передозировки препарата при самолечении или при употреблении большого количества препарата в качестве суррогата спиртного напитка. Клиническая картина отравления имеет схожую клиническую симптоматику с отравлениями психостимулирующими лекарственными средствами, но выраженность симптомов значительно меньше. Токсическое действие препаратов проявляется возбуждением, бессонницей, тахикардией, возможно появление тошноты, рвоты, тремора. Характерно также сильное эмоциональное возбуждение, возможно появление чувства тревоги и страха, двигательное беспокойство. Больной суетлив, часто появляется ощущение пустоты, теряется способность адекватно оценивать окружающую обстановку, нарушается возможность спокойно рассуждать. Поскольку препараты применяются в виде спиртовых экстрактов и настоек, употребление больших доз приводит к алкогольной интоксикации. Но, как правило, тяжелые отравления лекарственными препаратами тонизирующими ЦНС встречаются редко.

5. ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

5.1. Клиническая диагностика

Для клинической диагностики острых отравлений психотропными препаратами и установления первичного клинического диагноза большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и сведений с места происшествия, клинической симптоматики. Важно отметить, что уточнение анамнестических сведений может оказаться решающим для постановки диагноза и для проведения лечебных мероприятий. Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у больных с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсичного вещества.

Для первичной диагностики острых отравлений психотропными препаратами, особенно у больных в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где можно обнаружить те или иные вещественные доказательства – упаковки лекарственных средств, суицидальные записки. Подозрительные лекарственные препараты должны быть представлены в качестве вещественного доказательства при госпитализации больного. Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсичного вещества, его количество и время отравления. Полученные сведения медицинские работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара при госпитализации больного. Это должно быть отражено в медицинской карте стационарного больного, которая служит официальным источником для следственных органов.

Важную роль в клинической диагностике острых отравлений психотропными препаратами, а также в определении степени тяжести

41

заболевания, играют оценка основных физиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, артериальное давление, температура тела) и установление степени нарушения сознания. Ключевыми моментами являются оценка психического статуса больного, величины и реакции зрачков, перистальтики кишечника, задержки мочеиспускания, определение цвета и влажности кожных покровов и слизистых, цвета мочи.

Данные физикального осмотра больного позволяет выявить наличие следующих синдромов, характерных для отравления психотропными препаратами группы Т43 по МКБ-10 (антидепрессантами и нейролептиками):

угнетение сознания (токсическая энцефалопатия):

центральный и периферический холинолитический синдром (делирий, мидриаз, сухость кожи и слизистых, гиперемия, гипертермия, тахикардия, артериальная гипертензия, ослабление перистальтики, задержка мочи);

кардиотоксический синдром (изменения на ЭКГ);

α1-адренолитический синдром или адренергический синдром (при отравлении ингибиторами МАО);

экстрапирамидный синдром (дистония, акатизия, паркинсонизм).

5.2. Лабораторная диагностика

Химико-токсикологическая лабораторная диагностика. Точно определить конкретное вещество, которое вызвало отравление, только по клинической картине удается далеко не всегда. В таких случаях клиническая диагностика должна быть подтверждена и дополнена химико-токсикологической лабораторной диагностикой токсичных веществ. Как правило, используют кровь и мочу, содержимое желудка и промывные воды. Обычно на основании результатов клинической диагностики лечащий врач-токсиколог указывает наименование вещества или группы веществ, подлежащих исследованию. По этой же причине анализ биосред, направляемых из других стационаров в случае необходимости проведения химико-токсикологического исследования, осуществляется только после согласования с врачом-токсикологом, который определяет направление поиска токсичных веществ. В ряде случаев лечащему врачу бывает достаточно определение группы токсических веществ. В других ситуациях необходима идентификация конкретного вещества и его метаболитов. Например, в случае отравления трициклическими антидепрессантами желательно определить конкретное вещество, в частности, наиболее токсичный в этой группе амитриптилин и его активный метаболит нортриптилин. Достаточно часто возникает необходимость в определении концентрации яда в крови, поскольку от этого будут зависеть прогноз заболевания и выбор метода детоксикации. Химико-токсикологическую диагностику необходимо проводить не только

42

с диагностической целью, но и для оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии и определения стадии отравления.

Химико-токсикологическое исследование при отравлении психотропными препаратами представляет собой двухэтапный процесс – качественное обнаружение наличия препарата в организме и количественное его определение. Наиболее доступным с технической и экономической точек зрения является качественное обнаружение препаратов из группы антидепрессантов и нейролептиков в моче методом тонкослойной хроматографии (ТСХ). Она позволяет осуществить скрининг и выявить не только исходные препараты, но и их метаболиты, в том числе более токсичные, например метаболит амитриптилина – нортриптилин, клозапина – дезметилклозапин (норклозапин), а также определить присутствие других лекарственных препаратов, которые могут оказывать влияние на клиническую картину отравления. По наличию того или иного метаболита можно ориентировочно судить об экспозиции токсиканта (если пациент не получал препараты в виде курсового лечения). Предел обнаружения препаратов при ТСХ составляет 10 мкг/мл. На приборе AxSym (Abbott США) – 0,02 мкг/мл. Количественное определение антидепрессантов и нейролептиков проводят методами газово-жидкостной хроматографии (ГЖХ), высоко-эффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ГХ-МС) с использованием оборудования и материалов, рекомендованных приказом Минздравсоцразвитития №40 от 27.01.2006. Следует отметить, что ГЖХ, ВЭЖХ, ГХ-МС обладают селективностью, высокой точностью и, поэтому, относятся к подтверждающим методам.

При выборе технологии химико-токсикологического исследования следует руководствоваться методическими указаниями:

«Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание» (утв. №103-91; Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В.),

«Анализ наркотических веществ», (М., Мысль, 1993; Симонов Е.А., Найденова Л.Ф., Ворнаков С.А.),

«Наркотические и психотропные вещества, контролируемые на территории Российской Федерации» (Одобрено Постоянным комитетом по контролю наркотиков Протокол №2/85-2002 от 28.10.2002. М., 2003)

Приказ №289 от 5.10.98 г. «Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других одурманивающих веществ в организме человека».

Обязательным является исследование наличия и уровня этилового алкоголя в крови и в моче, поскольку это необходимо для дифференциальной диагностики отравлений. Кроме того, необходимо учитывать, что наличие этилового алкоголя усиливает наркотическое действие психотропных препаратов. Исследование крови и мочи на

43

этиловый алкоголь проводится методом газо-жидкостной хроматографии, обеспечивающим высокую точность (чувствительность 0,005 г/л этанола) и специфичность исследования.

Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Отравления психотропными препаратами специфических клинико-биохимических изменений не имеют. Клинико-биохимические изменения крови отражают только общее состояние больного, тяжесть заболевания и развитие осложнений. Клинико-биохимические лабораторные исследования включают общий (клинический) анализ крови развернутый, стандартное биохимическое исследование крови и общий анализ мочи. Важным является определение газового и кислотно-основного состояния крови, водно-электролитного баланса, миоглобина. При проведении дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями может возникнуть необходимость в исследовании спинно-мозговой жидкости (общий белок, цитоз, глюкоза, хлориды, иммуноферментный анализ).

5.3. Инструментальные методы диагностики

Инструментальная диагностика при острых отравлениях психотропными препаратами неспецифична и осуществляется, в основном, с целью дифференциальной диагностики и контроля за состоянием пациента.

Учитывая сложность дифференциальной диагностики у больных с нарушениями сознания, рекомендуется проведение комплекса мер, включающего в себя рентгенографию черепа, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, электроэнцефалографию. При осложненных формах острых отравлений психотропными препаратами необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки и спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки. Учитывая кардиотоксические эффекты препаратов, наряду с традиционной ЭКГ рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ), импедансной электроплетизмографии, интегральной кардиоинтервалографии (математический анализ ритма сердца – МАРС). С целью оценки степени тяжести поражения почек рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей. При подозрении на наличие аспирации трахеобронхиального дерева желудочным содержимым необходимо проведения санационно-диагностической фибробронхоскопии.

На госпитальном этапе, с целью оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения больных, рекомендуется мониторное наблюдение за деятельностью сердца, дыхания и температурой тела.

5.4. Дифференциальная диагностика

Диагностика острых отравлений антидепрессантами и нейролептиками не представляет значительных сложностей при наличии

44

четко указующих анамнестических сведений и типичной клинической картины. Однако, такая ситуация встречается редко и на практике, как правило, приходится проводить дифференциальную диагностику острых отравлений антидепрессантами и нейролептиками с другой соматической патологией и с отравлениями другими психотропными ядами.

Дифференциальную диагностику при отравлениях психотропными препаратами проводят в зависимости от ведущего клинического синдрома: при развитии коматозного состояния, при развитии экстрапирамидного (нейролептического) синдрома и при развитии центрального холинолитического синдромома (делирий).

Дифференциальная диагностика при развитии коматозного состояния. У больных с острыми отравлениями психотропными препаратами, доставленных в бессознательном состоянии должны исключаться:

черепно-мозговая травма;

нарушения мозгового кровообращения (острые и хронические);

отравлением другими ядами нейротропного действия (барбитураты, бензодиазепины, опиаты и т.д.);

инфекционные поражение головного мозга (менингиты, энцефалиты вирусной и бактериальной этиологии);

опухолевое и туберкулезное поражение головного мозга;

комы метаболического происхождения (гипогликемическая, диабетическая, печеночная, уремическая);

органические психические расстройства.

Наличие симптомов периферического холинолитического синдрома свидетельствует в пользу острых отравлений антидепрессантами и нейролептиками. Помощь в диагностике острых отравлений психотропными препаратами оказывает химико-токсикологическое обследование больного, но важно помнить, что положительный результат, полученный при химико-токсикологическом обследовании больного, не исключает наличие другой, более тяжелой, соматической патологии. Наличие стойкой очаговой неврологической симптоматики, затяжное течение комы, отсутствие положительной динамики на проводимое лечение свидетельствует в пользу черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения и является основанием для углубленного обследования больного. Также следует учитывать, что отравление лекарственными препаратами может маскировать другую соматическую патологию. Так, при сочетании острого отравления психотропными препаратами с гипогликемией может наблюдаться замедленное развитие картины последней и в начальных стадиях отсутствовать высокий мышечный тонус и профузная потливость. В подобных случаях для дифференциальной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, целесообразно внутривенное введение 40-80 мл 40% раствора глюкозы, оказывающее быстрый «пробуждающий» эффект,

45

если утрата сознания обусловлена преимущественно низким уровнем сахара в крови.

Проведение дифференциальной диагностики в случае коматозного состояния больного обязательно требует дополнительного обследования – выполнение рентгенографии черепа и спиральной компьютерной томографии головы, ЭхоЭГ, ЭЭГ. Также часто возникает необходимость в экстренном клинико-биохимическом обследовании больного – определении уровня сахара крови, печеночных ферментов, азотемии и исследование спинномозговой жидкости. С целью исключения отравления другими лекарственными препаратами проводится расширенное химикотоксикологическое обследование больного. Обязательным является привлечение специалистов – нейрохирурга, невролога, эндокринолога, инфекциониста, психиатра и др.

Дифференциальная диагностика при развитии экстрапирамидного (нейролептического) синдрома. Отравления нейролептиками, как правило, протекают с развитием экстрапирамидных нарушений. Но необходимо помнить, что экстрапирамидный синдром может сопровождать целый ряд органических заболеваний:

энцефалиты и менингиты;

ригидные формы хореи Гентингтона;

истинные формы болезни Паркинсона;

очаговые поражения мозга сосудистой, опухолевой и травматической этиологии;

синдром Рея с судорожным компонентом;

гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона);

Экстрапирамидные нарушения лекарственной природы характеризуются острой лабильностью клиники и обычно быстро купируются препаратами-корректорами. Проведение люмбальной пункции позволяет провести дифференциальную диагностику с инфекционными и травматическими поражениями. При затяжном течении экстрапирамидного синдрома больной обязательно должен быть осмотрен неврологом и психиатром. С целью визуализации очаговых поражений головного мозга проводится компьютерная томография и магнитнорезонансная томография. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией и повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови. При болезни Вильсона в крови повышается содержание меди и снижена концентрация церулоплазмина.

Диагноз злокачественного нейролептического синдрома может быть поставлен после исключения инфекций ЦНС, ригидной формы хореи Гентингтона. В большинстве случаев злокачественный нейролептический синдром развивается после приема галоперидола, фенотиазинов и тиоксантенов. Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома во многом схожа с серотониновым синдромом (таблица 6).

46

Таблица 6 — Дифференциальная диагностика между серотониновым синдромом и злокачественным нейролептическим синдромом (Р.Хоффман, 2010) [10]

Примечание: (–) – отсутствует, (+) – редко, (+++) – часто

Дифференциальная диагностика при развитии центрального холинолитического синдромома (делирий).

При развитии центрального холинолитического синдрома необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и состояниями, которые сопровождаются острым изменением сознания с психопродуктивной симптоматикой:

Отравления другими лекарственными средствами с холинолитическими свойствами (холинолитиками):

тропановые алкалоиды (атропин, скополамин и гиосциамин);

антигистаминные препараты (димедрол и др.);

47