Периоперационное ведение пациентов с сахарным диабетом. Учебно-методическое пособие

III. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Гипергликемия повышает летальность и риск типичных осложнений периоперационного периода (сепсиса, тяжелых воспалительных процессов, полиорганной недостаточности, раневых инфекций и др.), удлиняет продолжительность пребывания пациента в отделениях реанимации, а также сроки госпитализации. Увеличение концентрации глюкозы на 1,1 ммоль/л свыше 5,5 ммоль/л увеличивает риск летального исхода в ОРИТ на 30%. Периоперационная гипергликемия более 12 ммоль/л увеличивает суммарную частоту послеоперационных инфекций в 2,7 раза, частоту значимых послеоперационных инфекций (сепсис, пневмония, раневые инфекции) в 5,7 раз, увеличивается риск острой почечной недостаточности, потребность в гемотрансфузии, увеличивается частота инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций, увеличивается частота отторжения трансплантата после пересадки органов.

Таблица 5

Рекомендуемые целевые показатели уровня глюкозы крови при различных клинических ситуациях

21

ВАЖНО!

У длительно декомпенсированных больных, особенно возрастных пациентов с кардиальной патологией, абсолютная компенсация углеводного обмена опасна развитием относительной гипогликемии. В этом случае целевой диапазон гликемии от 6 до 11 ммоль/л.

Интраоперационная гликемия должна быть в преде-

лах 8–10 ммоль/л.

Для пациентов с ОНМК целевой диапазон гликемии составляет 7,8–10,2 ммоль/л

У пациентов с острым коронарным синдромом целесообразно придерживаться следующих показателей: глюкозы плазмы перед едой в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л, допустимо периодическое повышение до 10 ммоль/л, необходимо избегать снижения гликемии менее 6,0 ммоль/л.

Во время подготовки к операции при уровне глюкозы в крови более 13 ммоль/л следует рассмотреть возможность отложить плановое оперативное вмешательство для консультации эндокринолога и проведения коррекции сахароснижающей терапии.

22

IV. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СД, НЕ ОТНОСЯЩИЕСЯ К УПРАВЛЕНИЮ ГЛИКЕМИЕЙ

Для всех типов хирургического вмешательства

Плановые оперативные вмешательства должны проводиться утром в первую очередь (до 12 ч. дня).

Для II и III типов хирургического вмешательства

1.Обязательная интраоперационная профилактика инфекций, даже при «чистых» операциях

2.Обязательная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

3.Тщательная профилактика тошноты и рвоты; назначение препаратов, улучшающих моторику ЖКТ при диабетическом гастростазе, при декомпенсации СД.

4.Тщательный контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии или при наличии других факторов риска.

Предпочтительный выбор методов анестезии:

–при краткосрочных, малотравматичных внеполостных операциях – местная анестезия, при необходимости с внутривенным введением седативных препаратов;

–при операциях на нижних конечностях и органах малого таза – эпидуральная и спинномозговая анестезия;

–при длительных полостных операциях, выполнение которых требует мышечной релаксации и специального положения тела – многокомпонентная сбалансированная анестезия с управляемым дыханием;

–при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и спинальная анестезии не показаны.

23

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении необходимо предусмотреть:

1.Регулярное, своевременное питание, включая промежуточные приемы пищи

2.Экспресс-анализ гликемии в отделении, быстрая коррекция дозы инсулина в зависимости от изменяющейся потребности в нем;

3.Обученным больным с СД, если позволяет общее состояние, в стационаре можно разрешить самостоятельно контролировать гликемию и адаптировать дозу инсулина, записывая все показатели и изменения в дневнике диабета;

4.Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или с помощью пероральных сахароснижающих препаратов, перевод с инсулинотерапии обратно на плановую только после полной уверенности в отсутствии местных и системных гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов). Отмену инсулина и назначение пероральных сахароснижающих препаратов проводят до выписки из стационара, а при необходимости наблюдение пациента в терапевтическом отделении.

24

V.ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

ССАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ

ИСРОЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ II

ИIII ТИПОВ

VI.1. Предоперационный период

1.Смена схемы инсулинотерапии у больных с сахарным диабетом 1 типа (перевод с ИДД на ИСД/ИКД или НВИИ, коррекция дозы) и отмена ранее применявшихся таблетированных сахароснижающих препаратов с переводом на инсулинотерапию больных сахарным диабетом 2 типа.

2.Максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, уровня калия в плазме

иpH крови (с использованием принципов лечения декомпенсированного кетоацидоза).

3.Абсолютными противопоказаниями к хирургиче-

скому лечению являются: прекома и кома, в том числе гиперосмолярная и гипергликемическая кома, диабетический кетоацидоз.

Операция по витальным показаниям может быть проведена не ранее чем через 4–6 часов после выведения из прекомы и комы, и уровень гликемии должен быть снижен до

16,5 ммоль/л.

Исключением являются операции по жизненным показаниям по поводу кровотечений, повреждений внутренних органов, санации источников инфекции, которые являются причиной декомпенсации состояния больного с СД.

Срочную операцию можно выполнять после ликвидации кетоацидоза и снижении сахара в крови до 13,8 ммоль/л Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно делать при гликемии ниже 13,8 ммоль/л и небольшом ке-

тоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг. Симптомы «острого живота» при диабетическом кетоацидозе могут имитировать хирургические заболевания брюшной по-

25

лости, но проходят в течение 4 часов после стабилизации гликемии. Если этого не происходит, может потребоваться хирургическое вмешательство для поиска и устранения хирургической патологии.

4.Контроль гликемии за 1 ч. до операции. При гликемии более 10 ммоль/л –ввести 2-3 ЕД инс. Актрапид п/к

5.Контроль уровня калия до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ необходимо вводить внутривенно по 20 мл 4% КСL на каждый литр 5% глюкозы во время всего периоперационного периода.

VI.2 Интраоперационный период

1. Контроль гликемии 1 раз в час, при необходимости – чаще. Показатели гликемии во время операции

8,5-11 ммоль/л.

2. Коррекция гликемии путем непрерывной внутривенной инфузии инсулина короткого действия (НВИИ).

Приложение 1

Непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ)

НВИИ проводится через отдельный инфузомат, с применением раствора ИКД с концентрацией 1 ЕД/1мл 0,9 % NaCl (20ЕД инсулина в 20 мл 0,9% раствора NaCl или 50 ЕД инсулина в 50 мл 0,9% раствора NaCl).

Контроль гликемии на фоне НВИИ 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне не менее 4 часов, затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов, в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии контроль гликемии 1 раз в час даже при стабильных значениях гликемии.

Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых пациентов СД назначается согласно данным в табл. 6.

26

Таблица 6

Расчет средней скорости НВИИ у взрослых пациентов сахарным диабетом

Одновременно с НВИИ вводится р-р глюкозы 5% по 100–125 мл в час. При длительных вмешательствах 50 мл 10% глюкозы в час. Введение глюкозы до 1-го приема пищи. При гликемии плазмы более 14 ммоль/л-глюкозу не вводить.

После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 часа после первой п/к инъекции инсулина (обычно перед завтраком)

Переход на более высокий алгоритм производить, если гликемия не попадает в целевой диапазон и не снижается хотя бы на 3,3 ммоль/л в час. Переход на более низкий: если гликемия менее 3,9 ммоль/л 2 раза подряд.

При уровне глюкозы плазмы менее 3,3 ммоль/л необходимо остановить НВИИ, в/в ввести 30-60 мл 40% глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 мин. После двукратного подтверждения глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л

–возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

27

Менее 3,3ммоль/л (гипогликемия), проводимые мероприятия см. в тексте

VI.3 Послеоперационное ведение пациентов

1. Определение гликемии 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа, затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов, в дальнейшем –1 раз в 4 часа до перевода на п/к введение инсулина. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии.

Ряд факторов у пациентов, находящихся в ОРИТ и АРО, влияет на точность определения глюкозы в капиллярной крови. Более надежно определение ее в артериальной или венозной крови или использование для контроля гликемии госпитального глюкометра. Необходимо сверять резуль-

28

таты, полученные с помощью стандартного глюкометра, с данными, полученными из биохимической лаборатории.

Источники аналитических ошибок при определении глюкозы крови:

–низкий и высокий гематокрит (соответственно., ложное завышение или занижение величины гликемии);

–шок, дегидратация и гипоксия (ложное занижение или завышение, в зависимости от глюкометра);

–гипербилирубинемия и резко выраженная дислипидемия (ложное завышение);

–ЛС (аскорбиновая кислота, допамин, маннитол, салициллаты), передозировка парацетамола (ложное завышение или занижение, в зависимости от глюкометра).

2. В/в инфузию инсулина продолжить до начала самостоятельного приема пищи пациентом и перевода на п/к введение инсулина. В/в инфузию инсулина продолжают еще в течение 1-2 ч. после первой п/к инъекции инсулина.

3. При гликемии ниже 14 ммоль/л основной раствор для инфузионной терапии – 5% р-р глюкозы. Его вводят с темпом 1 литр в 12 ч. Остальные растворы – по мере необходимости.

4. В послеоперационном периоде после возобновления перорального питания и достижения компенсации гликемии

упациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавшие до операции пероральную сахароснижающую терапию, возможен переход на прием исходных препаратов. При признаках неэффективности прежней схемы лечения сахарного диабета (напр., длительная декомпенсация до операции на фоне приема ПССП) – продолжение инсулинотерапии (с соответствующим обучением пациента).

29

VI. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ I ТИПА

Если пациент на диете

– специальной подготовки не требуется

Если пациент принимает сахароснижающие препараты, то необходимо

–экспресс-анализ глюкозы крови перед хирургическим вмешательством и после. Коррекция гликемии при необходимости путем введения инсулина короткого действия.

–утром перед хирургическим вмешательством прием ПССП в плановом порядке. Исключение составляют эндоскопические процедуры и вмешательства, проводящиеся натощак. В этой ситуации прием ПССП после окончания процедуры (ЭГДС, колоноскопия) с первым приемом пищи.

Если пациент находится на инсулинотерапии, то необходимо

–экспресс-анализ глюкозы крови перед хирургическим вмешательством и после. Коррекция гликемии путем введения инсулина короткого действия по уровню гликемии;

–введение инсулина продленного или длительного действия в плановом порядке. Введение плановой дозы микс. инсулина или инсулина короткого действия пропустить. Ввести перед первым приемом пищи с коррекцией дозы при необходимости.

30