Осложнение со стороны дыхательной системы

Клиническое обследование (А). Дополнительно к А (по показаниям):

осмотр врача-терапевта.

Лабораторные исследования (Б). Дополнительно к Б (по показаниям):

посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Инструментальные исследования (В). Дополнительно к В (по

показаниям):

СКТ груди;

ФБС (диагностика и санация трахеобронхиального дерева).

Осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы

Клиническое обследование (А). Дополнительно к А (по показаниям):

осмотр врача-терапевта;

осмотр врача-кардиолога.

Лабораторные исследования (Б). Дополнительно к Б (по показаниям):

биохимический анализ крови (маркеры повреждения сердечной

мышцы).

Инструментальные исследования (В). Дополнительно к В (по показаниям):

эхокардиографическое исследование.

Осложнение со стороны мочевыделительной системы

Клиническое обследование (А). Дополнительно к А (по показаниям):

осмотр врача-терапевта.

Лабораторные исследования (Б). Дополнительно к Б (по показаниям):

биохимический анализ крови (КФК, миоглобин, АсАТ, мочевина, креатинин).

Инструментальные исследования (В). Дополнительно к В (по показаниям):

УЗИ почек и мочевыводящих путей.

Осложнение со стороны пищеварительной системы

Инструментальные исследования (В). Дополнительно к В (по показаниям):

ФГДС (свищи, перфорации трахеостомической трубкой, кровотечения).

6. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

При острых отравлениях психотропными препаратами поступление яда в организм происходит преимущественно пероральным путем. В силу этого, одной из первоочередных задач в лечении является удаление яда и предотвращение его всасывания в ЖКТ.

50

При отравлениях легкой степени, как правило, бывает достаточным проведение гастроэнтеросорбции и введения слабительных.

Гастроэнтеросорбция. В качестве сорбента наиболее часто применяется активированный уголь. Рекомендуется многократное введение активированного угля, поскольку это повышает его эффективность и прерывает энтерогепатический цикл. Первая доза активированного угля вводится из расчета 1 г/кг, повторные введения проводятся каждые 4-6 часов в дозе 0,5 г/кг. Первую дозу активированного угля можно назначить вместе со слабительным. В качестве сорбентов также могут быть использованы полисорб (0,1 г/кг в сутки на 3 приема), энтеросорб (по 5 г 3 раза в сутки), энтеросгель (по 22 г 3 раза в сутки), фортранс (4 г/кг в сутки) и др. Длительность лечения сорбентами составляет обычно 3-5 дней. При отравлении препаратами лития применение активированного угля нецелесообразно, так как он практически не сорбирует литий.

Применение слабительных. Использование солевых слабительных (натрия сульфата, магния сульфата) малоэффективно, так как они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Предпочтительнее использовать в качестве слабительного средства вазелиновое масло в дозе 100-150 мл, которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества.

Отравления средней степени тяжести требуют дополнительного комплекса лечебных мероприятий, включающего промывание желудка, очищение кишечника, инфузионно-детоксикационную и симптоматическую терапии.

Промывание желудка через зонд. Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления. При отравлении трициклическими антидепрессантами и нейролептиками промывание желудка эффективно даже через несколько часов после отравления, так как препараты обладают М- холиноблокирующим действием, что замедляет эвакуацию желудочного содержимого. При глубоком нарушении сознания и судорожном синдроме промывание желудка проводят только после интубации трахеи. После введения желудочного зонда необходимо провести забор желудочного содержимого на химико-токсикологическое исследование. Промывание желудка проводят до появления чистых промывных вод (до 10 л воды комнатной температуры). Небольшие порции воды (200-300 мл) попеременно вводят и удаляют. После промывания желудка по зонду вводят первую дозу сорбента.

Фармакологическая стимуляция кишечника. С целью ускорения выведения яда из организма используют различные способы усиления перистальтики кишечника, в частности, очистительные клизмы, фармакологическую и электрическую стимуляцию кишечника.

51

Детоксикационное действие очистительной клизмы ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую, поэтому применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени следует использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10-15 мл 4% раствора калия хлорида на 40% растворе глюкозы. Более выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное капельное введение 2 мл 1% раствора серотонина адипината, разведенного в 400 мл физиологического раствора.

Инфузионная терапия. При отравлениях средней степени тяжести в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить меры по профилактике развития кардиотоксического синдрома. С этой целью проводится терапия препаратами, улучающими метаболизм миокарда (глюкозо-солевые растворы; витамины; препараты улучшающие реологические свойства крови). Кроме того, инфузионная терапия снижает концентрацию токсичного вещества в крови, восстанавливает объем циркулирующей крови, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию и создает условия для эффективной стимуляции диуреза. Применяются водно-электролитные и плазмозамещающие растворы (препараты декстрана, желатина, рефортан, стабизол и др.). Общий объем инфузионной терапии составляет 1000-1500 мл в сутки.

При отравлениях препаратами лития необходимо восстановить объем циркулирующей крови в связи с потерей жидкости через ЖКТ. Для этого вводят физиологический раствор со скоростью в 1,5-2 раза превышающую необходимую для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, объема диуреза и выведению яда.

Форсированный диурез. При отравлениях антидепрессантами и нейролептиками этот метод детоксикации не оправдан по причине выраженной связи этих препаратов с белками плазмы. При отравлениях амфетаминами проводится форсированный диурез с окислением крови аскорбиновой кислотой в дозе 8 мг/кг до pH крови < 5.

Симптоматическая медикаментозная терапия. Проявления экстрапирамидного синдрома при отравлениях средней степени тяжести требует медикаментозного лечения. В легких случаях, когда имеет место судорожное тоническое сокращение отдельных групп мышц, выражающееся в кривошее и запрокидывании головы, достаточно однократного введения противосудорожных препаратов (производные бензодиазепина по 10-20 мг внутримышечно) и перорального применения антихолинергических препаратов – Циклодол (по 2-4 мг) или Акинетон (МНН Бипериден) (по 1-4 мг). При тяжелых формах нейролептического синдрома чаще требуется повторное введение противосудорожных и

52

антихолинергических препаратов до 4 раз в сутки. При появлении признаков холинолитического синдрома (спутанность сознания, мидриаз, тахикардия) дальнейшее введение антихолинергических препаратов следует прекратить. При судорожных состояниях также необходимо назначать препараты витамина В6 (по 2-3 мл/сут.), так как при частых припадках истощаются его запасы в организме. Если припадки продолжаются, можно использовать препараты барбитуровой кислоты (тиопентал натрия по 200-300 мг в/в). При более тяжелых проявлениях синдрома может возникнуть необходимость в инфузионной терапии по типу форсированного диуреза, а также постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

При отравлениях тяжелой степени усиливаются детоксикационные методы лечения и расширяется объем инфузионной терапии. В ряде случаев применяются хирургические методы детоксикации и специфическая антидотная терапия. Исследования проведенные в токсикологической клинике Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показали эффективность применения химио- и физиогемотерапии при тяжелых отравлениях психотропными препаратами [2].

Кишечный лаваж. При длительном пребывания токсиканта в энтеральной среде организма, обусловленного парезом ЖКТ и энтерогепатической циркуляцией, кишечный лаваж при отравлениях психотропными препаратами тяжелой степени является методом выбора. Кишечный лаваж – промывание и орошение всего ЖКТ проводится специальным солевым энтеральным раствором (СЭР) в целях детоксикации организма и коррекции параметров гомеостаза. В состав СЭР входят следующие микроэлементы: калий – 20,5 ммоль/л, натрий – 95,6 ммоль/л, кальций – 7,5 ммоль/л, фосфор – 15,6 ммоль/л, магний – 6,6 ммоль/л, хлор – 98,6 ммоль/л, а также сера и углерод, органические кислоты. Подогретый до температуры 38-40°С СЭР вводится в

перфузионный канал назоеюнального зонда со скоростью 60-100 мл/мин или фракционно по 150-200 мл через каждые 5 мин. Общий объем раствора определяют из расчета 70-80 мл на 1 кг массы тела больного. Продолжительность процедуры составляет 3-4 часа.

Химиогемотерапия. С целью ускорения процессов детоксикации путем непрямого электрохимического окисления крови применяется 0,06% раствор гипохлорита натрия, получаемый на аппаратах ЭДО-4 и ДЭО-01- МЕДЭК. Раствор гипохлорита натрия вводится только после коррекции гипогликемии и гипокалиемии в дозе 400 мл в центральные вены (подключичные, яремные, бедренные) через катетер со скоростью 80-90 капель в минуту. При тяжелой степени отравления раствор гипохлорита используется в комплексе с методами искусственной детоксикации (гемосорбция), при этом общий объем вводимого раствора может быть увеличен вдвое (либо за счет введения двух инфузий гипохлорита натрия

53

перед гемосорбцией с перерывом между инфузиями 0,5-1 ч; либо за счет введения второй инфузии гипохлорита натрия интраоперационно в экстракорпоральном контуре (по ходу гемосорбции) в течение 20-30 мин, внутривенно капельно, со скоростью 13 мл/мин).

Физиогемотерапия. Магнитную обработку крови проводят с целью улучшения её реологических свойств перед гемосорбцией. Предварительная магнитная гемотерапия значительно уменьшает повреждающее действие гемосорбции на гемодинамику (снижается частота коллапсов). Выпускаемые в промышленности аппараты для магнитной гемотерапии («Полюс-1» и АМТЛ-01 «Магнитер») предназначены для наружного воздействия (магнитные поля с индукцией 10-100 мТл и частотой 50 Гц, продолжительность сеанса 3-30 мин).

Методы физической гемотерапии – ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ) и лазерная ультрафиолетовая гемотерапия (ЛУФГТ) при тяжелых отравлениях целесообразно использовать для профилактики и лечения воспалительных процессов в легких. Доказан отчетливый иммунокорригирующий эффект УФГТ за счет увеличения детоксикационного потенциала иммунной системы. Лазерную гемотерапию проводят экстракорпорально гелий-неоновым лазером с помощью серийных аппаратов ЛГ-79-1 и «Изольда-ЭЛОК», ультрафиолетовую гемотерапию – с помощью аппарата МД-73М «Изольда».

Липидная терапия. Применение липидной эмульсии (Интралипид) рекомендуется при тяжелых отравлениях трициклическими антидепрессантами. Рассматриваются два возможных механизма действия препарата: 1) «липидная раковина» действует в качестве ятрогенного липидного отсека и создает условия для секвестрации жирорастворимых токсикантов; 2) липидная эмульсия выступает в качестве субстрата для митохондриального аэробного окисления в миокарде [17, 18]. Рекомендуемая доза соответствует 30 мл/кг/сут. (Интралипид 10%) или 15 мл/кг/сут (Интралипид 20%). Скорость инфузии 1,5 мл/мин.

Антидотная детоксикация. С целью купирования центрального антихолинергического синдрома используются препараты из группы ингибиторов холинэстеразы – физостигмин, аминостигмин, галантамин. Препараты вводятся в следующих дозировках:

аминостигмин вводится по 1-2 мл 0,1% раствора в/м или в/в медленно;

галантамин (нивалин) вводится по 1-2 мл 0,25% раствора в/м или в/в капельно на физиологическом растворе;

физостигмин вводится в дозе 1-2 мг 0,25-1% раствора в/в в течение 10

минут.

Действие препаратов проявляется быстро и, как правило, в течение нескольких минут устраняет возбуждение и галлюцинации. При необходимости через 3-5 часов антидотную терапию проводят повторно

54

(до урежения пульса 60-70 ударов в минуту). Передозировка этих препаратов может привести к развитию, так называемых, холинергических кризов, которые проявляются миозом, гиперсаливацией, бронхореей, потливостью, усиление перистальтики кишечника с болями в животе, брадикардией, артериальная гипотензией, диффузными фасцикуляциями в мышцах, иногда судорогами. Противопоказанием к назначению ингибиторов холинэстеразы является брадикардия и замедление проводимости в сердце. При расширении комплекса QRS более 0,12 с препараты вводить не следует.

Ингибиторы холинэстеразы можно использовать на догоспитальном этапе с дифференциально-диагностической целью для исключения психотических расстройств другого генеза.

Симптоматическая терапия. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение носит, по сути, реанимационный характер. При сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности реанимационные мероприятия будут приоритетными, поскольку только от их успеха, зависит возможность проведения детоксикационной терапии. В случае нарушения витальных функций лечение проводится по общепринятым в реаниматологии принципам: искусственная вентиляция легких; вазопрессорные препараты, инфузионная терапия с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Лечение экзотоксического шока представляет серьезную задачу, так как при отравлениях психотропными препаратами он носит смешанный характер (гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный). Гиповолемия, как правило, носит характер относительной, поэтому коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) необходимо проводить под тщательным контролем ЦВД и гематокрита. Для восполнения ОЦК используются кристаллоидные, коллоидные, плазмозамещающие растворы и сбалансированные растворы электролитов. С целью улучшения сократительной функции миокарда предпочтение отдается дофамину. Скорость инфузии дофамина, необходимая для повышения минутного объема крови составляет 2,5-10 мкг/кг/мин. Возможно увеличение скорости введения до 20 мкг/кг/мин. Прекращение введения дофамина проводится постепенным снижением скорости введения до 5 мкг/кг/мин в течение часа. Следует помнить, что при наличии признаков поражения сердца сердечные гликозиды противопоказаны.

Одной из наиболее важных задач симптоматической терапии при тяжелых отравлениях антидепрессантами и нейролептиками является лечение и профилактика первичного кардиотоксического эффекта (нарушение сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной функции миокарда), который часто служит причиной летального исхода [3]. При желудочковых аритмиях и расширении комплекса QRS > 0,1 с препаратом выбора является раствор гидрокарбоната натрия 4% в дозе 4-8

55

мл/кг; его вводят повторно, пока рН крови не достигнет 7,5. После нормализации ЭКГ рекомендовано продолжать введение гидрокарбоната натрия еще в течение 12-24 часов учитывая перераспределение токсиканта из тканей. При устойчивой желудочковой аритмии, сохраняющейся на фоне введения гидрокарбоната натрия, назначают лидокаин (1-2 мг/кг) в виде непрерывной инфузии. Антиаритмические средства класса I а, I с – блокаторы натриевых каналов (прокаинамид, дизопирамид, хинидин, пропафенон, энкаинид, флекаинид) и класса III – средства увеличивающие продолжительность потенциала действия (амиодарон, соталол, бретилия тозилат) противопоказаны из-за риска усугубления кардиотоксичности. Удлинение интеравала QT не требует специального лечения. Обычно достаточно коррекции гипокалиемии и гипомагниемии. При пируэтной тахикардии вводят сульфат магния в/в капельно, стараясь не допустить развития артериальной гипотонии. При неэффективности введения сульфата магния назначают изопреналин или проводят учащающую наружную или эндокардиальную электрокардиостимуляцию. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии при синоатриальной блокаде или AV-блокаде III степени показана чрезпищеводная или трансвенозная электрокардиостимуляция.

При развитии адренергического синдрома (при отравлении ингибиторами МАО и психостимуляторами) предпочтительнее использовать препараты дозу которых легко корректировать – нитропруссит натрия и нитроглицерин. Нитропруссит натрия вводится в/в капельно, из расчета 1-1,5 мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин. Нитроглицерин также вводится через автоматический дозатор или инфузомат со скоростью 1 мг/ч (максимальная скорость составляет 8-10 мг/ч). При сердечной аритмии наблюдаемой при отравлении амфетаминами показано введение 100 мг лидокаина внутривенно капельно.

Хирургические методы лечения. При тяжелых отравлениях, в ряде случаев, необходимо проведение экстракорпоральных методов детоксикационной терапии (Таблица 7).

В зарубежной литературе встречаются данные о нецелесообразности применения экстракорпоральных методов лечения при отравлениях трициклическими антидепрессантами [20]. Однако, в работах отечественных авторов продемонстрирована эффективность гемосорбции при тяжелых отравлениях амитриптилином. У больных, которым проводилась гемосорбция отмечены более быстрое восстановление сознания и нормализация сердечного ритма, а также получено снижение летальности. Клиренс амитриптилина при гемосорбции составляет 36,0 ± 6,2 мл/мин, а количество извлеченного яда за сеанс – 2,32-4,24 мг [13].

56

Таблица 7 — Показания и эффективность экстракорпорального очищения крови [19].

Примечание: эффективность метода1 – +++ хорошая; ++ умеренная; +слабая; – сомнительная или отсутствует; 2 – экстракорпоральная детоксикация крови проводится при полноценном лечении и отсутствии улучшения клинических проявлений отравления в течение 6 часов с момента начала лечения в стационаре. До её начала необходимо исключить: превалирующее действие алкоголя и нейротропных препаратов, не удаляемых методами экстракорпоральной детоксикации; нарушения сознания неэкзотоксического генеза; острую неврологическую и нейрохирургическую патологию. Экстракорпоральная детоксикация крови выполняется после: повторных зондовых промываний желудка, энтеросорбции, очищения кишечника, адекватной инфузионной терапии; выполнения ЭКГ, общеклинического и биохимического анализа крови, коагулограммы, определения группы крови и резус-фактора. При нарастании симптоматики отравления и ухудшения состояния больного на фоне проводимого полноценного лечения, экстракорпоральная детоксикация крови выполняется до истечения 6 часов с начала стационарного лечения.

Наиболее выраженный положительный клинический эффект при тяжелых отравлениях амитриптилином и клозапином отмечен при

сочетанной физиогемотерапии, включающей в себя магнитную гемотерапию, УФГТ, лазерную гемотерапию, а также инфузию гипохлорита натрия [26]. Сочетанная физиогемотерапия проводится с помощью артериоили вено-венозного доступа. Магнитную гемотерапию выполняют аппаратом УМГТ-3 (прибор для проведения проточной магнитной терапии) после гепаринизации (5 тыс. ЕД гепарина внутривенно), непосредственно перед гемосорбцией, путем воздействия постоянным магнитным полем с индукцией 30 мТл в течение 1 ч. Гемосорбцию проводят в течение 40 мин с помощью флаконов, содержащих 350 мл неселективного сорбента (ФАС). Гипохлорит натрия (400 мл 0,06% раствора) вводят внутривенно в течение первых 20 мин гемосорбции. УФГТ выполняют аппаратом МД-73М «Изольда» (длина волны УФ-излучения 254 нм) в течение последующих 20 мин гемосорбции с облучением крови на входе в колонку через кювету. Кровоток при магнитной гемотерапии 50 мл/мин, а при гемосорбции и УФГТ 70-150 мл/мин. Через 6-12 ч после окончания магнитной гемотерапии, гемосорбции и УФГТ при тяжелых отравлениях проводят лазерную гемотерапию (аппаратом «Изольда-ЭЛОК» в течение 67 мин). Противопоказания к сочетанной физиогемотерапии – острая сердечнососудистая недостаточность и кровотечения любой локализации.

При отравлении препаратами лития проводится гемодиализ. Гемодиализ проводится больным с тяжелыми неврологическими нарушениями, включая угнетение сознания, а также всем больным с концентрацией лития более 4 ммоль/л при остром отравлении и при концентрации лития более 2,5 ммоль/л при хроническом отравлении. При этом диализирующий раствор должен содержать бикарбонат, а не ацетат.

Лечение осложнений.

Токсико-гипоксическая энцефалопатия. При лечении токсикогипоксической энцефалопатии необходимо адекватное обеспечение кислородом органов и тканей. С этой целью на первом этапе лечения проводят ингаляцию кислорода, в тяжелых случаях – ИВЛ. В ближайшие часы после поступления больного в стационар в комплекс лечебных мероприятий следует включать гипербарическую оксигенацию (ГБО) и препараты субстратного действия на основе янтарной кислоты – реамберин (10 мл/кг внутривенно капельно со скоростью 1-4 мл/мин, курс терапии – до 10 дней) или цитофлавин (по 10 мл внутривенно капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки через 8-12 часов в течение 5

дней) [22, 23].

Рабдомиолиз и синдром позиционного сдавления с развитием острой почечной недостаточности. В раннем периоде у больных в состоянии шока необходимо строго контролировать объем и скорость внутривенного введения растворов по динамике ЦВД, АД, ЧСС, гематокриту и диурезу.

В этот период важно в короткие сроки ликвидировать дефицит ОЦК, корригировать нарушения КОС, восполнить объем интерстициальной жидкости, восстановить микроциркуляцию и кислородтранспортную функцию крови. В целях профилактики миоглобинурийного нефроза выполняют ощелачивание мочи с помощью внутривенного введения раствора натрия гидрокарбоната и раствора с щелочным резервом 1,5% реамберин (под обязательным контролем электролитного состава крови). При сохраненной мочевыделительной функции почек применяют форсированный диурез. Уменьшение степени азотемии достигается проведением гастроэнтеросорбции. С целью профилактики гнойносептических осложнений проводится фотогемотерапия (УФГТ или ЛУФГТ), иммуномодулирующая терапия (T-активин по 1 мл 0,01% раствора п/к или тималин по 10 мг в/м 1 раз в сутки в течение 5-14 дней), антибактериальная терапия. В период ранней эндогенной интоксикации (1- 4 сутки заболевания) для удаления из организма токсичных метаболитов (олиго- и полипептидов, миоглобина, молекул средней массы) применяют плазмаферез, плазмообмен и методы сорбционной детоксикации (гемо-, плазмо-, лимфосорбцию). При гиперкалиемии, декомпенсированном метаболическом ацидозе и высокой концентрации миоглобина в плазме крови дополнительно к плазменным методам детоксикации и гемосорбции проводят продленную вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) или продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ). В период поздней эндогенной (азотемической) интоксикации (4-20 сутки заболевания) применяют диализнофильтрационные методы: гемодиафильтрацию, гемодиализ, ПВВГДФ и ПВВГФ [2].

Пневмония. Для лечения пневмонии помимо антибактериальной терапии включают антикоагулянты, иммуномодулирующие препараты, а также ультрафиолетовое облучение и лазерную обработку крови. Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Наиболее сложным, с точки зрения лечения, представляется злокачественный нейролептический синдром. Лечение должно включать следующие мероприятия:

1.Максимально быстрая гидратация – внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов для восполнения ОЦК и ионного состава крови. Объём внутривенно вводимой жидкости в зависимости от степени обезвоживания может варьировать от 2 до 6 л в сутки. При необходимости проводится ощелачивающая терапия гидрокарбонатом натрия.

2.Борьба с гипертермией – физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением). Применение жаропонижающих средства может

59

оказаться неэффективным, поскольку теплообразование при ЗНС связано с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами, поэтому в целях борьбы с лихорадкой следует использовать медикаменты для снятия мышечной ригидности.

3.Обязательным является применение бензодиазепинов (10-20 мг в/м 4 раза в сутки), в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии. Высказывается мнение, что бензодиазепины могут напрямую повышать дофаминергическую активность, оказывая центральное миорелаксирующее действие, что приводит к снижению температуры.

4.При выраженной экстрапирамидной симптоматике вводят антипаркинсонические корректоры – циклодол от 6 до 12 мг в сутки или акинетон по 1 мл в/м или в/в медленно до 4 раз в сутки.

5.С целью профилактики тромботических осложнений назначаются антикоагулянты (гепарин 10-20 ЕД/сут. п/к) и дезагреганты (пентоксифилин 5,0 мл/сут. в виде внутривенной инфузии).

Вслучае неэффективности консервативной терапии и при нарастании симптомов ЗНС назначается специфическая медикаментозная терапия:

Стимуляторы дофаминовых рецепторов – амантадин (ПК-мерц) по 100-200 мг/сут. внутривенно или бромокриптин перорально в дозе 2,5 мг 3-4 раза в сутки. Бромокриптин и амантадин снимают центральную дофаминовую блокаду вызывая миорелаксацию и способствуя устранению гипертермии.

Миорелаксанты. Дантролен – миорелаксирующее средство центрального действия. Механизм действия дантролена основывается на блокаде рианодиновых рецепторов (кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума миоцитов). Воздействуя на нервномышечные соединения, дантролен понижает метаболизм и теплопродукцию в мышцах уменьшая тем самым гипертермию. Лечение дантроленом показано в тех случаях ЗНС, которые сопровождаются выраженной ригидностью и высокой лихорадкой. Лечение начинают с дозы 2,5 мг/кг. Дозу растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы вводят в течение 15 мин под контролем ЧСС, АД, ЭКГ. Эффект наступает в течение 30 мин. При отсутствии эффекта возможно увеличение дозы. Максимальная суточная доза 30 мг/кг. Баклофен – миорелаксант центрального действия, производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК-стимулятор). Препарат применяется внутрь, во время еды. Начальная доза баклофена – 5 мг 3 раза в сутки с последующим увеличением дозы, но не более 20-25 мг 3 раза в сутки; максимальная доза – 100 мг/сут. В наиболее тяжелых случаях показаны недеполяризующие миорелаксанты: панкурониум (павулон)

– первоначальная доза 0,08-0,09 мг/кг; продолжительность действия

60