Клиническая фармакология. Учебное пособие для СПО

II

Остеопороз — системное заболевание скелета, при котором уменьшается масса костной ткани в единице объема, сопровождающееся нарушением микроархитектуры кости, приводящее к повышению хрупкости костей и риску переломов.

Все средства для лечения остеопороза можно условно разделить на три группы.

1. Препараты с преимущественным подавлением резорбции кости:

1.1. Натуральные эстрогены:

•эстраген-гестагенные препараты, в которых в качестве эстрогена включен эстрадиола валерат;

•эстроген (17-эстрадиол) в виде накожного геля или кожного пластыря. 1.2. Кальцитонины (Миакальцик).

1.3. Бисфосфонаты: алендронат.

2. Препараты, стимулирующие костеобразование:

2.1. Соли фтора (натрия фторид).

2.2. Соматотропный гормон (синтетический рекомбинантный). 2.3. Анаболические стероиды (ретаболил).

3. Препараты с многоплановым действием на процессы костного ре-

моделирования:

3.1.Препараты витамина Д (эргокальциферол, холекальциферол).

3.2.Структурные аналоги витамина Д2 (дигидротахистерол).

3.3.Активные метаболиты витамина Д3 (кальцитирол). Фармакотерапия остеопороза направлена:

•на нормализацию процессов костного ремоделирования;

•на замедление потери массы кости;

•на предотвращение переломов;

•на уменьшение болевого синдрома и увеличение двигательной актив-

ности.

Основным критерием эффективности ЛС при лечении остеопороза является снижение частоты новых переломов костей. С этой точки зрения препаратами выбора являются биофосфонаты. Одновременно возможно применение препаратов кальция, витамина Д. В комбинации с эстрогенами биофосфонаты можно применять женщинам с тяжелым остеопорозом в постменопаузе. Сравнительные особенности механизмов действия и фармакологических эффектов ЛС для лечения остеопороза показаны в табл. 12.

51

Таблица 12

Фармакодинамика ЛС для лечения остеопороза

III

Бесплодие мужчин и женщин обусловлено патологиями репродуктивной системы. Функциональная состоятельность репродуктивной системы женщины проявляется в стабильности менструального цикла и способностью к зачатию. Основной формой функционирования мужской репродуктивной системы является также способность к зачатию.

Согласно Формулярной системе, для лечения заболеваний репродуктивной системы женщин применяются следующие гормональные средства (табл. 13).

52

Таблица 13

Применения препаратов для лечения заболеваний репродуктивной системы женщин

(по В.В. Юшкову, Т.А. Юшковой, 2006)

53

Выбор препаратов для устранения нарушений гормонального обеспечения обусловлен типом гормонального дисбаланса.

Для пероральной контрацепции применяют сочетание эстрогенов и гестагенов или только гестагены. Все гормональные контрацептивы могут быть подразделены на несколько видов: комбинированные эстроген-гестагенные препараты (монофазные, двухфазные, трёхфазные), гестагенные препараты (минипили, посткоитальные, пролонгированные препараты).

Побочное действие гормональных контрацептивов зависит от составляющих компонентов данного препарата. Побочные эффекты обычно развиваются в первые 1–2 цикла приема гормональных контрацептивов (у 10–40 % женщин), при дальнейшем применении частота побочных эффектов снижается (отмечают у 5–10 %).

1.Эстрогензависимые побочные эффекты — головная боль (наиболее часто), нервозность и раздражительность, головокружение, тошнота, мастопатия, увеличение молочных желез, холестатическая желтуха, усугубление варикозной болезни нижних конечностей, боли в животе, отеки, усугубление сахарного диабета, артериальная гипертензия.

2.Гестагензависимые побочные эффекты (возможные при наличии у препарата андрогенной активности) — гирсутизм, акне, снижение либидо, увеличение массы тела, депрессия, отеки.

Большинство осложнений при приеме гормональных контрацептивов возникает при неправильном, необоснованно длительном применении высокодозированных препаратов без учета индивидуальных особенностей женщины и противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. Также для лечения дисфункции яичников применяются гормональные контрацептивы.

За последние десятилетия произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Так, содержание гормонов в комбинированных препаратах значительно уменьшилось, появились препараты с различными гестагенными компонентами, обладающими теми или иными лечебными эффектами. Любая противозачаточная таблетка — это, чаще всего, сочетание двух женских половых гормонов — эстрогена и гестагена, причем в минимальных количествах. Таблетки подавляют секрецию гонадотропных гормонов, овуляторную функцию яичников, повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки. Таким образом, прием таблеток предотвращает овуляцию и оплодотворение яйцеклетки не происходит. Помимо этого, гормональные контрацептивы препятствуют имплантации в связи с изменениями эндометрия.

54

В зависимости от состава гормональные контрацептивы разделяют на следующие виды:

•комбинированные оральные контрацептивы (одно-, двух-, трехфазные): Логест, Фемоден, Линдинет-20, Три-регол, Клайра;

•комбинированные неоральные контрацептивы: Нова-ринг;

•прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили): Микролют, Чаро-

зетта;

•прогестагенсодержащие неоральные контрацептивы: Мирена, Цик-

лофем.

Современные КОК высокоэффективны и безопасны, способствуют регуляции менструального цикла, устраняют альгодисменорею, не приводят к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов и восполняют гормональный дефицит, обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются. Мини-пили таблетки менее эффективны, но практически безвредны, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов.

Согласно формулярной системе, для лечения заболеваний репродуктивной системы мужчин применяются следующие гормональные средства (табл. 14).

Таблица 14

Некоторые препараты для лечения заболеваний репродуктивной системы мужчин

(по В.В. Юшкову, Т.А. Юшковой, 2006)

У женщин данные препараты показаны: при дисфункциональном маточном кровотечении, миоме матки, эндометриозе, климактерическом синдроме (совместно с эстрогенами), раке молочной железы и яичников.

Из побочных эффектов при применении андрогенов возможны: повышенная половая возбудимость, частая эрекция даже при незначительной половой стимуляции, олигоспермия, снижение объема эякулята, симптомы маску-

55

линизации у женщин, отеки, гиперкальциемия, холестатическая желтуха, тошнота, преждевременное закрытие зон роста костей.

Данные препараты противопоказаны при раке предстательной железы, почечной и печеночной недостаточности, гиперкальциемии.

Вопросы для самопроверки:

1.Какие направления включает фармакотерапия гипотиреоза?

2.Каковы источники получения лекарственных средств для лечения заболеваний щитовидной железы?

3.В каких случаях показаны антитиреоидные средства?

4.Как проявляется побочное действие L-тироксина при монотерапии?

5.Что представляет собой этиотропная терапия эндемического зоба?

6.Что представляет собой остеопороз?

7.Какие препараты стимулируют костеобразование?

8.Что является основным критерием эффективности применения лекарственных средств при терапии остеопороза?

9.Какие препараты применяются при гипофункции яичников?

10.От чего зависит побочное действие гормональных контрацептивов?

11.Что представляют собой эстрогензависимые побочные эффекты?

12.Какие средства относятся к группе «мини-пили»?

13.В каких случаях женщинам показаны препараты тестостерона?

Литература:

1.Кузнецова, Н.В. Клиническая фармакология : учебник / Н.В. Кузнецова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.

2.Машковский, М.Д. Лекарственные средства : справочник / М.Д. Машковский. — 16-е изд. — Москва : Новая волна, 2021.

3.Ракшина, Н.С. Клиническая фармакология для специальностей СПО медицинского и фармацевтического профиля : учебник для обучающихся по специальностям среднего профессионального образования: «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Фармация» / Н.С. Ракшина. — Москва : КНОРУС, 2025. — (Среднее профессиональное образование).

4.Ракшина, Н.С. Клиническая фармакология для медицинских специальностей. Практикум (СПО) : учебное пособие / Н.С. Ракшина. — Москва : Кно-

Рус, 2024.

5.Юшков, В.В. Фармакотерапия : учебник / В.В. Юшков, Т.А. Юшкова. — Пермь : Изд-во ПГФА, 2006.

6.Энциклопедия лекарственных средств «РЛС». — URL: http:// www.rlsnet.ru/.

56

ТЕМА 9. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Антимикробные препараты избирательно угнетают жизнедеятельность микроорганизмов. Это самый многочисленный класс ЛС. В зависимости от преимущественной активности в отношении основных возбудителей инфекционных заболеваний, препараты подразделяют на антибактериальные, противогрибковые, противопротозойные и противовирусные.

Антимикробные препараты, несмотря на различия химической структуры

имеханизма действия, объединяют следующие свойства:

1.В отличие от большинства других ЛС, мишени действия антимикробных препаратов расположены не в тканях человека, а в микроорганизме.

2.При выделении возбудителя инфекции можно in vitro определить его чувствительность к препаратам и подобрать наиболее активный из них.

3.Активность препарата со временем снижается, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности микроорганизмов). Это неизбежное биологическое явление, которое практически невозможно предотвратить.

Резистентные микроорганизмы представляют собой опасность не только для больного, из организма которого они выделены, но и для других людей.

I

Урогенитальные бактериальные инфекции очень распространены. Клинически они проявляются уретритами — инфекционным воспалением мочеиспускательного канала.

Цели фармакотерапии при бактериальных урогенитальных инфекциях:

1.Эрадикация возбудителя.

2.Устранение дисфункции иммунной системы.

3.Восстановление нормального функционирования мочеполовой системы.

4.Восстановление социальной и сексуальной активности.

5.Предупреждение осложнений.

6.Профилактика рецидивов.

57

К заболеваниям, сопровождающимся патологическими выделениями из половых путей женщины, относятся такие, как: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит, трихомоноз.

Согласно Клиническим рекомендациям, для лечения бактериального вагиноза Минздравом РФ выбраны следующие препараты (табл. 15).

Таблица 15

Рекомендованные ЛС для лечения бактериального вагиноза

Основная особенность побочных эффектов антибиотиков и других антимикробных препаратов — влияние на нормальную микрофлору человека, особенно полости рта и кишечника. Обычно антибиотики не вызывают клинически значимых изменений количественного и качественного состава микрофлоры. Однако иногда могут развиться связанные с приемом антибиотиков диарея, кандидоз полости рта и влагалища. В этих случаях необходимо проведение со-

58

ответствующего лечения, основанного в первую очередь на клинической картине. Из лабораторных показателей при антибиотико-ассоциированной диарее оправданы лишь тесты на выявление Clostridium difficile или ее токсинов.

Из грибковых урогенитальных заболеваний наиболее распространен вульвокандидоз. Он может быть спровоцирован рядом факторов: беременность, наличие внутриматочной спирали, применение лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды, оральные контрацептивы), иммунодефициты.

Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы.

Направления фармакотерапии вульвокандидоза:

1.Эрадикация возбудителя.

2.Устранение дисфункции иммунной системы.

3.Фармакотерапия сопутствующих заболеваний.

4.Восстановление менструального цикла.

5.Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Лекарственные препараты для лечения молочницы можно подразделить по способу применения на две формы — местные и внутренние. Местно применяют крем, вагинальные таблетки и суппозитории (свечи). Внутрь используют таблетки и капсулы.

Препараты местного действия. Здесь можно привести следующие лекарственные средства: клотримазол, миконазол, натамицин. Курс лечения обычно от 7 до 14 дней.

Преимущества данных препаратов:

1.Быстрое наступление эффекта.

2.Минимальное побочное действие. Недостатки данных препаратов:

1.Лечение эффективно только при легких формах.

2.Одного курса часто недостаточно.

3.Ограничение половой жизни (желателен половой покой).

Препараты для системного применения. В настоящее время для лече-

ния вульвокандидозов широко применяются препараты, содержащие флуконазол (Дифлюкан, Микосист, Флюкостат). После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, прием пищи не влияет на скорость всасывания флуконазола, его биодоступность 90 %. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма. Концентрация активного вещества в грудном молоке, суставной жидкости, слюне, мокроте и перитонеальной жидкости аналогичны его уровням в плазме. Постоянные значения в вагинальном секрете достигаются через 8 ч после приема внутрь и удерживаются на этом уровне не менее 24 ч.

59

Данный препарат обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома Р450. Блокирует синтез эргостерола; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Неплохо переносится, но возможны осложнения:

1.Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, изменения вкуса, боль в животе, рвота, тошнота, диарея, метеоризм, редко — нарушение функции печени (желтуха, гепатит, гепатонекроз, гипербилирубинемия, повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, повышение активности щелочной фосфатазы, гепатоцеллюлярный некроз), в т.ч. тяжелое.

2.Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость, редко — судороги.

3.Со стороны органов кроветворения: редко — лейкопения, тромбоци-

топения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.

4.Аллергические реакции: кожная сыпь, редко — мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции (в т.ч. ангионевротический отек, отек лица, крапивница, зуд кожи).

5.Со стороны ССС: увеличение продолжительности интервала QT, мерцание / трепетание желудочков.

6.Прочие: редко — нарушение функции почек, алопеция, гипокалиемия. Требуется соблюдать осторожность при следующих особенностях: пече-

ночная и / или почечная недостаточность, появление сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными / системными грибковыми инфекциями, одновременный прием терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут, одновременный прием потенциально гепатотоксичных ЛС, алкоголизм, органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса, одновременный прием ЛС, вызывающих аритмии.

II

Выбор этиотропной терапии при аэробном вагините предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих действием против большинства бактерий кишечного происхождения, бактерицидным эффектом и отсутствием влияния на нормальную вагинальную микробиоту влагалища. Сюда входят и ЛС с предполагаемым влиянием на анаэробную и аэробную, вагинальную и ректальную микробиоты. Предпочтительна влагалищная лекарственная форма ЛС, чтобы гарантировать высокий уровень концентрации вещества локально и в достаточном временном интервале. Лечение не показано

60