации размеров печени.

Вирусный гепатит В

−Инкубационный период: от 6 недель до 6 месяцев (60-120 дней в среднем).

−Преджелтушный период — от 1 дня до 3-4 недель.

−Желтушный период: желтуха нарастает постепенно и достигает максимума на 2-3-й неделе.

Ключевые моменты в диагностике гепатита В: операции, гемотрансфузии, инъекции и другие манипуляции за 6-20 недель до заболевания, постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгиями, отсутствие улучшения или ухудшение самочувствия при появлении желтухи, нормальная тимоловая проба.

Обязательна госпитализация в инфекционное отделение. Диспансеризация: первый осмотр проводится врачом в стационаре, где

лечился больной, при отсутствии субъективных и объективных отклонений больной может быть передан под наблюдение в инфекционный кабинет поликлиники.

Снятие с учета производится при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследования на HbsAg, произведенном с интервалом в 10 дней.

Хронический вирусный HbsAg-позитивный гепатит может протекать как:

−хронический персистирующий гепатит;

−хронический активный гепатит;

−хронический активный гепатит, ассоциированный с циррозом печени. Описанные гепатиты могут сочетаться с хроническим вирусным

гепатитом «Дельта», основными клиническими синдромами которого являются отечно-асцитический и синдром, включающий в себя «немотивированные» ознобы и иктеричность склер. HbsAg-позитивные гепатиты характеризуются волнообразностью течения, которое заставляет больного активно обращаться к врачу.

Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на HbsAg

−Лица с высоким риском инфицирования: работники гепатитных отделений, гастроэнтерологических и родильных отделений, центров гемодиализа, стоматологи, дерматовенерологи, хирурги, работники службы переливания крови.

−Беременные в первом и последнем триместрах.

−Кадровые и безвозмездные доноры при каждой сдаче крови.

33

−Больные центров гемодиализа и лица, получавшие частые гемотрансфузии, лекарственные внутривенные и внутримышечные инъекции в течение последних 6 месяцев.

−Больные хроническим гепатитом и циррозом печени.

−Контактные с HbsAg-носителями в семьях (1 раз в год).

−Реконвалесценты вирусного гепатита В в период диспансерного наблюдения. При выявлении больного вирусным гепатитом необходима обязательная

госпитализация. Выясняется эпидемиологический анамнез: контакт с больным вирусным гепатитом (желтуха); сведения о переливании крови или кровозаменяющих средств за последние 6 месяцев. Уточняется, проводились ли и где: инъекции; экстракция зубов; взятие крови из вен, пальца для лабораторных анализов и где; операции (у хирурга, лор-врача, гинеколога) и т. д. Проводится обследование контактных на HbsAg и маркеры вирусных гепатитов по клиническим показаниям.

Приказ МЗ РФ № 295 от 1995 г.

«О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий производственных предприятий и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»

Коды и контингенты, обследуемые на ВИЧ (СПИД) 100 Все граждане Российской Федерации

102Наркоманы (с внутривенным путем введения наркотиков)

103Гомосексуалы и бисексуалы

104Больные венерическими заболеваниями

105Лица с беспорядочными половыми связями

106Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца

108Доноры (крови, биологическихжидкостей, органов, тканей)

109Беременные (доноры плацентарной и абортной крови)

112Лица, находящиеся в местах лишения свободы

113Обследование по клиническим показаниям (взрослые)

115Медицинский персонал, работающий с больными СПИДом или инфицированным материалом

117Обследуемые по клиническим показаниям (дети)

118Прочие (указать контингент: больные туберкулезом, реципиенты крови, военнослужащие, медицинские работники, работающие с кровью, и др.)

120Лица, имевшие медицинский контакт с больными СПИДом и ВИЧинфицированными

121Гетеросексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных

122Гомосексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных

123Партнеры ВИЧ-инфицированных по внутривенному введению наркотиков

124Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей

125Матери ВИЧ-инфицированных детей

34

126Добровольные обследования

127Обследуемые анонимно

200 Иностранные граждане

Перечень показаний для обследования на ВИЧ

вцелях улучшения качества диагностики

1.Больные по клиническим показаниям: лихорадящие более 1 месяца; имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца; с диареей, длящейся более 1 месяца; с необъяснимой потерей массы тела на 10% и более; с затяжными и рецидивирующими пневмониями и пневмониями, не поддающимися традиционной терапии; с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом; с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц; с ворсистой лейкоплакией языка; с рецидивирующей пиодермией; женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы неясной этиологии.

2.Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: наркомания (с парентеральным, внутривенным введением наркотиков); заболевания, передающиеся половым путем; саркома Капоши; лимфомы мозга; Т- клеточный лейкоз; легочный и внелегочный туберкулез; гепатит В, HBsантигеноносительство при установлении диагноза и в течение 6 месяцев); заболевания, обусловленные цитомегаловирусом; генерализованные или хронические формы инфекций, обусловленные вирусом простого герпеса; рецидивирование опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет; мононуклеоз (через 3 месяца после начала заболевания); пневмоцистоз (пневмонии); токсоплазмоз (ЦНС); криптококкоз (внелегочный); криптоспоридоз; изоспороз; гистоплазмоз; стронгилоидоз; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких; глубокий микоз; атипичный микобактериоз; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

При работе с материалом, зараженным вирусом СПИД, и обследовании населения и доноров следует:

−обязательно работать с кровью в хирургических перчатках, халате, шапочке, сменной обуви;

−повреждения на руках обязательно закрывать пластырем ;

−избегать порезов, уколов, разбрызгивания материала;

−в случае загрязнения кожи — вымыть кожу теплой водой с мылом, вытереть, обработать тампоном, обильно смоченным 70%-ным раствором спирта или 6%-ным раствором перекиси водорода или 0,1 %-ным раствором дезоксона.

35

Приказ МЗ СССР № 1002 от 4.09.1987 г.

«О мерах профилактики заражения вирусом СПИД»

Группы риска:

−лаборанты на станциях переливания крови, общие лаборанты, хирурги, акушеры, гинекологи, стоматологи, доноры крови, тканей, органов; лица, получавшие кровь более 3 раз;

−российские граждане, находившиеся за рубежом более 1 месяца;

−иностранные граждане, прибывшие в РФ на срок более 3 месяцев из стран, где, по данным ВОЗ, распространен СПИД;

−лица из групп риска (получавшие переливания крови, наркоманы, гомосексуалисты, бисексуалисты, проститутки);

−лица, имевшие контакт с больным или носителем ВИЧ-инфекции.

Приказ № 170 от 16.08.1994 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения

ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации»

Клиника, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции I. Этиология, эпидемиология и патогенез ВИЧ-инфекции.

П. Лабораторные критерии. В 90-95 % случаев антитела к ВИЧ появляются в течение 3 месяцев после заражения.

III.Клиническая классификация ВИЧ-инфекции:

2.Стадия инкубации от момента заражения до клинических проявлений или выработки антител (длится от 3 недель до 3 месяцев, редко – до 1 года).

3.Стадия первичных проявлений.

A.Острая инфекция (наблюдается в 50-90 % случаев; проявляется лихорадкой различной выраженности кожными высыпаниями, лимфаденопатией, расстройствами стула; переходит в 2А, 2В, 3

стадии).

Б. Бессимптомная инфекция (в отличие от инкубационной стадии определяются антитела к вирусу ВИЧ).

B.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (имеется увеличение не менее 2 лимфоузлов разных групп, сохраняющееся не менее 3 месяцев; длится от 2-3 до 10-15 лет).

4.Стадия вторичных заболеваний (наступает через 3—5 лет после заражения).

5.Терминальная стадия.

6.Смерть.

Контингенты, подлежащие обследованию на СПИД

−Доноры крови, плазмы.

−Российские граждане, возвратившиеся из длительных (свыше 3 месяцев) зарубежных командировок.

36

−Иностранные граждане, прибывшие в Россию на учебу или в длительную командировку.

−Лица из групп риска, получившие множественные переливания крови и ее препаратов, больные гемофилией, гомосексуалисты.

−Беременные (в том числе при искусственном прерывании беременности) при первом их обращении в женскую консультацию и поступлении в родильные дома.

−Лица, подозрительные на СПИД, направленные министерствами и ведомствами (МВД РФ, ФСБ РФ, МИД РФ).

−Наркоманы, употребляющие наркотики путем инъекций. Лица, судимые, начиная с 1981 года, за половые преступления, связанные с гомосексуализмом, а также занимающиеся мужеложеством в настоящее время.

−Судимые, начиная с 1981 года, за распространение венерических заболеваний и уклонение от лечения.

−Проститутки.

−По клиническим показаниям больные с: увеличением лимфоузлов нескольких локализаций, саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями; хронической диареей (более 1-2 месяцев); длительными лихорадками неясной этиологии (более 1-2 месяцев); беспричинным снижением массы тела на 10% и более; хроническими пневмониями неясной этиологии, резистентными к обычной терапии; частыми экзо- и эндогенными инфекциями, вызванными условно-патогенными бактериями (туберкулезными микобактериями, легионеллами, клебсиеллами, атипичными бактериями и др.), грибами (аспергиллами, криптококками, дрожжеподобными грибами рода Кандида), вирусными (вирусом простого герпеса или Эпштейна-Барра, цитомегаловирусами) или простейшими (токсоплазмами, пневмоцистами, криптоспоридиями).

Приказ МЗ СССР от 03.07.68 № 523. Приказ МЗ СССР от 02.06.78 № 747 Приказ МЗ СССР от 30.12.82 № 1311. Приказ МЗ РФ от 12.11.97 № 330.

«Правила хранения лекарственных средств»

1.Медикаменты должны храниться в запирающихся шкафах, где имеются отдельные полки: «Инъекционные растворы», «Внутривенные», «Внутримышечные».

2.Из аптеки лекарства поступают в готовом к употреблению виде, с точным и ясным обозначением на сигнатуре или этикетке: «Внутреннее», «Наружное»,«Для инъекций», «Глазные капли» и т.д., состав лекарства, дату изготовления, № анализа, срок годности и подпись лица, изготовившего, проверившего и отпустившего лекарство из аптеки.

3.При отсутствии на упаковках лекарств перечисленных обозначений хранение и применение лекарств в ЛПУ не разрешается.

4.Расфасовка, рассыпка, развеска, переливание и перекладывание в тару

37

отделения (кабинета), а также замена этикеток категорически запрещается.

5.На этикетках лекарств, содержащих наркотические лекарственные средства, должен быть поставлен штамп черной тушью «Яд».

6.Наркотические лекарственные средства должны храниться в закрытых, опечатанных и опломбированных сейфах. На внутренней стороне дверки сейфа должен находиться перечень наркотических лекарственных средств с указанием высших разовых и суточных доз.

7.Сильнодействующие лекарственные средства должны храниться в отдельном шкафу под замком.

8.Лекарственные средства для парентерального применения, внутреннего употребления и для наружного применения должны храниться раздельно на отдельных полках.

9.Запас лекарственных средств не должен превышать 10-дневной потребности. Запасы наркотических лекарственных средств определяются руководителем ЛПУ и не должны превышать 3-дневной потребности в них.

10.Все наркотические лекарственные средства подлежат количественному учету. Учет следует вести в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной, опломбированной и скрепленной подписью руководителя учреждения.

38