Организация работы травмоцентра в условиях массового поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

СОЧЕТАННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА (УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)

Выпуск 45

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ТРАВМОЦЕНТРА В УСЛОВИЯХ МАССОВОГО ПОСТУПЛЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Санкт-Петербург

2020

1

УДК 617-001-031.14

ББК 53.5

Парфенов В.Е., Вознюк И.А., Тулупов А.Н., Барсукова И.М.

Организация работы травмоцентра в условиях массового поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Учебно-

методическое пособие / СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. - СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2020. - 20 с.

Редакторы: профессор Парфенов В.Е., д.м.н. Барсукова И.М.

Рецензенты:

Главный травматолог МЧС РФ, доктор медицинских наук Ю.В. Гудзь, Заведующий 1 кафедрой хирургии (усовершенствования врачей)

ВМедА им. С.М. Кирова д.м.н. профессор Г.И. Синенченко

В пособии на основе анализа данных современной литературы и собственных исследований освещены вопросы организации работы травмоцентра при массовом поступлении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в результате террористических актов мирного времени.

Пособие предназначено для врачей скорой медицинской помощи, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов, врачейлаборантов, организаторов здравоохранения, обучающихся по программам основного и дополнительного профессионального образования, в том числе аспирантов и ординаторов.

ISBN 978-5-6042453-2-3

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 2020

2

СПб НИИ СП – Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

3

Введение

Реальность такова, что летальность от аварий, войн и насилия выходит на первое место в мире. Рост числа техногенных и антропогенных катастроф с поражением больших масс гражданского населения все чаще нарушает общий ритм работы стационаров мегаполиса. Несмотря на то, что удельный вес полостной травмы (грудь, живот) в структуре санитарных потерь при этом не превышает 10-20%, подавляющее большинство летальных исходов приходится именно на эту травму. Вот почему организация экстренной хирургической помощи в многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи (СМП) приобретает особое значение, так как именно эти стационары первыми привлекаются к ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС).

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ № 323) указано, что организация и оказание медицинской помощи при ЧС, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф (ВСМК) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 41). ВСМК является функциональной подсистемой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС, функционально объединяющей службы медицины катастроф федеральных органов исполнительной власти, силы и средства различных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области защиты населения и территорий от ЧС, ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и решение проблем медицины катастроф. Она осуществляет решение задач по быстрому реагированию, мобилизации материальнотехнических средств и личного состава при ЧС в целях спасения жизни и сохранения здоровья наибольшего числа людей путем оказания им всех видов медицинской помощи своевременно и в полном объеме, ликвидации эпидемических очагов, а также по созданию резерва материальных запасов и обучению оказанию медицинской помощи гражданам, в том числе медицинской эвакуации, при ЧС.

Полномочиями федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья является реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при ЧС, ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне ЧС и о принимаемых мерах (ст. 14 и 16 ФЗ № 323), а полномочиями органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья - участие в реализации на своей территории этих мероприятий (ст. 17 ФЗ №

323).

4

При этом важно, что медицинская помощь может оказываться в условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (ст. 32 ФЗ № 323).

Существенным является определение формы оказания медицинской помощи: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (ст. 32 ФЗ № 323).

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ст. 11 ФЗ № 323).

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий) (ст. 35. ФЗ № 323).

Организационные особенности работы при массовом поступлении пострадавших

в стационары скорой медицинской помощи (травмоцентры)

Оказание пострадавшим адекватной медицинской помощи требует от медицинских организаций особых условий. В настоящее время большинство развитых стран имеют региональные травматологические системы, функционирование которых подразумевает транспортировку пострадавших с

5

места получения травмы в специализированные травмоцентры (ТЦ) различного уровня. Система травмоцентров создана и успешно функционирует и в нашей стране. Травмоцентры организуются в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», утвержденным приказом Минздрава России от 15. 11.2012 № 927н., служат объединяющими звеньями в системе оказания травматологической помощи и руководят всеми процессами в рамках этой системы на местном или региональном уровне.

Современные исследования показали, что система оказания помощи пострадавшим с политравмами должна заключаться в максимальном приближении специализированной помощи к пациенту с максимальным сокращением этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи. При этом оптимальный уровень хирургической и реанимационной помощи при политравме полноценно реализуется только в условиях специализированного стационара (ТЦ I-го уровня). Задачей ТЦ II-го и III-го уровней при поступлении пострадавших с политравмой является спасение жизни с реализацией тактики многоэтапного хирургического лечения (как по жизненным, так и по медико-тактическим показаниям), стабилизация состояния и быстрый перевод в ближайшие сроки после травмы в специализированные стационары (ТЦ 1-го уровня). Любая задержка эвакуации таких пострадавших сопровождается риском развития неблагоприятных последствий несвоевременного или неадекватного хирургического и реанимационного лечения, увеличением частоты летальных исходов. Вариант течения травматической болезни обусловлен как тяжестью самой травмы, так и объемом и адекватностью проводимого лечения.

При несомненной эффективности использования принципов оказания специализированной хирургической помощи в военно-полевых условиях, разработанных в последние десятилетия, специфические условия мегаполиса предъявляют к организации хирургической помощи при массовом поступлении в стационар СМП свои требования. Одно из существенных отличий организации такой помощи от системы военно-полевой хирургии заключается, прежде всего, в том, что необходимость ее развертывания и функционирования наступает внезапно, на фоне обычного режима работы стационара.

Сложный и динамичный комплекс мероприятий в хирургическом стационаре можно условно разделить на три фазы: а) прекращение обычного режима работы и подготовка стационара массовому приему пострадавших; б) прием пострадавших, оперативное выполнение необходимых лечебнодиагностических мероприятий; в) выписка их из стационара с возвращением стационара к обычному ритму работы.

Период подготовки стационара к приему пострадавших должен быть кратким и включать: 1. Оповещение и мобилизацию персонала. 2. Отмену

6

плановых хирургических вмешательств. 3. Развертывание всех имеющихся операционных. 4. Освобождение коек в отделениях реанимации и интенсивной терапии, подготовку этих отделений к приему пострадавших (проверка аппаратуры). 5. Выписку больных из хирургических и травматологических отделений и подготовку освободившихся мест для госпитализации пострадавших. 6. Пополнение запаса кислорода, инфузионных сред, компонентов крови. 7. Организацию центрального пункта управления (администрация). Проверку службы связи. 8. Усиление диспетчерской службы и службы регистрации. 9. Усиление службы безопасности (свободные подъездные пути, контакты с родственниками, представителями средств массовой информации).

Вторая и основная фаза работы - прием пострадавших, диагностика и лечение полученных травм и их осложнений. Основные направления деятельности персонала следующие: 1. Регистрация пострадавших. 2. Высококвалифицированная сортировка пострадавших в приемнодиагностическом отделении (отделении скорой медицинской помощи) с использованием минимума диагностических средств. Краткая регистрация результатов в истории болезни. 3. Санитарная обработка перед транспортировкой в операционную или реанимационное отделение. 4. Оказание специализированной хирургической помощи с краткой регистрацией в истории болезни. 5. Транспортировка в профильные отделения для динамического наблюдения. 6. Завершение полной регистрации пострадавших. 7. Продолжение лечения до выписки из стационара. 8. Перевод пострадавших в другие стационары (по показаниям).

Одной из наиболее важных и трудных задач эффективной организации экстренной хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в стационар является сортировка. Это непрерывный и динамический процесс на всех этапах, начиная с работы спасателей и заканчивая решением вопроса о реабилитации той или иной группы пострадавших после стационарного лечения. Следует признать, что первичная сортировка на месте катастрофы не может быть на 100% эффективной из-за окружающей обстановки и ограниченных возможностей. Кроме того, фактор времени и сама транспортировка могут внести существенную коррекцию в состояние пострадавшего.

Задачи сортировки при поступлении в стационар заключаются не столько в выделении, как это принято в военно-полевой хирургии, сортировочных групп, сколько в отсечении потока легко раненных и просто испуганных людей, устремившихся за медицинской помощью и блокирующих усилия медиков по спасению тяжело пострадавших.

Задачи диагностики на этом этапе заключаются в оценке тяжести состояния, выявлении дыхательных нарушений, кровопотери, шока, повреждений костей скелета и определении площади разрушения мягких тканей. В связи с быстро меняющейся обстановкой и изменением состояния пострадавших сортировка в стационаре не должна заканчиваться при

7

поступлении, а в течение ближайших 2-3 ч повторяться каждые 30 мин, внося коррективы в направления потоков пострадавших. Острая дыхательная недостаточность, гипотония, нарушения ритма, агональное состояние требуют немедленного изменения ранее принятых решений. Основными задачами сортировки при поступлении следует считать: 1. Выявление лиц, подлежащих хирургическому наблюдению или оперативному лечению. 2. Определение минимально необходимых методов диагностики.

В соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1994 г. № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства РФ от 26 августа 2013 г. № 734 «Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф», требованиями региональных документов (по вопросам организации работы службы медицины катастроф, медицинского обеспечения населения в ЧС) в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших и экстренном реагировании на сложившуюся обстановку при ЧС организация функционирования медицинской организации (МО) при массовом поступлении пострадавших при ЧС природного и техногенного характера регламентируется локальными нормативными актами - приказом «О функционировании МО при массовом поступлении пострадавших при ЧС природного и техногенного характера», положениями по функционированию МО при массовом поступлении пострадавших из очагов санитарных потерь при ЧС, развертыванию приемно-сортировочного отделения, перепрофилированию коечного фонда отделений и развертыванию отделений для легко-пострадавших, порядками развертывания МО при приеме пострадавших различного профиля, схемой оповещения, функциональными обязанностями медицинского персонала формирований медицины катастроф и др.

Четкая организация и реализация этих мероприятий позволит оптимально использовать имеющиеся ресурсы медицинской организации, повысить оперативность и качества медицинской помощи пострадавшим, снизить санитарные потери.

Организационная технология стационарного отделения скорой медицинской помощи

Современный этап развития системы оказания скорой медицинской помощи (СМП) характеризуется совершенствованием ее оказания в экстренной и неотложной форме, в том числе, развитием госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи. Этот процесс регламентирован Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н.

8

Высокая частота госпитализации сопровождается значительным увеличением интенсивности работы стационаров, работой сверх нормативного уровня загрузки коечного фонда. Приемные отделения учреждений также испытывают перегрузку, что приводит к увеличению входящего потока больных и пострадавших. В условиях дефицита коечного фонда и ограниченных финансовых ресурсов это создает реальную угрозу доступности, оперативности и качеству оказания медицинской помощи.

Особую значимость эта технология приобретает при массовом поступлении больных и пострадавших, базируясь на принципах военнополевой медицины, успешно используя их в мирное время и в ЧС.

Современные требования по оказанию экстренной медицинской помощи на госпитальном этапе скорой медицинской помощи предусматривают медицинскую сортировку потока обращений; раннее синдромальное лечение по показаниям, начинающееся параллельно с диагностикой вне зависимости от тяжести состояния больного; госпитализацию пациентов с признаками угрозы жизни и здоровью (или риском их развития), установленным нозологическим диагнозом, подтвержденным клиническими, инструментальными и лабораторными данными, требующих применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения; динамическое наблюдение для уточнения диагноза и краткосрочное неспециализированное лечение.

Зарубежный и отечественный опыт убеждает, что оптимальным вариантом организации приема экстренных больных является создание на госпитальном этапе отделения скорой медицинской помощи (emergency department, отделение экстренной медицинской помощи). Преемственность оказания СМП на догоспитальном и госпитальном этапах, их организационное взаимодействие связано с наличием единой лечебнодиагностической технологии оказания скорой медицинской помощи взрослому населению вне зависимости от вида заболевания, травмы или отравления, возраста и социального статуса пациента. Отделение организуют как структурное подразделение многопрофильных стационаров с коечной мощностью не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших), нуждающихся в оказании СМП. Оно оказывает СМП на госпитальном этапе, а также на догоспитальном этапе (при наличии выездных бригад СМП, входящих в структуру отделения).

В основе организации работы отделения скорой медицинской помощи должна быть медицинская сортировка, представляющая собой распределение больных и пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от критериев медицинской сортировки и условий обеспечения лечебно-диагностической работы. Она распространяется на все звенья технологии оказания экстренной медицинской помощи и является непрерывным процессом организации всех

9

технологических элементов помощи.

Изучение отечественного и зарубежного опыта организации работы на госпитальном этапе СМП позволило выделить следующие основные положения концепции создания стационарного отделения СМП (СтОСМП) в многопрофильном стационаре:

обеспечение организационных алгоритмов работы СтОСМП (архитерктурно-планировочное решение, койки СМП, штаты, оборудование, лекарственные средства и медицинские изделия); исключительно важным является наличие современной, компактно расположенной, территориально приближенной к поступающим пациентам диагностической службы, обеспечивающей рациональное движение потоков больных (пострадавших) и работающей в круглосуточном режиме;

проведение медицинской сортировки больных и пострадавших в условиях СтОСМП в зависимости от тяжести их состояния (на потоки);

использование лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи СтОСМП в зависимости от потоков поступления, обеспечивающих оперативность, оптимальную последовательность и объем медицинских услуг;

динамическое наблюдение за состоянием больных в условиях СтОСМП для контроля состояния пациента и уточнения диагноза;

краткосрочное лечение в условиях СтОСМП больных (пострадавших), не требующих специализированного стационарного лечения;

готовность к оказанию СМП на догоспитальном этапе выездными врачебными бригадами СМП отделения (при их наличии в структуре подразделения), в том числе обеспечение медицинской эвакуации.

Распределение обследованных больных осуществляется с учетом степени тяжести состояния, обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи. По показаниям больные направляются:

1.на амбулаторно-поликлиническое лечение (с уточненным диагнозом и рекомендациями);

2.в общепрофильное отделение с койками СМП суточного или кратковременного пребывания (для дополнительного обследования, краткосрочного лечения и динамического наблюдения);

3.в специализированные отделения многопрофильного стационара (для обследования, лечения и наблюдения врачами-специалистами по профилю патологии), в том числе, реанимационные отделения.

Разделение больных по степени тяжести предполагает выделение трех (четырех) основных потоков больных, которым соответствуют зоны в отделении экстренной медицинской помощи. Определены критерии распределения больных (пострадавших) в контингенты оказания помощи по срочности с последующим ее распространением на все этапы выполнения

10