Система мотивации больных наркологического профиля на процесс реабилитации. Методические рекомендации для клинических психологов, психиатров-нарколого

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Оренбургский областной клинический наркологический диспансер

Утверждено на заседании Секции

по наркологии Ученого Совета МЗ СР РФ

«____» ______ 2008 г. Протокол № ___

Председатель секции по наркологии Ученого Совета МЗ и СР РФ Чл. корр. РАМН профессор

__________________ Иванец Н.Н.

Система мотивации больных наркологического профиля на процесс реабилитации

Методические рекомендации

Оренбург – 2008

АН Н О Т А Ц И Я

Врекомендациях излагаются психологические основы и организационные подходы по формированию у больных с зависимостью от психоактивных веществ желания включиться в продолжительный, многоэтапный процесс собственных изменений с целью перехода к трезвому образу жизни. Описываются структура и сущность мотивационного состояния личности и пути его достижения. Выделяются такие относительно самостоятельные стадии процесса мотивации, как процедура контакта, первичное психолого-наркологическое консультирование, мотивация во время лечения зависимости и ее осложнений, работа с больными в «буферных» (переходных) группах, мотивация в период собственно реабилитации (с целью полноценного ее прохождения и перехода к работе в группах само- и взаимопомощи).

Рекомендации подготовили Заслуженный врач РФ, главный нарколог Приволжского ФО, главный врач Оренбургского областного клинического наркологического диспансера, ассистент кафедры В.В. Карпец и канд.мед.наук, доцент Г.И. Дереча на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ОрГМА.

Содержание:

Введение Формула метода. Цель и задачи мотивации

Показания и противопоказания к применению метода Описание метода

1.Установление контакта с потребителем психоактивных веществ

2.Первичное консультирование

3.Структурирование проблемы и диагностика мишеней реабилитации

4.Ранняя реабилитация в процессе дезактуализации зависимости больных от ПАВ

5.Мотивация больных на длительный процесс реабилитации после дезактуализации зависимости от ПАВ

Эффективность метода Литература

Введение

Современный период развития практической наркологии отличается ростом сети различных кабинетов, отделений и центров для лечения зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Особенно бурно растет число таких подразделений в негосударственном секторе здравоохранения. Коммерческий в них характер взаимоотношений между врачом и пациентом не способствует достаточно продолжительной работе с больными, вследствие чего оказание помощи ограничивается в основном отдельным этапом (чаще – детоксикации и «кодирования»). Между тем совершенно очевидно, и это подтверждается катамнестически, что такая помощь в подавляющем большинстве случаев не обеспечивает глубину и устойчивость ремиссии, главным образом, из-за того, что больные некачественно мотивируются на комплаенс, на процесс реабилитации после первых этапов лечения.

Известно, что основными средствами реабилитации наркологических больных являются психотерапевтические и психологические подходы, включая психолого-педагогические и психолого-социальные. В качестве главного объекта («мишени») воздействия при этом выступает личность больного. Вместе с тем, как справедливо подчеркивают Т.В. Агибалова и соавт. (2004), в России не существует стандарта использования психологических средств в наркологии и главная причина тому – неразработанность личностного подхода в ведении наркологических больных.

Н.Н. Иванец и А.Л. Игонин (1983) уже давно отметили, что по отношению к алкоголизму отдельные концепции личности не охватывают сущностных ее изменений. Заряженность больного потребностью в спиртном сама по себе есть проявление патологического влечения к алкоголю (ПВА), считающегося особым видом нервно-психического расстройства (Альтшуллер В.Б., 1994). Наряду с этим имеют место такие специфические для алкоголизма личностные феномены, как «алкогольное Я» и «алкогольная субличность», «алкогольная концепция жизни», «алкогольное самосознание», «алкогольно-питейное развитие личности» и т.п. (Завьялов В.Ю., 1988; Бобров А.Е., 1990; Валентик Ю.В., 1998; Павлов И.С. 1999; Дереча В.А., 2001). Данные феномены более всего соответствуют критериям патологического личностного развития (Jaspers K.,

1997; Гиндикин В.Я. и Гурьева В.А., 1999), без коррекции которого реабилитация больных алкоголизмом не может быть успешной (Дудко Т.Н. и соавт., 2006), потому что ПВА и другие проявления синдрома зависимости у человека так или иначе преломляются через личность и опосредуются ею.

В ряде исследований, выполненных на базе Оренбургского областного клинического наркологического диспансера, установлен структурно сложный и системный характер расстройств личности при алкоголизме и доказана необходимость дифференцированного выбора как биологических, так и психологических средств для лечения личностной патологии у больных с алкогольной зависимостью и для их реабилитации (Дереча В.А., 2001, 2006; Дереча В.А., Карпец В.В. и соавт., 2002, 2004; Дереча Г.И., 2005). Было показано, что патология собственно личности (а не ее когнитивных процессов и характерологических компонентов) представлена прежде всего изменениями в ценностномотивационной сфере. Алкоголизм или наркомания меняют строение и иерархию смыслов и установок личности, её мотивы и потребности, нарушают опосредованность и смысловое значение мотивов, в том числе – мотивов на лечение и реабилитацию.

Реабилитация психически больных – это триединство цели, метода и процесса (М.М. Кабанов, 1985). Реабилитация наркологических больных, как отмечает Н.Н. Иванец (2000), - проблема еще более чрезвычайной сложности. Она обусловлена тем, что наркологические заболевания носят системный характер и расстраивают организм, психику и личность во всех сферах их жизнедеятельности и функционирования. Клиника наркологической болезни включает в себя как специфические проявления (синдром зависимости, синдром измененной реактивности, характерные изменения личности), так и неспецифические нарушения (соматические и неврологические последствия хронической интоксикации, энцефалопатии, психозы, психоорганические изменения). Особо сложную трансформацию претерпевает личность больных. Ее отклонения не могут быть обозначены каким-то одним типом нарушений. Они тоже являются всегда системными и включают в себя в разных соотношениях психопатизацию характера, органическое снижение личности и глубокие изменения в иерархии ее ценностей и мотивов.

Все сказанное свидетельствует, таким образом, о том, что и лечение, и реабилитация наркологических больных должны представлять собою не просто комплекс поэтапных мер, но быть системным процессом реконструкции личности.

Очевидно, что как с точки зрения практики, так и теории, имеется актуальная потребность в разработке системной методологии реабилитации наркологических больных и во внедрении ее системных моделей. Это позволит не только конкретизировать и индивидуализировать программы реабилитации, но также дифференцированно подбирать методы коррекции, выстраивая их в целенаправленную поэтапную последовательность, и на этой основе осуществлять более глубокую подготовку специалистов для работы в реабилитационном звене наркологической службы.

Наряду с этим системный принцип реабилитации предусматривает поиск соответствующих организационных форм не только собственно реабилитационной работы, но и всей цепочки оказания наркологической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ. Длительное наблюдение больных показывает, что в этой цепочке нет второстепенных шагов. Вместе с тем, каждый нарколог знает, как трудно лечить больных, ранее у кого-то уже пытавшихся «исцелиться» от своей зависимости. Оказывается, что проблема в

том, насколько правильно была организована терапия в самом начале и насколько полноценно была проведена мотивация больного на участие не только в лечении, но и в реабилитации. Если не соблюдаются принципы си-

стемного и последовательно-уровневого подхода к их ведению, то уже с самого начала не удается преодолеть сопротивление личности и сформировать ее позитивные установки. Ни одна из стадий работы не может быть упущенной: больной, поступивший на реабилитацию, должен находиться в постоянном процессе позитивных изменений на всем протяжении взаимодействия с ним. Такой подход аналогичен предложенному Ю.В. Валентиком (1995) принципу континуальной психотерапии. Какие-то упущенные и незатронутые аспекты болезни и личности больных непременно через какое-то время вновь приведут к рецидиву. Поэтому невозможно игнорировать ни одну из задач, сосредотачи-

ваясь в силу каких-то причин или специфики обстоятельств на решении других задач.

В реальной наркологической практике часто выпадает начальная подготовительная работа и больные поступают прямо на этапы купирующей терапии (детоксикации, купирования психоза или абстиненции и т.п.). Одно дело, когда больной в тяжелом состоянии. Тогда, после оказания ему помощи, следует вернуться к первой фазе работы – осознанию необходимости ле- чебно-реабилитационного процесса, а также его перспектив и важности установок на партнерское в нем участие со стороны больного. Однако наши наблюде-

ния свидетельствуют о том, что нередко не уделяется должного внимания и

времени формированию мотивации больных на реабилитацию – даже в тех случаях, когда не требуется неотложная наркологическая помощь и имеются все возможности провести такую подготовительную работу.

Следует подчеркнуть, что задача эта лишь на первый взгляд представляется простой. Между тем именно с ее решением может быть связана основная доля успеха.

Формула метода. Цель и задачи мотивации

Мотивация – как направленность в работе с больными – представля-

ет собою использование совокупности психологических средств, приемов и методов с целью формирования у больных позитивного отношения к лечению, установок на отказ от употребления психоактивных веществ (ПАВ) и готовности личности к коренным изменениям себя и своего образа жизни.

Мотивация – как психологический феномен – является потребностно-

установочным состоянием личности с определенным отношением к цели и смыслу взаимодействия больных с врачом, со сложной структурой неосознаваемых побуждений и осознанных потребностей (мотивов).

Потребность – исходная форма активности живых существ, динамическое образование, организующее и направляющее воображение, познавательные процессы и поведение (Головин С.Ю.,2003). Это состояние индивида, создаваемое нуждой в чем-то. Потребность проявляется определенным генерализованным напряжением, требующим разрядки (удовлетворения). Потребности могут быть первичные и вторичные, явные и латентные, интровертные и экстравертные, эгоцентрические и социоцентрические и др. Наиболее известные классификации и описания потребностей принадлежат Х. Меррею, А. Маслоу, Э. Фромму.

Мотив является, с одной стороны, побуждением к деятельности, а с другой, - предметом или объектом направленной активности субъекта. Мотив созревает по мере опредмечивания потребности. Осознанные и неосознаваемые мотивы образуют иерархическую мотивационную структуру личности.

Стабильные и типичные для данного человека потребности и мотивы становятся компонентами характера.

Мотивы ведущие (главные, основные, лейтмотивы) связаны с личностными смыслами, ценностями. Они определяют жизненные направленности личности, ее образ жизни. В целом же в качестве мотивов тех или иных поступков и того или иного поведения могут быть интересы и убеждения личности, ее влечения и эмоции, потребности, взгляды, идеалы.

Направленность личности представляет собою ее интегральное состояние, складывающееся из совокупности наиболее устойчивых ведущих мотивов. Направленность личности проявляется в ее воззрениях, позициях, отношениях, поступках, поведении, образе жизни.

Личностные ценности – это то, что для данного человека важно, значимо и дорого в жизни. В самосознании личности все ценности существуют в виде чувств, представлений, мыслей, отношений, оценок. Все они располагаются во внутреннем мире человека в виде пирамиды и строго (иерархически) подчинены друг другу. На вершине пирамиды в каждый период жизни и даже в каждый её конкретный момент находятся те ценности, которые определяют мотивы поступков и поведения. Образ жизни связан с самыми главными ценностями, формирующими лейтмотивы поведения. Основные ценности составля-

ют жизненные установки, позиции, воззрения, отношения. Это те личностные ценности, которыми представлено содержание личности, её богатство, степень её зрелости и духовности, её жизненная направленность и основательность. Они являются системообразующими и определяют цельность личности и её смыслы жизни.

Процесс мотивации (достижения мотивационного состояния лич-

ности) включает в себя определение предмета (объекта) нужды, связанных с ним общих чувств и дифференцированных эмоций, иррациональных и рациональных посылок и обоснований, субъективных и объективных факторов, внутренних состояний (включая отношение к зависимости и к соматической патологии) и внешних обстоятельств (в т.ч. семейных, производственных и др.).

Технологически процедура мотивации состоит из формирования про-

дуктивного контакта с больным, проведения полноценного психологическо-

го и наркологического консультирования, проблемного анализа и диагностики проблемы, формирования позитивных установок на необходимые измене-

ния и на участие в лечебно-реабилитационном процессе. При этом могут использоваться различные приемы и техники расспроса, психотерапевтического слушания, беседы, убеждений и внушений.