Клиническая фармакология. Учебное пособие для СПО

1. Препараты центрального действия:

• агонисты центральных альфа2-адренорецепторов (клонидин, метилдлофа);

• агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

2. Препараты, понижающие тонус периферической нервной системы:

•ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);

•симпатолитики (резерпин, раунатин);

•альфа-адреноблокаторы (празозин);

•бета-адреноблокаторы (неселективные β-адреноблокаторы: анаприлин; селективные β1-адреноблокаторы: бисопролол);

•гибридные ά, β-адреноблокаторы (лабеталол).

3. Препараты миотропного действия (вазодилататоры):

•венозные вазодилататоры (органические нитраты и нитриты);

•вазодилататоры смешанного действия (нитропруссид натрия);

•артериальные вазодилататоры (активаторы калиевых каналов, гидралазин);

•блокаторы медленных кальциевых каналов — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин).

4. ЛС, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы:

•ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл);

•антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, валсатран).

Выбор наиболее эффективного и безопасного препарата или сочетаний препаратов в основном определяют следующие факторы:

1. Нозологическая форма заболевания.

2. Состояние основных функций миокарда.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Частота возникновения и выраженность побочных эффектов.

5. Функциональное состояние органов выведения и метаболизма. Например, существуют следующие особенности выбора наиболее востре-

бованных средств (по В.В. Юшкову, Т.А. Юшковой, 2006) (см. табл. 3).

31

32

33

III

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) — не только ан-

тиаритмические средства IV класса, но и гипотензивные, и антиангинальные.

Их можно классифицировать по механизму и локализации действия:

1.Селективные блокаторы кальциевых каналов I класса (верапамил): в большей степени блокируют кальциевые каналы L-типа кардиомиоцитов.

2.Селективные блокаторы кальциевых каналов II класса (нифедипин, амлодипин): в основном блокируют кальциевые каналы L-типа гладкомышечных клеток сосудов.

3.Селективные блокаторы кальциевых каналов III класса (дилтиазем): в равной степени блокируют кальциевые каналы L-типа в сердце и сосудах.

4.Блокаторы кальциевых каналов IV класса с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга (циннаризин).

5.Блокаторы кальциевых каналов V класса (психостимуляторы: производные фенилалкиламина).

6.Блокаторы кальциевых каналов VI класса (мибефрадил): блокируют преимущественно кальциевые каналы Т-типа и в меньшей степени L-типа.

Кардиотонические средства применяют для лечения сердечной недостаточности. Некоторые механизмы действия растительных (сердечных гликозидов) и синтетических ЛС показаны в табл. 4.

Таблица 4

Механизмы действия кардиотонических средств

34

Вопросы для самопроверки:

1.На что направлена фармакотерапия аритмий?

2.Как классифицируют современные антиаритмические средства?

3.Какие антиаритмические средства относятся к классу А доказательности действия?

4.Каковы особенности антиаритмического действия мембраностабилиза-

торов?

5.Какие антиаритмические средства являются препаратами выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками?

6.Как влияют препараты III класса на сократимость при совместном назначении с бета-адреноблокаторами?

7.На чем основан выбор антиаритмического средства?

8.В каких случаях показаны препараты, понижающие сосудистый тонус?

9.Какие вазодилататоры относятся к средствам миотропного действия?

10.Какие требования предъявляются к антигипертензивным средствам?

11.Какие антигипертензивные средства показаны при блокаде ПСС?

12.На какие типы ионных каналов влияют представители класса БМКК?

13.На чем основан механизм действия сердечных гликозидов?

Литература:

1.Косарев, В.В. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия : учебное пособие / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. — Москва : Вузовский учебник : ИНФРА-М, 2020.

2.Кузнецова, Н.В. Клиническая фармакология : учебник / Н.В. Кузнецова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.

3.Машковский, М.Д. Лекарственные средства : справочник / М.Д. Машковский. — 16-е изд. — Москва : Новая волна, 2021.

4.Ракшина, Н.С. Клиническая фармакология для специальностей СПО медицинского и фармацевтического профиля : учебник для обучающихся по специальностям среднего профессионального образования: «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Фармация» / Н.С. Ракшина. — Москва : КНОРУС, 2025. — (Среднее профессиональное образование).

5.Ракшина, Н.С. Клиническая фармакология для медицинских специальностей. Практикум (СПО) : учебное пособие / Н.С. Ракшина. — Москва : Кно-

Рус, 2024.

6.Юшков, В.В. Фармакотерапия : учебник / В.В. Юшков, Т.А. Юшкова. — Пермь : Изд-во ПГФА, 2006.

7.Энциклопедия лекарственных средств «РЛС». — URL: http:// www.rlsnet.ru/.

35

ТЕМА 6. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

I

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представля-

ют собой группу препаратов с обезболивающим действием, не включенную в перечень препаратов предметно-количественного учета. Треть населения Земли хотя бы раз в жизни сталкивалась с применением НПВС.

Современные НПВС классифицируют согласно химической структуре:

1. Ненаркотические анальгетики и НПВС с выраженной противовоспалительной активностью:

•производные пиразолидина — фенилбутазон (бутадион);

•производные фенилуксусной кислоты — Вольтарен (диклофенак);

•производные салициловой кислоты (салицилаты) — ацетилсалициловая кислота, дифлунизал;

•производные индолуксусной кислоты — Метиндол (индометацин), су-

линдак;

•производные пропионовой кислоты — Нурофен (ибупрофен), Кетонал (кетопрофен), декскетопрофен;

•оксикамы — Мовалис (мелоксикам);

•сульфонамиды — Найз (нимесулид), Дилакса (целекоксиб).

2. Ненаркотические анальгетики и НПВС с относительно слабой противовоспалительной активностью:

•производные парааминофенола — Панадол (парацетамол);

•производные гетероарилуксусной кислоты — Кетанов (кеторолак);

•производные антраниловой кислоты — мефенамовая кислота;

•производные пиразолона — Баралгин (метамизол натрия, анальгин). Основные фармакодинамические эффекты НПВС — противовоспали-

тельный, анальгезирующий и жаропонижающий.

Ключевой элемент механизма действия НПВС — угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты.

Основным эффектом является неспецифический противовоспалительный, заключающийся в способности справляться с воспалением любой этиологии.

36

Препараты подавляют альтернативную и экссудативную фазы воспаления, незначительно снижают пролиферацию соединительной ткани (накапливаются в кислой среде очага воспаления, проникновению туда способствует повышенная проницаемость капилляров). В основе механизма действия лежит ингибирование фермента ЦОГ (циклооксигеназа), подавление синтеза простагландинов (медиаторы боли и воспаления); препараты также уменьшают активность ферментов, участвующих в биосинтезе гистамина, серотонина, брадикинина. Результат зависит от точки приложения действия: периферические ткани и / или ЦНС.

По убыванию противовоспалительной активности НПВС располагаются в следующем порядке: индометацин > флурбипрофен > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > фенилбутазон > ибупрофен > метамизол натрия (анальгин) > ацетилсалициловая кислота.

Обезболивающий эффект рассматривается как следствие устранения гипералгезии в воспалительном очаге. Жаропонижающий эффект проявляется в снижении температуры при лихорадке (влияние на синтез простагландинов в центре терморегуляции гипоталамуса, восстановление равновесия центров теплопродукции и теплоотдачи, расширение сосудов кожи и повышение потоотделения), но нормальная температура тела уже не изменяется, гипотермического эффекта у НПВС нет.

НПВС являются одной из самых назначаемых групп ЛС. Они показаны при воспалении мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при неспецифических поражениях миокарда и паренхиматозных органов, аднексите, проктите, ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, ювенильные артриты, ревматизм, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка), тендовагинитах и др. НПВС крайне широко используют для симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза и лихорадочных состояниях.

II

Побочные эффекты НПВС в зависимости от места возникновения можно разделить следующим образом:

•поражения органов ЖКТ;

•бронхоконстрикция;

•поражения почек;

•поражения печени;

•поражения кожи и слизистых;

37

•нарушения функций ЦНС;

•поражения системы крови.

Установленными факторами риска развития гастродуоденальных перфораций, язв и кровотечений являются:

•возраст старше 60 лет;

•тяжесть основного заболевания;

•наличие язв, перфораций, кровотечений в анамнезе;

•высокие дозировки НПВС;

•одновременный прием глюкокортикоидов;

•одновременный прием антикоагулянтов;

•одновременный прием двух НПВС.

Факторы риска развития почечных осложнений:

•пожилой возраст;

•артериальная гипертензия;

•первичные и вторичные гломерулонефриты;

•диабетические нефропатии;

•почечная недостаточность различного генеза;

•застойная сердечная недостаточность;

•цирроз печени;

•дегидратация различного происхождения (прием диуретиков, рвота,

диарея);

•септицемия.

Поражение печени при приеме НПВС может быть обусловлено как иммунными процессами, так и токсическим действием самих НПВС.

Поражения кожи и слизистых оболочек составляют 12–15 % всех случаев осложнений при применении НПВС. Обычно кожные проявления возникают на первой — третьей неделе лечения, чаще имеют доброкачественное течение и проявляются сыпями. Ибупрофен может вызвать алопецию. Однако возможные и более тяжелые последствия:

Нарушения функций ЦНС отмечают у 1–6 % пациентов, принимающих НПВС (в 10 % случаев при приеме индометацина). В основном они проявляются головокружением, головными болями, повышенной утомляемостью и нарушениями сна. Нарушения психики при приеме НПВС могут проявляться галлюцинациями, спутанностью сознания. Чаще они возникают при приеме индометацина и кеторолака (у 1,5–4 % пациентов), что связано с высокой степенью проникновения препаратов в ЦНС.

38

Поражения системы крови при приеме НПВС включают в себя анемию, тромбоцитопению, агранулоцитоз и возникают наиболее часто при приеме кеторолака и производных пирозолона, например, анальгина.

Возможно взаимодействие НПВС с другими лекарственными средствами. Например: совместное применение ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов с антикоагулянтами (варфарин) приводит к повышению риска кровотечений. Индометацин и другие НПВС при одновременном применении с петлевыми диуретиками (фурасемид, торасемид) снижают диуретический эффект. Применение кеторолака совместно с ингибиторами АПФ (лизиноприл) приводит к увеличению риска гиперкалиемии. Частое применение НПВС, доступных для безрецептурного отпуска, создает риск частоты нежелательных или опасных комбинаций (необоснованная полипрагмазия) с другими препаратами — особенно у пациентов, имеющих хронические диагнозы.

III

Выбор НПВС при фармакотерапии болевых синдромов определяется их генезом: данные препараты показаны в случае соматогенных болевых синдромов, так как уменьшают или блокируют периферическую болевую импульсацию. Примеры комбинированных НПВС с ЛС разных групп представлены в табл. 5.

Таблица 5

Комбинированные ненаркотические анальгетики и НПВС

39

Задача медицинского работника среднего звена — повышение культуры применения анальгетиков безрецептурного отпуска через просветительскую работу с населением.

Вопросы для самопроверки:

1.На основании чего классифицируют современные НПВС?

2.Какие препараты обладают относительно слабой противовоспалительной активностью?

3.Каковы механизмы противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия НПВС

4.Каковы показания к применению НПВС?

5.Какие факторы предрасполагают к развитию перфорации язвы желудка при назначении НПВС?

6.Какие факторы способствуют развитию почечных осложнений при назначении НПВС?

7.Какие проявления кожных аллергических реакций возможны на фоне

НПВС?

8.Какие побочные реакции со стороны ЦНС возможны на фоне применения индометацина?

9.Чем определяется выбор препарата при назначении НПВС?

40