Организация работы травмоцентра в условиях массового поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Учебно-методическое пособие

лечебно-диагностических алгоритмов. Для каждого из потоков предусмотрен свой маршрут движения, который является неотъемлемым элементом порядка оказания СМП больным в условиях ОЭМП. Пациенты различных потоков получают медицинскую помощь (ожидают ее получения) в соответствующих обособленных зонах. Выделяют следующие потоки:

I (красный) - пациенты в тяжелом состоянии (отделение реанимации и интенсивной терапии, противошоковая операционная), имеющие нарушения жизненно важных функций организма или быстрое их нарастание, для устранения которых необходимы срочные лечебные мероприятия или оперативные вмешательства; требуют оказания медицинской помощи в экстренной форме;

II (желтый) - пациенты средней степени тяжести (палата СтОСМП, койки СМП суточного или краткосрочного пребывания), имеющие умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие угрозу для жизни; нуждаются в динамическом наблюдении; требуют оказания медицинской помощи в неотложной форме (нуждаются в срочной (в течение первых суток) и отсроченной медицинской помощи);

III (зеленый) - пациенты в удовлетворительном состоянии (зал ожидания СтОСМП, палаты кракосрочного пребывания - койки СМП суточного или краткосрочного пребывания), имеющие незначительные и компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие; требуют оказания медицинской помощи в плановой или неотложной форме.

Пациенты, нуждающиеся в специализированном лечении и обследовании, направляются в соответствующие специализированные отделения стационара.

Классификация коек СМП введена приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» и включают койки СМП краткосрочного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 3 суток) и койки СМП суточного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 1 суток).

Созданные по такому принципу отделения позволяют более эффективно:

1.осуществлять сортировку больных по тяжести их состояния, что способствует рациональному использованию лечебно-диагностического потенциала, приоритетному оказанию экстренной помощи нуждающимся больным;

2.обеспечивать круглосуточную доступность диагностической базы, что дает возможность выполнять срочную диагностику патологических состояний, повысить оперативность оказания медицинской помощи;

3.обеспечить кратковременное наблюдение, диагностику и лечение пациентам, не нуждающимся в длительном (специализированном) стационарном лечении;

4.сократить поток непрофильных больных на специализированные

11

отделения многопрофильного стационара, способствуя тем самым оптимизации режима их функционирования, повышению эффективности использования коечного фонда и ресурсов.

Механизмом обеспечения доступности и качества медицинской помощи является сбалансированность между необходимыми объемами, структурой медицинской помощи, условиями ее оказания и необходимыми для этого финансовыми средствами. Внедрение организационной технологии стационарного отделения скорой медицинской помощи, ее финансовоэкономическая поддержка (тарифы госпитального этапа оказания СМП) позволяют обеспечить новый современный уровень оказания экстренной медицинской помощи.

Создание таких отделений в полной мере соответствует тем оптимизационным преобразованиям, которые проводит Министерство здравоохранения РФ в целях дальнейшего повышения эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения, направленным на снижение уровня госпитализации: они включают снижение числа коек круглосуточного стационара и объемов медицинской помощи, оказанных в суточных стационарах. В этой связи формирование стационарных отделений скорой медицинской помощи следует рассматривать как закономерный процесс развития системы оказания скорой медицинской помощи.

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является лидером по разработке и внедрению технологии стационарного отделения СМП. Эта работа включала, в том числе разработку и внедрение единых протоколов и медико-экономических стандартов диагностики и лечения пациентов с основными экстренными и неотложными состояниями в стационарных отделениях СМП.

Террористический акт в Санкт-Петербургском метро

03.04.2017 в 14:33 в вагоне Санкт-Петербургского метрополитена на перегоне между станциями «Сенная площадь» и «Технологический институт» произошел террористический акт, в результате которого погибли 15 человек и сам террорист, который привел в действие самодельное безоболочечное взрывное устройство (рис. 1). Пострадавшими признаны 102 человека (из сообщений ТАСС).

12

Рис. 1. Самодельное взрывное устройство, аналогичное взорванному в вагоне метро и обезвреженное на платформе станции «Площадь Восстания» СанктПетербургского метрополитена в день взрыва

При взрыве подобных устройств в результате воздействия элементов их начинки (шарики, гвозди, шурупы и т. п.) и вторичных ранящих снарядов (осколки из стекла, пластмассы, металла, дерева), воздействия взрывной волны и пламени, при отбрасывании тел и твердых предметов возникают различные открытые и закрытые сочетанные и комбинированные повреждения (ранения, переломы костей, черепно-мозговая травма, травмы внутренних органов, акубаротравма, ожоги и др.).

На месте происшествия и при транспортировке раненых и пострадавших силами бригад скорой медицинской помощи (анестезиологии и реанимации, общепрофильных, авиамедицинских) проводилась сортировка пострадавших и оказание экстренной помощи, по показаниям - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, устранение и профилактика асфиксии и аспирации, общее обезболивание с интубацией трахеи и искусственная вентиляция лёгких, системное обезболивание путем введения наркотических и ненаркотических аналгетиков, транспортная иммобилизация переломов, оксигенотерапия, внутривенная инфузионная терапия кристаллоидных плазмозаменителей, глюкокортикоидов и вазопрессоров (при необходимости), мониторинг показателей центральной гемодинамики и внешнего дыхания.

Приводим опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (Институт), куда были доставлены 25 пациентов.

В соответствие с утвержденным Положением по функционированию Института при массовом поступлении пострадавших из очага санитарных потерь при ЧС при получении распоряжения от оперативного дежурного Комитета по здравоохранению (и/или дежурного по Территориальному центру медицины катастроф) заместителю главного врача по медицинской части для работы по ГО и МР: «Развернуть Институт и быть готовыми к массовому приему пострадавших», информация доложена директору Института.

Распоряжение директора Института:

13

1.оповестить ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» о работе Института по ликвидации медицинских последствий ЧС города и готовности принять пострадавших, о необходимости прекращения ввоза больных по скорой медицинской помощи, не связанных с ЧС;

2.подготовить Институт к немедленному приему пострадавших:

-приступить к переводу отделения экстренной медицинской помощи (ОЭМП) в приемно-сортировочное отделение (ПСО); заведующему ОЭМП (ПСО) - дополнительно ввести потоки компьютерной регистрации для пострадавших, поступающих из очага ЧС; выставить сортировочный пост с задачей распределение пострадавших на группы по ведущим признакам поражения, нуждающихся в госпитализации (на ходячих и носилочных, на чистых и загрязненных, а также нуждающихся в изоляции – инфекционных, с реактивными состояниями и агонирующих); развернуть изоляторы (для приема инфекционных больных, для пострадавших с реактивными состояниями, для агонирующих пострадавших) и назначить ответственных специалистов; для временного размещения и сортировки поступающих пострадавших в приемно-сортировочном отделении подготовить к работе сортировочные залы; для проведения мероприятий по сортировке пострадавших разместить сортировочные бригады на территории ПСО;

-ответственному дежурному хирургу по институту - приступить к перепрофилированию коечного фонда отделений согласно информации о профиле пострадавших; собрать профильные бригады специалистов; мобилизовать диагностические и вспомогательные службы для оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС;

-заведующим отделениями - произвести медицинскую сортировку в отделениях, выписать больных, не нуждающихся в стационарном лечении и быть готовыми к приему по пациентов из ПСО; выделить санитаров с каталкой или креслом-каталкой в распоряжение заведующего ПСО.

На 04.04.2017 в стационары Санкт-Петербурга были госпитализированы 57 раненых.

В течение первого («золотого») часа 03.04.2017 в Институт поступило 15 (60%) пострадавших.

Состояние раненых при поступлении: у 5 человек (20%) было удовлетворительным, у 12 человек (48%) - средней тяжести, у 8 человек (32%) - тяжелым и крайне тяжелым.

При поступлении раненых и пострадавших в стационар на площадке подвоза осуществлялась их внутригоспитальная сортировка. Выделялись 3 потока пациентов, обозначаемых сортировочными марками соответствующего цвета:

I. Красный поток – пациенты с угрозой для жизни, требующие медицинской помощи в экстренной форме: тяжелая механическая травма, комбинированные повреждения, кома, шок, внутреннее и наружное

14

кровотечение, со жгутами на конечностях, черепно-мозговая травма с неврологическим дефицитом и очаговой симптоматикой, приникающие ранения груди и живота, пневмоторакс, повреждения полых органов брюшной полости, полный и неполный отрыв конечностей, множественные переломы костей, политравма. Такие пострадавшие, минуя приемное отделение, поступают непосредственно в противошоковую операционную, другие свободные операционные и отделения реанимации.

Потребность в специалистах: анестезиологи-реаниматологи, хирурги, комбустиологи, рентгенологи, специалисты по ультразвуковой диагностике, терапевты, лаборанты. Пострадавшие с ожоговым шоком, в т.ч. при комбинированной термомеханической травме (сотрясение головного мозга, ушибы, переломы костей, вывихи и др.), но без признаков неотложной хирургической патологии, направляются непосредственно в отделение ожоговой реанимации. Всем раненым вводится столбнячный анатоксин. Спиральная компьютерная томография пяти частей тела (голова, грудь, живот, таз и позвоночник) при закрытых травмах, в том числе минновзрывных, производится сразу при поступлении или после стабилизации центральной гемодинамики (при систолическом АД выше 90 мм рт. ст.), в т.ч. в условиях проведения искусственной вентиляции лёгких. После выполнения неотложных оперативных вмешательств и выведения из шока для интенсивного наблюдения и лечения пациенты переводятся в отделение хирургической реанимации.

II. Желтый поток - пациенты без явных признаков угрозы жизни, требующие медицинской помощи в неотложной форме - повреждения и отравления средней степени тяжести (закрытая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга, травмы позвоночника без признаков компрессии спинного мозга, ушибы, вывихи, переломы костей, поверхностные ожоги и раны). Прогноз для жизни относительно благоприятный. Оперативные вмешательства производятся во 2-ю очередь. Пострадавшие могут быть направлены в отделение хирургической реанимации, в хирургические, ожоговые или травматологические отделения. Возможно развитие различных, в т.ч. опасных для жизни осложнений.

Потребность в специалистах: анестезиологи-реаниматологи, хирурги, комбустиологи, рентгенологи, специалисты по ультразвуковой диагностике, терапевты, лаборанты. Всем раненым вводится столбнячный анатоксин.

III. Зеленый поток - легкопораженные и легкораненые: пациенты с нетяжелыми повреждениями, нуждающиеся в амбулаторнополиклиническом лечении. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности благоприятный. Направляются на койки стационарного отделения СМП. Всем вводится столбнячный анатоксин.

Потребность в специалистах: привлекаются врачи отделения скорой медицинской помощи (ОЭМП), психологи, хирурги, окулисты, ЛОРспециалисты. В условиях ОЭМП СПб НИИ скорой помощи им. И.И.

15

Джанелидзе получили медицинскую помощь 13 пациентов (52%). Среднее время их пребывания – 2 ч. 58 мин.

Обобщая данные тактико-организационных и лечебно-диагностических мероприятий, следует отметить, что особенностями минно-взрывной травмы, полученной в результате взрыва самодельного оболочечного взрывного устройства в вагоне метро, стали:

1.Одномоментность поступления пострадавших, в том числе тяжелораненых.

2.Комбинированность (многофакторность) и сочетанность повреждений (механическая и термическая травма).

3.Наличие тяжелых черепно-мозговых травм, тяжелых открытых осколочных повреждений мягких тканей и переломов костей.

4.Необходимость организации нескольких операционных бригад с привлечением специалистов различного профиля и современных лечебнодиагностических технологий (СКТ, МРТ, ангиография, селективная эмболизация артерий, компьютерное 3D-моделирование и др.).

5.Необходимость проведения продолжительного многоэтапного затратного лечения и реабилитации.

Показательными и характерными по характеру повреждений для минно-взрывной травмы являются результаты лечения 5-и пациентов в травмоцентре СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Травма у всех - тяжелая сочетанная механическая, у 3-х – в комбинации с ожогами I-II степени лица и кистей.

Пациентка П., 70 лет, диагностированы разрушение левой верхней конечности на уровне локтевого сустава с разрывом крупных сосудов и нервов, переломом обеих костей предплечья и костей левой кисти, осколочное сквозное ранение правой кисти с оскольчатыми переломами II-V пястных костей, массивная кровопотеря и шок III ст. После провизорной перевязки плечевой артерии и восполнения кровопотери ей в срочном порядке выполнены ампутация левой верхней конечности на уровне нижней трети плеча и внешняя фиксация переломов костей правой кисти спицевым аппаратом, через 1,5 месяца – свободная аутодермопластика раны тыла правой кисти. Выписана через 2 месяца после травмы.

Пациентка А., 24 лет, получила множественные осколочные слепые ранения средней зоны лица с переломами костей носа и полигемосинусом. Произведена ПХО ран лица с наложением первичных швов. Провела в стационаре 5 недель. В течение последующих лет ей выполнен ряд пластических и косметических оперативных вмешательств на лице.

Пациентка С., 18 лет, диагностированы открытая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга, переломом костей свода черепа и полигемосинусом, множественные осколочные слепые ранения таза с переломом крыла левой подвздошной кости и повреждением ветвей левой

16

верхней ягодичной артерии, ранения левого плеча и предплечья с диафизарным переломом левой локтевой кости, крайне тяжелая кровопотеря, шок III ст. Выполнены шов лучевой артерии, внешняя фиксация костей предплечья слева, селективная эмболизация ветвей и ствола левой верхней ягодичной артерии, ПХО открытого перелома костей таза, мягких тканей плеча, предплечья и бедра слева. В последующем производились вторичная хирургическая обработка раны левого бедра с установкой и двух-кратной сменой NPWT системы, вторичный шов раны левого бедра, свободная аутодермопластика и вторичный шов раны левого предплечья, накостный остеосинтез левой локтевой кости. Выписка через 2,5 месяца.

Пациентка К., 29 лет, диагностированы осколочные слепые проникающие ранения черепа с повреждением головного мозга и костей свода черепа, сдавление лобных долей эписубдуральной гематомой, пневмоцефалия, отек головного мозга, отогеморрагия, закрытая травма груди с ушибом легких, множественные осколочные слепые непроникающие ранения груди, осколочные слепые ранения III и IV пальцев правой кисти, огнестрельный перелом обеих костей правой голени, неполный отрыв II и III пальцев правой стопы, шок II ст. Производились декомпрессионная бифронтальная трепанация черепа, санация очагов контузии головного мозга, расширяющая пластика твердой мозговой оболочки, ПХО ран мягких тканей груди, левого предплечья, обеих кистей и правой голени, внешняя фиксация переломов костей правой голени, фиксация II и III пальцев правой стопы спицами. Через месяц после травмы выполнены блокируемый интрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости и пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией бедра. Через 2 месяца переведена в санаторий, через 1,5 месяца после этого сделана краниопластика титановой пластиной. Выписана через 4 месяца после ранения.

Пациентка Х. переведена в Институт из Мариинской больницы СанктПетербурга через сутки после взрыва. Диагноз: «Открытая черепно-мозговая травма. Осколочное слепое непроникающее ранение головы с вдавленным переломом правой височной кости, формированием эпидуральной гематомы (10 мл) в проекции полюса правой височной доли. Ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием очагов размозжения правой лобной и височных долей. Травматическое дуральное артерио-синусное соустье (средняя оболочечная артерия - верхний сагиттальный синус). Гемосинус справа. Осколочное слепое ранение шейного отдела позвоночника. Осколочное ранение шейного отдела позвоночника с переломом С5-С6 позвонков, повреждением правой позвоночной артерии, ушибом и размозжением спинного мозга. Тетраплегия. Осколочное слепое ранение левой кисти с переломом основной фаланги I пальца и V пальца левой кисти. Множественные осколочные поверхностные слепые ранения головы, туловища, конечностей. Состояние после ПХО и тампонады раны шеи, ПХО ран головы». В день перевода в срочном порядке ей выполнены повторная

17

хирургическая обработка огнестрельной раны шеи по первичным показаниям, перевязка устья правой позвоночной артерии, ревизия позвоночного канала на уровне С5-С6, удаление инородных тел, санация и дренирование эпидурального пространства, селективная эмболизация травматического артериосинусного соустья a. meningea media - sinus sagittalis superior справа клеевой адгезивной композицией. В связи с нарастанием отека головного мозга через 1,5 недели после травмы произведены декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области и удаление эпидуральной гематомы. Несмотря на интенсивное послеоперационное лечение, у пострадавшей развились диффузный отёк и дислокация головного мозга, посттравматический отёк спинного мозга, двусторонняя пневмония, менингит и тяжелый сепсис, что привело к летальному исходу через 15 суток после травмы.

На основании многолетнего опыта обследования и лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и анализа данных литературы Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе установлены основные принципы оказания хирургической и реанимационной помощи при этой патологии:

1.Ранняя госпитализация пострадавших в травмоцентр в течение «золотого часа». Проведение полноценной противошоковой терапии как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах лечения.

2.Необходимость обследования и лечения пострадавших с возможностью круглосуточного проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и привлечения врачей всех специальностей.

3.Ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреждений. Сразу после поступления пострадавшим с закрытой сочетанной травмой выполняется СКТ 5 частей тела (головы, груди, живота, таза и позвоночника).

4.Необходимость использования шкал оценки тяжести травмы и состояния пострадавших, концепции лечебно-тактического прогнозирования

итактики Damage control. Определение времени, очередности, характера и объема хирургических вмешательств в зависимости от прогноза по шкале Цибина-Кейера.

5.Первоочередное устранение последствий доминирующего повреждения. Прежде всего - остановка кровотечения и восстановление функции внешнего дыхания. Неотложные операции для устранения угрожающих жизни повреждений. После стабилизации витальных функций характер и объем вмешательств расширяются.

6.Полноценное интенсивное послеоперационное лечение в остром

ираннем периодах и грамотное восстановительное лечение в позднем периоде травматической болезни.

18

7.Выполнение реконструктивно-восстановительных операций в раннем и позднем периодах травматической болезни при отсутствии или после полного купирования инфекционных и неинфекционных осложнений.

8.Перманентность и преемственность лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: бригада анестезиологииреанимации скорой медицинской помощи, противошоковая операционная, отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, операционная, отделение сочетанной травмы, травматологическое или хирургическое отделение, поликлиника, реабилитационный центр.

19

Вопросы для самоконтроля

20