Система мотивации больных наркологического профиля на процесс реабилитации. Методические рекомендации для клинических психологов, психиатров-нарколого

5. Мотивация больных на длительный процесс реабилитации после дезактуализации зависимости от ПАВ

Одной из причин далеко неполного охвата реабилитационной помощью больных, прошедших курс активного лечения по поводу зависимости от ПАВ и ее осложнений, является отказ многих больных переводиться в реабилитационные отделения. При этом у большинства из них наблюдаются сомнения в целесообразности дальнейшего пребывания в учреждении, сопротивление, недоверие, подозрительность или самонадеянность и вера в то, что «теперь» и сам сможет обеспечить себе трезвый образ жизни. Подобный настрой остается даже в адаптационном периоде у тех, кто согласился на реабилитацию. Все это указывает на обязательную необходимость дельнейшей работы по мотивации больных и после того, как они согласились реабилитироваться.

В Оренбургском областном клиническом наркологическом диспансере такая мотивация представляет собою системно-последовательный процесс, осуществляемый в рамках специальной реабилитационной программы «ДОМ» (длительной, оригинальной, модульной), разработанной сотрудниками диспансера и кафедры ОрГМА.

Программа «ДОМ» рассчитана на срок от 6 месяцев до 1,5 лет и состоит из 3-х модулей.

I модуль «Вводный» - двухмесячный, когда в отдельных случаях предусматривается продолжение медикаментозной коррекции. Параллельно ведется работа с родственниками, в группах «семейные встречи».

Каждому вновь поступающему пациенту с алкогольной или наркотической зависимостью для курсовой реабилитации рассказывается о ее перспективах прохождения. При встречах пациентов с родственниками также обсуждаются вопросы дальнейшего лечения и реабилитации. Важным моментом мотивации на реабилитацию является то, что психолог наркологического отделения проводит целенаправленную работу по созданию так называемых «буферных» групп, по ознакомлению с правилами и формами работы в малых психотерапевтических группах; просматривается фильм о реабилитационной программе.

Тем самым формируется мотивационная готовность к программе и развенчиваются негативные о ней «мифы», преодолеваются психологические барьеры.

Перевод из наркологических отделений в Центр реабилитации осуществляется в обязательном сопровождении пациента врачом или медицинской сестрой от «порога до порога». Каждый пациент знакомится с правилами нахождения в реабилитационном центре. В течении первых 5-7 дней всем больным проводится психодиагностическое исследование с изучением реабилитационного потенциала и особенностей личности по методикам Леонгарда-Шмишека, Кеттела, исследование самооценки по методике Личностного дифференциала, что позволяет следить за динамикой изменения отношения к себе и своему заболеванию у каждого пациента и у новой группы в целом.

В дальнейшем психодиагностические исследования проводятся ежемесячно и при этом все большее внимание уделяется динамике потребностномотивационной сферы личности и ее жизненных ценностей. В данном плане высокоинформативными являются тесты смысложизненных ориентаций (СЖО), опросники Ш.Шварца и М. Рокича, изучение динамики мотивов потребления алкоголя у больных алкоголизмом по методике В.В. Завьялова.

В отделении реабилитации для создания и поддержания терапевтической среды проводится целый ряд специальных мероприятий. Во первых, вновь прибывший в отделение реабилитант имеет возможность сразу или через некоторое время после поступления выбрать куратора среди более опытных членов группы. Куратор делится не только информацией об особенностях режима и программы, помогая адаптироваться новичку, но и оказывает ему эмоциональную и моральную поддержку. Эта мера является одинаково полезной как для них обоих, так и для всего отделения, прививая определённую меру ответственности за себя и за происходящее в группе. Во вторых, для укрепления и поддержания ответственности за свои достижения по программе и за группу в целом, реабилитанты часть занятий проводят самостоятельно, при участии или под наблюдением ведущих психологов или психотерапевтов, также самостоятельно затем отчитываясь за проведенную работу на планёрках. Проведение таких мероприятий доверяется группой либо наиболее активному, опытному и ресурсному реабилитанту, либо, наоборот, - наиболее нуждающемуся в «тера-

пии ответственностью». Частично эти же цели преследует карточно-балльная система в отделении, имеющая также и ряд других задач. Процедура «назначения баллов» за различные аспекты пребывания в группе и работу по программе, как и участие в терапевтических планёрках, проводится демократично, с возможностью полноправного разделения ответственности в рамках компетентности каждого. Следующей составляющей обеспечения мотивационной среды в отделении является процедура «передачи группы» ведущими специалистами и проведение «психотерапевтических планёрок», как уже отмечалось, с возможностью участия в них всего персонала, а также - наиболее активных реабилитантов. Кроме обсуждения группового процесса, результатов работы и особенностей поведения каждого члена группы на таких мероприятиях нередко коллегиально обсуждаются вопросы госпитализации, выписки и назначения лечебных отпусков. Здесь же открыто и демократично обсуждаются рекомендуемые особенности поведения персонала в отношении отдельных реабилитантов в случае проблем несоблюдения лечебного договора и режима отделения, а также - затруднений работы по программе. Учитывая деликатность и неоднозначность такой формы работы с точки зрения деонтологии, медицинской и психологической этики, а также потенциальной вероятности организационных и терапевтических осложнений, каждый элемент работы с больными и каждый шаг персонала здесь предварительно продумываются и обсуждаются. Ведение групповых мероприятий как специалистами из персонала, так и членами группы из реабилитантов документально фиксируется в протоколах. Ведение протоколов групп контролируется и стимулируется администрацией отделения, а также курирующими работу отделения сотрудниками кафедры медицинской академии. Кроме того, для поддержания терапевтической среды и инициативы персонала, в отделении проводятся образовательные мероприятия (лекции, семинары, тренинги) как для врачей и психологов, так и для среднего и младшего персонала, а также – для консультантов из числа выписанных ранее пациентов, желающих принимать участие в жизни отделения. С этой же целью . сотрудниками кафедры и администрацией диспансера на базе отделения реабилитации проводятся заседания балинтовских и супервизорских групп, а также - группы

эмоционального отреагирования и психотерапевтические марафоны для персонала и консультантов.

Особое место в обеспечении мотивационно-терапевтической среды занимает трудотерапия и терапия занятостью. Выполнение обязанностей по поддержанию порядка в отделении, ремонтных работ и обеспечению быта является обязательным атрибутом программы реабилитации, но принципиально - не в ущерб основной работе, - работе по программе в группе. Другими словами, физический труд в отделении реабилитации нередко нужно ещё заслужить своей активностью и ответственностью в духе требований терапевтического сообщества и терапевтической среды. Для обеспечения терапии занятостью вне рамок распорядка дня и расписания групповых мероприятий среди реабилитантов распределяются равномерно обязанности за различные аспекты работы и жизни всего отделения: от дежурств по кухне до ответственности за соблюдение этикета чистоты речи. Для повышения реабилитационного потенциала членов группы и их мотивации терапия занятостью постоянно совершенствуется и динамично изменяется. Администрацией диспансера принимаются меры по привлечению к части мероприятий трудотерапии и терапии занятостью всех участников реабилитационного процесса, включая персонал отделения.

Культурные и спортивные мероприятия, проведение праздников, «духовных часов», выездов на природу, ритуалы выписки и проводов реабилитантов, прошедших базовую часть программы, встречи с гостями из других терапевтических сообществ и реабилитационных центров планируются и проводятся с учётом возможностей поддержания и укрепления терапевтической среды. Нередко к таким мероприятиям привлекаются члены семей как реабилитантов, так и специалистов, что укрепляет атмосферу доверительности и поддержки в отделении. Психообразовательная и терапевтическая работа с созависимыми родственниками больных, стимулирование и привлечение их к работе в группе само- и взаимопомощи также ориентированы на обеспечение позитивной терапевтической среды.

Настрой на участие пациентов в процессе реабилитации обеспечивается также слаженной работой квалифицированных специалистов и благодаря бригадной форме их взаимодействия, при поддержке 3-х штатных консультантов

из бывших пациентов. Вся работа ведется по принципу «равный – равному». В бригаде имеются психотерапевт, психиатр-нарколог, клинический психолог, специалист по социальной работе, иглорефлексотерапевт и медицинская сестра. Распорядок дня реабилитантов вывешен на видном месте и предусматривает ранний подъем и ранний отбой. При этом ни одно из отделений реабилитации не охраняется и имеет «символически» закрываемую дверь, т.е. пациент может

влюбой момент покинуть отделение.

Вкаждом отделении существует определенная иерархия среди пациентов, в зависимости от сроков их реабилитации и уровня реабилитационного потенциала. Успешно прошедший курс реабилитации пациент может стать консультантом и остаться работать в центре, в этом случае с ним заключается отдельный договор, т.к. ставки консультантов не предусмотрены в штатном расписании.

II модуль программы «ДОМ» - тоже 2-месячный, но проводится он уже в амбулаторных условиях с ежедневными психолого-психотерапевтическими занятиями по 3 часа. Важнейшим мотивационным фактором на данном этапе ведения больных являются режим в Центре реабилитации и атмосфера партнерства во взаимоотношениях между персоналом, с одной стороны, и реабилитируемыми – с другой.

Ранее в реабилитации работали равные консультанты, но эта традиция была утрачена. Поэтому нами была проведена работа по восстановлению деятельности равных консультантов. Особенностью их работы с пациентами является большее доверие зависимого человека к равному консультанту. Равные консультанты организуют дополнительные группы, четкое соблюдение распорядка дня, участвуют в организации трудовых процессов, консультируют по вопросам написания программных заданий. Своим примером и действиями консультанты показывают необходимость ответственного и активного отношения к прохождению программы. Важная часть работы консультантов – поддержание пациентов на амбулаторном этапе 3-его модуля программы.

Сцелью повышения уровня ответственности пациентов за свое лечение были введены индивидуальные папки, в которых расписан план прохождения программы. Благодаря им пациенты стремятся выполнять указанный план ра-

боты. С помощью этой папки они могут проанализировать свои достижения и остановки в программе. Для формирования ответственного, сплоченного реабилитационного сообщества введены обязанности, которые берет на себя каждый реабилитант с первого дня пребывания в центре. Выполнение обязанностей начинается с самого простого – чистых раковин для умывания, до более ответственного - организации дополнительных групп. Самым ответственным реабилитантам, успешно выполняющим программы, даются обязанности физорга (проводящий утреннюю зарядку), дежурного (распределяет ежедневно уборку отделения на всех членов реабилитации), старосты (непосредственно контролирует выполнение обязанностей реабилитантами). Эти ответственные лица являются активными помощниками в организации порядка и дисциплины

вреабилитации.

Сцелью более объективного взгляда на достижения пациента в процессе реабилитации создана карточно-балльная система, оценивающая успешность выполнения программы по плану, выполнение обязанностей, участие в трудовых процессах, соблюдение распорядка дня. В выставлении баллов участвуют физорг, дежурный, староста и консультант.

Для преодоления низкой мотивации родственников в посещении семейной психотерапии было введено новое правило. Родственники получают разрешение на свидание с пациентом только при условии посещения группы по преодолению созависимости (работа с клиническим психологом). Свидания происходят один раз в неделю, сразу после занятия с психотерапевтом или с клиническим психологом. Лица, не прошедшие занятия, на свидания не допускаются.

III модуль «Продолжающий» - двухмесячный . Основная его задача закрепление и развитие приобретенного опыта трезвости. Проводится интенсивная динамическая группа, индивидуальная психотерапевтическая коррекция, семейная коррекция. На этом этапе важна работа по формированию «активного заказа на помощь». Встречи проходят 1-2 раза в неделю. Совместно с больными составляется подробный перспективный индивидуальный план закрепления отказа от ПАВ, предупреждения срывов и рецидивов. Клинические психо-

логи и психотерапевты на данном этапе работы с больными углубляют их личностную реконструкцию специальными методами воздействия и активации.

В конце каждого модуля подводятся «промежуточные итоги». Подведение итогов «шестимесячной программы» возможно только после освоения всех трех модулей. При неполном прохождении программы (при срывах, рецидивах или прекращении работы на любом их 3-х модулей по какой-либо другой причине) возможно повторное прохождение незавершенного модуля. Свидетельство о прохождении курса реабилитации выдается после прохождения всех трех модулей и «психотерапевтического экзамена».

На этом работа с больными не прекращается. Для поддержки пациентов после выписки создана группа само- и взаимопомощи «Надежда». Ее посещают все пациенты, завершившие программу «ДОМ». Здесь есть возможность найти решение тех или иных проблем, эмоционально разгрузиться, приобрести новый круг общения, поддерживающий трезвость. В системе реабилитации восстановлена работа сообщества анонимных наркоманов, продолжает действовать сообщество анонимных алкоголиков. Пациенты, проходящие более ранние этапы реабилитации, своевременно информируются и мотивируются на участие в таких сообществах после окончания реабилитации по программе «ДОМ».

Эффективность метода

За 12 лет реабилитационной работы в Оренбургском областном клиническом наркологическом диспансере соответствующую помощь получило следующее количество больных (см. табл. 1).

Табл. 1. Число больных, прошедших полный курс реабилитации

Ежегодно в диспансер поступает на лечение около 4,5 тыс. больных. В целом из года в год растет число лиц, согласившихся реабилитироваться. Однако, как видно, завершает реабилитационный процесс, лишь незначительная их часть. Тем не менее, представляется показательной динамика отказов от реабилитации. Наиболее важным этапом мотивационной работы являются отмеченные выше «буферные группы» - в самом начале реабилитационного процесса. В предыдущие годы более 30% больных в данном периоде отказывались от реабилитации, в последние 3 года от реабилитации из лиц «буферных групп» отказывается всего 10%, т.е. лишь каждый десятый пациент.

До 2-го модуля программы «ДОМ» стали доходить 65-70% реабилитантов из числа поступивших на реабилитацию (3 года т.н. их доля составляла всего 35-40%). Полностью завершают 6-месячную программу «ДОМ» в последние 4 года, когда стала применяться описываемая система мотивации, 50-55% реабилитантов (ранее таких было всего 25-30%). Примечательно, что почти все пациенты, прошедшие 3 модуля программы «ДОМ», продолжают встречи с другими реабилитантами в группах «Надежды» (пусть и с разной степенью аккуратности).

Табл. 2. Динамика ремиссии у лиц, участвовавших в реабилитации

1.Агибалова Т.В., Эпов Л.Ю., Захаров М.В. О психотерапии в наркологии / Т.В. Агибалова, Л.Ю. Эпов, М.В. Захаров // Журн. Психофармакотерапия депрессий. 2004. № 1. С. 12-14.

2.Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. Вопросы клиники и терапии. – М.: Имидж, 1994. 217 с.

3.Аменицкий В.Е., Санникова Л.Г., Цетлин М.Г. Подходы к организации системы работы по преодолению наркотической зависимости: опыт калининградских наркологов. //Вопр. наркол. – 1998. - №4. – С. 58-63.

4.Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. – М. – 2000.

5.Бобров А.Е. Об изменениях личности у больных хроническим алкоголизмом /А.Е. Бобров// Материалы 6-го съезда невропатол., психиатр. и наркол. – Томск. 1990. С.320-322.

6.Валентик Ю.В. Мишени психотерапии при алкоголизме. – В кн.: Лекции по клинической наркологии по ред. Н.Н. Иванца. – М., 1995. – С. 175-205.

7.Дереча В.А. О видах и механизмах личностной зависимости. – Оренбург,

2001.- 120 с.

8.Дереча В.А., Карпец В.В., Меренков В.Н. Формирование ремиссии и восстановительное лечение при алкоголизме. Пособие для врачей. – МоскваОренбург, 1998. – 26 с.

9.Дереча В.А. Психология и психопатология личности: Учебное пособие. – Оренбург: Дизайн-студия. – 2006. – 257 с.

10.Дереча Г.И. Психопатология и патопсихология расстройств личности у больных алкоголизмом: дисс. канд. мед. наук /Г.И. Дереча. – Оренбург,

2005. – 160 с.

11.Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных в условиях стационаров: Методические рекомендации /Т.Н. Дудко, Е.М. Райзман, И.В. Белокрылов и др. – М.: ФГУННЦ наркологии Росздрава.– 2006.–74с.

12.Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск: Наука – 1988. – 198 с.