Система мотивации больных наркологического профиля на процесс реабилитации. Методические рекомендации для клинических психологов, психиатров-нарколого

Определение проблемы пациента не должно ограничиваться его жалобами и заказом (настроем) на тот или иной метод лечения. Здесь целесообразно различать «проблему» и «проблемное состояние».

Проблема – это вопрос, которым больной озабочен и который нуждается в разрешении, чтобы устранить всевозможные, связанные с этим, неприятности. «Проблема» в том, что больные с зависимостью от ПАВ (особенно при алкоголизме) не имеют четких осознанных пониманий, в чем именно их проблема: они хотели бы отказаться от употребления ПАВ, но настроены на то, что всю работу за них сделает доктор; или хотели бы продолжать употреблять ПАВ, но чтобы при этом не было последствий и неприятностей.

Проблемный анализ способствует осознанию проблемы и выходу на ее различные аспекты. С этой целью при активном участии больного изучаются и оцениваются:

1.Физическое состояние больного, анамнез физического здоровья и возможная зависимость соматических расстройств от злоупотребления ПАВ.

2.Состояние психики, включая память, эмоции, особенности характера, личности, поведения; выяснение анамнеза и динамики психического здоровья.

3.Область отношений в семье, с детьми, родными, близкими, особенности ролей и статуса в семье, актуальные аспекты этих отношений.

4.Область отношений с друзьями, соучениками, сотрудниками. Особенности неформальных и формальных ролей и соответствующего статуса.

5.Сфера макросоциума: социальный статус пациента и его динамика.

6.Экзистенциально-личностная сфера (жизненные смыслы и цели; жизненные ценности и отношения; формы времяпрепровождения; отношение к здоровью, заболеваниям, смерти; отношение к любви и дружбе; доминирующие интересы; мировоззрение и мифология личности).

Оценка проблемного состояния личности пациента всегда включает в себя не какой-то один вопрос, а целый ряд проблем, которые находятся в иерархических соотношениях и в которых необходимо определить, какие именно проблемы обусловили и (или) поддерживают зависимость от ПАВ. Это могут быть самые разнообразные проблемы: внутриличностного конфликта; конфликта межличностного; проблема самоотношения; характерологическая и

поведенческая проблема; проблема психологического развития, воспитания; проблема семейного конфликта и (или) супружеских отношений; проблема производственных отношений и (или) трудностей в адаптации; проблема стрессов и кризисных ситуаций; очень частой проблемой является смысл жизни; серьезным вопросом является также проблема воли и собственных (личностных) ресурсов.

В таком понимании актуального состояния личности проблема ад-

дикции не вырывается и не изолируется от других вопросов, а мотивационное состояние личности лишь усиливается от осознания больным других аспектов своего существования. Важно, что при этом существенно повышается также реабилитационный потенциал больных.

Психологическими функциями процесса мотивации наркологических больных на лечение и реабилитацию, таким образом, являются:

-функция «давления» (болезни, обстоятельств жизни, партнеров по со-

циуму);

-функция «осознания» своих проблем (с помощью врача и клинического психолога);

-функция «поддержки» (со стороны врача, психолога, родных, партнеров по жизни);

-функция «прогноза» (видение альтернативных перспектив);

-функция «мобилизации» личности, повышение реабилитационного потенциала и выхода на адаптивные копинг-стратегии.

Показания и противопоказания к применению метода

Мотивация на участие в реабилитационном процессе показана всем лицам с зависимостью от психоактивных веществ (рубрика F1х.2 по МКБ-10) с признаками воздержания от их употребления в настоящее время (рубрики F1х.20 - F1х.23). Речь, таким образом, идет о больных алкоголизмом, нарко- и токсикоманиями, которые с помощью врачей или самостоятельно перенесли абстинентные расстройства (F1х.3 или F1х.4) или психотические нарушения (F1х.5) и которые прошли период активного лечения с целью дезактуализации патологического влечения к ПАВ.

Мотивировать на реабилитацию необходимо, в принципе, всех лиц, вошедших в контакт с наркологом по поводу их зависимости от ПАВ, однако в первую очередь это должны быть больные с признаками формирующейся ре-

миссии и с наличием той или иной степени реабилитационного потенциала.

Симптомы формирующейся ремиссии проявляются в виде снижения напряжения тяги к ПАВ, возможностью сдерживать себя и отказываться от их употребления, уменьшением выраженности чувства несвободы и возможностью борьбы мотивов, определенной стабилизацией эмоциональноаффективной сферы, исчезновением остаточных явлений вегетативных расстройств. Ремиссия при этом, как правило, начинающаяся, неполная и неустойчивая. Однако в реабилитации нуждаются также лица, находящиеся и в более продолжительной, более устойчивой и более полной ремиссии.

Сущность реабилитационного потенциала представлена такими ха-

рактеристиками, как:

-позитивная мотивация больного на участие в реабилитационном процессе хотя бы с формальным согласием или даже с вынужденным согласием;

-наличие хотя бы минимальных личностных ресурсов, достаточных для участия в работе и для достижения поэтапных и конечных целей реабилитации (интеллект, память, знания, опыт, характер, коммуникативные навыки);

-объективные данные о наличии психологической поддержки со стороны родных и близких, о потенциальной возможности возвращения больного в

семью, к полезным видам деятельности и о восстановлении того или иного уровня его социального статуса;

- отсутствие тяжелых соматических расстройств, требующих активной терапии у соответствующих специалистов.

Описание метода

Мотивация больных на участие в реабилитации, как уже отмечено выше, является длительным процессом и должна быть непрерывно-последовательной. В нашей практической работе в процессе мотивации больных на лечение и реабилитацию выделяются следующие обязательные этапы:

- установление контакта с потребителем ПАВ; -осуществление процедуры первичного психологического консультиро-

вания;

-структурирование проблемы пациента и диагностика «мишеней» реабилитации;

-ранняя (начальная) реабилитация в процессе активного лечения проявлений зависимости от ПАВ и ее осложнений;

-продолжение и закрепление мотивации больных на этапах их реабили-

тации.

1.Установление контакта с потребителем психоактивных веществ

Сформальной точки зрения контакт – это встреча больного со специалистом (психологом, наркологом, психотерапевтом, консультантом из бывших пациентов и т.п.). Однако с психологических позиций контакт является начальной стадией взаимодействия и поэтому он не должен быть формальным и коротким. Он может состоять из нескольких встреч – до тех пор, пока не удастся сформировать атмосферу доверия и делового взаимодействия и пока не будут решены все задачи мотивационного процесса.

Цель данной стадии работы – привлечь потребителя ПАВ к взаимодействию со специалистами, склонить его к обсуждению и распознаванию своих проблем, активизировать борьбу его мотивов и зародить желание получить помощь специалиста.

Установление контактов с больными облегчается в значительной мере, если в соответствующем населенном пункте проводится массовая работа в этом направлении: выступления и публикации в средствах информации; распространение нужных сведений через лечащихся и бывших пациентов, с помощью

Наш опыт в данном вопросе, указывает на то, что для обеспечения

успешности контакта необходимо соблюдение следующих принципов:

-безусловно позитивное и эмпатичное отношение к больному;

-абсолютная честность и порядочность по отношению к больному;

-избегание споров с ним;

-выявление несоответствия между тем, «где» пациент хотел бы «находиться», т.е. разницы между желаемым и реальным его положением;

-дезактуализация сопротивления со стороны больного;

-осознание больным возможных поддержек и акцент на собственную ответственность и уверенность в своих силах;

-не воспринимать срыв и рецидив, как крах надежд на выздоровление.

2. Первичное консультирование

Тот факт, что больной в общих чертах осознал свою зависимость, дал согласие на лечение и, может быть, даже принял решение не изменение своего поведения и образа жизни, - все это еще не подтверждает, что он созрел для участия в лечении и реабилитации на принципах партнерства и собственной ответственности за результат. Больного следует провести через процедуру сомоосознания проблемы с помощью приемов первичного психологического консультирования, которыми следует овладеть также психиатрам-наркологам.

Задачами первичного консультирования являются:

-побудить пациента к «исповеди» и помочь ему выговориться;

-помочь осознать актуальность и структурную сложность проблемы;

-выяснить и скорригировать неадекватные ожидания больного и настроить его на ответственность за решение проблемы;

-оценить личностный ресурс больного и возможность поддержки его со стороны близких людей;

-оценить заказ больного и довести его до уровня заказа прямого, полного и адекватного;

-приступить к формированию партнерства;

-совместно выбрать оптимальные стратегии лечения и реабилитации и конкретные методы их осуществления;

-приступить к анализу внутренней картины болезни и к формированию

всознании больного внутренней картины здоровья, а также цели и образа достижения;

-специальными приемами усилить и закрепить мотивацию сделанного выбора и принятого решения;

-помочь осознать выгоды избавления от зависимости и трезвеннические альтернативы в образе жизни.

Первичное консультирование, так же как и контакт, требует не одной, а нескольких встреч со специалистами. Поэтому и на данной фазе не рекомендуется форсировать ход событий. Первичное консультирование в целом позволяет подготовить больного к началу целостного процесса лечения и реабилитации и, в частности, к углубленной диагностике проблемного состояния больного, психологическому и соматическому обследованию.

3.Структурирование проблемы и диагностика мишеней реабилитации

Реабилитационные программы должны быть не только конкретными, но

также индивидуализированными. Поэтому необходима квалифицированная диагностика проблемного состояния каждого больного.

Диагностика проблемы, как уже отмечено выше включает в себя исследование и оценку всех без исключения сфер жизнедеятельности паци-

ента. При этом необходимо помочь ему осознать и оценить все структурные компоненты его проблемного состояния:

-физические (признаки физической зависимости и проявления патологического влечения к ПАВ; соматические расстройства); состояние здоровья в целом и необходимые меры, перспектива «здоровья – болезни»);

-психологические (признаки психологической зависимости и проявления патологического влечения к ПАВ; состояние сфер эмоции, памяти, мышления, интеллекта и др.);

-личностные (отношение к ПАВ и к своему образу жизни; характер, воля, интересы и ценности, способности и установки);

-поведенческие (манеры и стиль поведения; действия и поступки; образ

жизни);

-межличностные, (отношения в семье, с друзьями, на работе или в учебном заведении; половые отношения; отношения с актуальной группой и ее лидером);

-социальные (учеба, работа, положение в обществе, отношения с законом и административными органами);

-экзистенциальные (смысл и цели жизни; личностные ценности и верования; принципы и мировоззрения; уровень жизненной адаптации).

Структурная диагностика проблемы осуществляется с помощью клинического изучения, психопатологического, клинико-психологического и патопсихологического исследований. При этом в каждом из компонентов про-

блемного состояния больного намечаются те отклонения (мишени), которые должны стать объектами прямых терапевтических и реабилитаци-

онных процедур. В совокупности все распознанные мишени составят основу индивидуализации лечебных и реабилитационных программ.

4.Ранняя реабилитация в процессе дезактуализации зависимости больных

от ПАВ

Впериоде активного лечения больных по поводу зависимости от ПАВ предусматривается решение двух основных задач:

- купирование (обрывание, устранение, прекращение) психических и соматических расстройств, являющихся осложнением зависимости от ПАВ (в т.ч. синдрома отмены и психотических состояний);

- купирование острых (актуализированных) проявлений самой зависимости от ПАВ, т.е. патологического влечения во всех его физических и психологических компонентах (путем комплексной терапии, с использованием лекарственных средств и методов психотерапии).

Вцелом это – обычная лечебная работа, однако решение названных задач, как видно, фактически уже является также началом реабилитации больных, поскольку при этом закладываются основы ремиссии, особенно если удается дезактуализировать патологическое влечение к ПАВ. В то же время соб-

ственно ранняя реабилитация в наибольшей мере относится к постабстинентному периоду, когда активное лечение постепенно переходит из разряда купирующего в разряд восстановительного.

Во-первых, принимаются меры к восстановлению соматического состояния больных путем коррекции нарушений печени, почек и других соматических систем, коррекции вегетативных нарушений и бессонницы, а также других расстройств со стороны центральной нервной системы.

Во-вторых, важным является стабилизовать настроение больных, преодолеть депрессию и эмоциональную неустойчивость, скоррегировать психопатическое или психопатоподобное поведение.

В-третьих, может понадобиться коррекция психоорганических когнитивных расстройств – нарушений со стороны памяти, интеллекта, мышления.

В-четвертых, необходимы также восстановление энергетического потенциала и нормализация реактивности организма, преодоление астении.

В-пятых, в коррекции нуждается также личность больных – прежде всего в плане ее отношения к болезни, особенностей внутренней картины болезни, отношения к лечению и дальнейших намерений, а также в плане дисциплины, адаптации к среде лечебного учреждения, восстановления навыков самообслуживания, помощи персоналу и другим больным, участие в хозяйственных работах, в трудовых и иных занятиях в отделении, установление конструктивных отношений с персоналом, другими больными, посещающими родственниками и т.п.

Работу по ранней реабилитации и адаптации больного к ее требованиям должны осуществлять лечащие врачи-наркологи при содействии психотерапевтов и клинических психологов. Продолжительность постабстинентного восстановительного лечения составляет 2-4 недели. Критерием завершения данного этапа реабилитации является достижение 3-х основных целей: дезактуали-

зации влечения к ПАВ и начало формирования ремиссии, закрепление позитивного мотивационного состояния личности и включения больного в процесс непрерывных позитивных изменений. При обострении зависимости со срывами с употреблением ПАВ мероприятия данного этапа должны повторяться, возможно, в иных вариациях, с использованием иных средств и методов.