Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом. Учебно-методическое пособие

VII. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ II ТИПА

Нижеприведенная схема допустима только у хорошо компенсированных в периоперационном периоде больных (гликемия при поступлении до 7-10 ммоль/л в течение дня, НвА1с менее 6,5%). При необходимости коррекции терапии возможен перевод в терапевтическое отделение для предоперационной коррекции сахароснижающей терапии, перевода на инсулинотерапию.

VIII.1 Накануне операции

Если пациент на диете -специальной подготовки не требуется

На фоне пероральной сахароснижающей терапии

-отмена приема метформина, препаратов группы ингибиторов SGLT-2 за 48 ч. до операции. Возобновление – после операции, когда пациент может есть и пить;

–накануне операции перевод с препаратов группы производных сульфонилмочевины (ПСМ) длительного действия (глимепирид, гликлазид МВ) на препараты ПСМ среднего действия (глибенкламид, гликвидон) или инсулинотерапию. При исходной компенсации пациента, возобновление плановой терапии после операции, когда пациент сможет есть и пить;

–если вечером накануне операции ужинать можно, то перед ужином пациент принимает обычную дозу препарата гр. сульфонилмочевины, остальные ПССП отменяются.

–если накануне операции вечером ужинать нельзя, то дозу ПСМ уменьшают в двое.

На инсулинотерапии:

–если пациент исходно получал инсулин длительного действия или сверхдлительного действия для оптимизации

31

управления гликемией за 2–3 дня желательно перевести на терапию инсулином средней продолжительности действия;

–если накануне операции вечером ужинать можно, то перед ужином и на ночь он вводит обычную дозу инсулина;

–если ужинать нельзя: ИКД вечером не делают, оставляя лишь ИСД на ночь. Если ранее пациент на ночь получал только ИСД, дозу его уменьшают на 20-50%. Если уровень гликемии вечером накануне операции более 7,0 ммоль/л, то даже при пропуске ужина следует ввести ИКД (возможно, в меньшей дозе), а дозу ИСД почти не снижают.

Таблица 8

Схема коррекции плановой инсулинотерапии накануне операции

VIII.2. В день операции

Если пациент на диете

1.В/в инфузия 5% глюкозы вплоть до первого приема

пищи

2.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством. Если глюкоза более 10 ммоль/л –ввести ИКД 2-3 ЕД п/к

–1 раз в час во время операции,

–каждые 2-4 часа, пока пациент не начал есть и пить

–в последующем перед едой и в 22ч. Продолжительность – до выписки

3. Коррекция гликемии путем введения инсулина короткого действия при необходимости

32

На пероральной сахароснижающей терапии

1.Пропустить обычный прием ПССП. Возобновить после операции по плану.

2.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством

–1 раз в час во время операции, но не менее 1 раза во время оперативного вмешательства,

–каждые два часа пока пациент не начал есть и пить

–в последующем перед едой и в 22ч. до выписки

3. Коррекция гликемии путем введения инсулина короткого действия при необходимости

На инсулинотерапии

1.Оперировать рано утром.

2.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством. Если глюкоза более 10 ммоль/л –ввести ИКД 2-3 ЕД п/к,

–не менее 1 раза во время оперативного вмешательства; каждый час, если оперативное вмешательство длится более 1 часа,

–не менее 1 раза после пробуждения от наркоза,

–каждые два часа пока пациент не начал есть и пить

–в последующем перед едой и в 22ч. до выписки

3. Сахароснижающая терапия:

Вариант 1: перед операцией ввести 50% (при СД2 типа) или 80-100% (при СД 1 типа) обычной утренней дозы ИСД. Плановую дозу ИКД не вводить.

Вариант 2: (если глюкоза крови более 10 ммоль/л в двух исследованиях подряд) в/в инфузия инсулина по схеме (см. приложение 1) либо, при отсутствии возможности НВИИ, дробно вводить инсулин короткого действия по гликемии.

4. В/в инфузия 5% раствора глюкозы по 100-125 мл в час до и во время операции. При длительных вмешательствах: 50 мл 10% глюкозы в час. Введение глюкозы до пер-

33

вого приема пищи. При гликемии плазмы более 14 ммоль/л – глюкозу не вводить.

5.Определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ вводить по 20 мл 4% КСL на каждый литр 5% глюкозы.

6.Перед первым после операции приемом пищи измерить гликемию и ввести половину обычной утренней дозы растворимого инсулина короткого действия с коррекцией в зависимости от гликемии и питания.

В случае изменения объема и характера питания может потребоваться изменение обычной схемы п/к введения инсулина: первоначально может быть легче осуществлять контроль, применяя инсулин короткого действия перед приемом пищи и длительного на ночь.

34

VIII. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ III ТИПА

Если пациент на диете

1.Адекватное парэнтеральное и энтеральное питание. Среднесуточная потребность в углеводах 200 гр, в ОРИТ-300 гр. При парентеральном питании, т.к. используются растворы глюкозы, потребность в инсулине выше. Поэтому необходимо использовать НВИИ с более высокой скоростью. При использовании растворов глюкозы более 5%, то на каждые 10 гр глюкозы –дополнительно вводится 1-2 ЕД ИКД

При энтеральном питании – использовать специальные диабетические смеси (нпр. Нутрикомп Диабет ликвид, Нутриэн Диабет, Диазон, Новасурс Диабет плюс.), обладающие меньшим сахароповышающим эффектом.

2.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством. Если глюкоза более 10 ммоль/л – ввести ИКД 2–3 ЕД п/к,

–не менее 1 раза во время оперативного вмешательства; каждый час, если оперативное вмешательство длится более 1 часа,

–не менее 1 раза после пробуждения от наркоза,

–каждые два часа пока пациент не начал есть и пить

–в последующем перед едой и в 22ч. до выписки

3. При необходимости коррекция гипергликемии путем введения ИКД оптимально путем НВИИ, которая продолжается до начала самостоятельного приема пищи и перевода на п\к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 часа после первой п/к инъекции инсулина перед завтраком. Для оптимизации контроля гликемии в ряде случаев возможно применение инсулина короткого действия перед приемом пищи и длительного на ночь.

35

На пероральной сахароснижающей терапии

1.Отмена ПССП и перевод на инсулинотерапию заранее до операции (в зависимости от принимаемого препарата)

2.Оперировать рано утром.

3.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством. Если глюкоза более 10 ммоль/л –ввести ИКД 2-3 ЕД п/к,

–не менее 1 раза во время оперативного вмешательства; каждый час, если оперативное вмешательство длится более 1 часа,

–не менее 1 раза после пробуждения от наркоза,

–каждые два часа пока пациент не начал есть и пить,

–в последующем перед едой и в 22 ч. до выписки.

4.Во время операции и после нее, в течение периода парентерального питания применять НВИИ и глюкозы по схеме (см. приложение 1). Среднесуточная потребность в углеводах 200 гр, в ОРИТ-300 гр. При парентеральном питании, т.к. используются растворы глюкозы, потребность в инсулине выше. Поэтому необходимо использовать НВИИ с более высокой скоростью. При использовании растворов глюкозы более 5%, то на каждые 10 гр глюкозы – дополнительно вводится 1-2 ЕД ИКД. При энтеральном питании – использовать специальные диабетические смеси

(нпр. Нутрикомп Диабет ликвид, Нутриэн Диабет, Диазон,

Новасурс Диабет плюс.), обладающие меньшим сахароповышающим эффектом.

5.Перевод на плановую пероральную сахароснижающую терапию у ранее хорошо компенсированных больных после исключения гнойно-воспалительных осложнений и наличии хорошего заживления раны (оптимально не ранее, чем будут сняты швы). Отмена инсулина и назначение пероральных сахароснижающих препаратов проводится до выписки из стационара, а при необходимости с переводом пациента в терапевтическое отд.

36

На инсулинотерапии

1.Оперировать рано утром.

2.Если пациент исходно получал инсулин длительного действия или сверхдлительного действия для оптимизации управления гликемией за 2-3 дня желательно перевести на терапию инсулином средней продолжительности действия.

3.Экспресс-анализ глюкозы крови:

–за 1 час перед оперативным вмешательством. Если глюкоза более 10 ммоль/л –ввести ИКД 2-3 ЕД п/к,

–не менее 1 раза во время оперативного вмешательства; каждый час, если оперативное вмешательство длится более 1 часа,

–не менее 1 раза после пробуждения от наркоза,

–каждые два часа пока пациент не начал есть и пить

–в последующем перед едой и в 22ч. до выписки

4.Во время операции и после нее, в течение периода парентерального питания применять НВИИ и глюкозы по схеме (см. приложение 1).

Среднесуточная потребность в углеводах 200гр, в ОРИТ-300 гр. При парентеральном питании, т.к. используются растворы глюкозы, потребность в инсулине выше. Поэтому необходимо использовать НВИИ с более высокой скоростью. При использовании растворов глюкозы более 5%, то на каждые 10 гр глюкозы –дополнительно вводится 1–2 ЕД ИКД. При энтеральном питании – использовать специальные диабетические смеси (нпр. Нутрикомп Диабет ликвид, Нутриэн Диабет, Диазон, Новасурс Диабет плюс.), обладающие меньшим сахароповышающим эффектом.

5.Перед первым после операции приемом пищи измерить гликемию и ввести обычную дозу инсулина (с коррекцией в зависимости от гликемии и питания).

37

38

39

Таблица 10

Виды пероральных сахароснижающих препаратов

40