Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы их коррекции. Информационно-методическое письмо

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии с курсом общей психологии

С.В. Балашова, Г.И. Дереча

Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции

Информационно-методическое письмо для студентов факультета клинической психологии, интернов и

ординаторов, изучающих психиатрию, а также для клинических психологов, врачей общей практики и психотерапевтов

Оренбург – 2007

Пособие подготовили канд. мед. наук, доцент Г.И. Дереча и ассистент С.В. Балашова на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии (зав. – Заслуженный врач РФ, профессор В.А. Дереча) факультета послевузовской подготовки специалистов (проректор по ППС – Заслуженный врач РФ, доц. В.В.Приходько), и факультета клинической психологии ГОУ ВПО ОрГМА (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор С.А. Павловичев).

Научный руководитель и редактор - заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.А. Дереча.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор мед. наук, профессор Г.Н. Носачев.

Заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Будза.

Печатается по решению Центрального методического Совета и редакционно-издательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская Государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Факультет послевузовской подготовки специалистов

Факультет клинической психологии Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии

с курсом общей психологии

«Утверждаю» Председатель Центрального

методического Совета и редакционноиздательского Совета ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Заслуженный работник высшей школы, доктор биологических наук, профессор, Первый проректор академии

________________ А.А. Стадников

Патопсихологические основы соматофмных расстройств и психотерапевтические подходы их коррекции

Информационно-методическое письмо

Оренбург-2007

Содержание:

Введение

1. Патопсихологические особенности соматоформных расстройств

Типология эмоциональных переживаний личности Внутренняя картина болезни и психосоматическая ситуация

Модели болезни и здоровья у больных СФР Психосоматическая ситуация

Поведение больных с СФР

2.Психотерапевтические подходы к коррекции соматоформных расстройств

3.Заключение

4.Список литературы

Введение

По данным С.В. Иванова (2002) у 20,1% больных, обратившихся за медицинской помощью в территориальную поликлинику, врачебное обследование не обнаруживает никаких повреждений органов или найденные органические нарушения не объясняют многочисленность и интенсивность предъявляемых больными жалоб. У этих пациентов выявляются соматические дисфункции психогенного происхождения, обозначаемые в международной классификации болезней понятием соматофомных расстройств (СФР).

Больные с СФР имеют среди практических врачей репутацию плохо курабельных. Их многочисленные посещения и хождения от специалиста к специалисту, настойчивые требования повторных обследований и курсов лечения обескураживают врачей и, в конечном счете, приводят к высоким социально-экономическим затратам на медицинское обслуживание.

Функциональные соматические расстройства психогенного происхождения во второй половине 20-го века рассматривались в структуре классических форм неврозов (истерического, обсессивно-фобического и неврастении) в качестве нарушений, подчиненных основным психопатологическим синдромам (Карвасарский Б.Д., 1980). Они были известны также под названиями «неврозов органов», «вегетативной дистонии», «системных неврозов», «вегетативного невроза» (Вейн А.М. и соавт., 1981).

Это приводило к растворению соматовегетативных проявлений в психических нарушениях. Однако, как показывают последние научные исследования,

психогенные соматические дисфункции представляют собой самостоятельный клинический феномен. Это отражено в современных международных классификациях болезней, где соматоформные расстройства выделены в отдельную диагностическую категорию (в американской ДSМ-III-R с 1980 года,

в международной МКБ-10 с 1990 года).

По своим проявлениям СФР занимают промежуточное положение между соматическими болезнями и психическими нарушениями невротического уровня. Они относятся к области междисциплинарных

исследований и требуют рассмотрения в единстве соматической и психической сторон страдания.

При детальном психологическом анализе СФР обнаруживаются психологические факторы их возникновении и развития. И все же необходимость кардинального разграничения между органическими и психическими их механизмами патогенеза часто переоценивается.

Соматоформные расстройства могут наличествовать даже тогда, когда однозначно доказана органическая причина физических симптомов, которая тем не менее не всегда может объяснить тяжесть, разнообразие и продолжительность жалоб больных, а также психосоциальные последствия в виде дезадаптации. Для выявления СФР имеет значение не столько

исключение органической причины или доказательство психической причины, сколько описание особенностей самих соматических симптомов,

типологии эмоциональных переживаний, структуры внутренней картины болезни (в частности её когнитивного компонента) и типичной манеры поведения больных.

Одно из первых описаний специфических эмоциональных

психологических конфликтов, которые приводили к развитию «вегетативного невроза», связано с именем Ф. Александера (1950). Нарушения функции внутренних органов он рассматривал как физиологические последствия постоянных или периодически возникающих эмоциональных переживаний.

Другие авторы расценивали психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах (Карвасарский Б.Д., 1980;

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Вейн А.М., 1981, Простомолотов В.Ф.,

1988), т.е. как проявления эмоциональных психопатологических синдромов

(тревожного, фобического, депрессивного, раздражительной слабости). Однако эмоциональные расстройства доклинического (метасиндромального) уровня имеют свои особенности у больных с СФР. Наиболее они значимы для случаев,

когда СФР протекает без сопутствующих (коморбидных) нервно-психических нарушений, а потому их психическая природа не видна. Это обусловливает

глубокие когнитивные искажения у этих больных внутренней картины их болезни (ВКБ).

Описание когнитивных нарушений у больных с СФР берет своё начало от изучения ипохондрии, которая в настоящее время рассматривается как подкатегория соматоформных расстройств (Пащенков З.С.. 1974;

Карвасарский Б.Д., Простомолов В.Ф., 1988; Смулевич А.Б., 1996). К. Leonhard (1959) выделил два типа ипохондрии: сенсоипохондрию, как ошибочную интерпретацию существующих неприятных телесных ощущений, и

идеоипохондрию с первичным нарушением мыслительных процессов в виде доминирующих идей о серьезном заболевании. Медицинские психологи исследовали когнитивный компонент внутренней картины болезни у

больных с соматическими заболеваниями и неврозами (Лурия Р.А., 1977;

Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Ташлыков В.А., 1989). Оказалось, что спектр когнитивных искажений при невротических расстройствах весьма разнообразен: от повышенной интроспекции и особого внимания к физическим ощущениям до навязчивых или даже сверхценных ипохондрических идей.

Особенности эмоциональных переживаний и когнитивные искажения внутренней картины болезни способствуют формированию

поведенческий стиль при ипохондрии (Barsky A.J., Klerman G.L., 1986). В

интерпретации А. Barsky «соматически преувеличенный стиль» - это

стабильная, узнаваемая у определённой категории лиц позиция личности,

предполагающая не только тщательный контроль за различными функциями своего организма, но и тревожные реакции с дурными предчувствиями и готовностью приписывать себе болезни в ситуациях минимального телесного дискомфорта. В медицинской социологии такое поведение рассматривается как проявление социальной «роли больного» (Parsons K.P., 1986) или как результат

личностно-ситуационного взаимодействия в ситуациях болезни (Бурлачук Л.Ф., Коржова Е. Ю., 1998).

Настоящая работа представляет собой попытку систематизировать вышеназванные особенности больных соматоформными расстройствами в единстве их эмоциональных, когнитивных и поведенческих процессов на основе биопсихосоциальной модели развития заболеваний.

Приведенные данные могут служить пособием для всех практикующих врачей с целью понимания природы этих нарушений, их диагностики и психокоррекции, а также для клинических психологов (и с целью психодиагностики данных больных, и с целью их психотерапии).

В.А. Дереча

1. Патопсихологические особенности больных с соматоформными расстройствами

Патопсихологические особенности соматоформных расстройств

(СФР) сводятся к трём основным свойствам: специфичности эмоциональных

переживаний личности, когнитивным искажениям внутренней картины

болезни, типичному «болезненному» поведению. Понимание особенностей эмоциональной сферы, внутренней картины болезни и типичного поведения больного с СФР позволяет определить основные цели и мишени лечебного воздействия и разработать индивидуальную программу психотерапевтической помощи.

Представляется важным формирование у клинических психологов,

врачей и их пациентов целостного понимания природы соматоформных нарушений на основе биопсихосоциальной модели. Это способствует редукции органической модели расстройства в сознании пациента, улучшению взаимоотношений «психолог-больной», «врач – больной» и открывает пути для преодоления терапевтической резистентности соматоформного расстройства.

1.1. Типология эмоциональных переживаний личности

Эмоциональные переживания, как целостное душевно-телесное состояние, являются нормальной психосоматической реакцией на воздействие различных факторов окружающей среды, здоровым способом преодоления трудных жизненных обстоятельств (переживание - в смысле пережить каким-

то образом неблагоприятный период).

Эмоциональное переживание содержит в себе субъективную оценку тех или иных событий, обстоятельств и явлений и зависит от личностных особенностей индивидуума. Одни и те же ситуации люди воспринимают по-

разному, поэтому качество и интенсивность их эмоциональных состояний сильно различаются. Например, развод для кого-то чрезвычайное и психотравмирующее событие, а для других досадное, но приносящее облегчение, обстоятельство. Отличаются отдельные личности и по способу

обращения со своими чувствами. Когда некоторые чувства становятся для личности непереносимыми, они подвергаются подавлению, вытеснению,

отрицанию и действию других психологически защитных механизмов. Эти механизмы подавления эмоциональных переживаний личностии играют значимую роль в возникновении и течении функциональных соматических расстройств.

В процессе беседы с пациентами с соматоформными расстройствами обращает на себя внимание тот факт, что часто серьезные жизненные трудности ими сообщаются безэмоционально. Создается впечатление, что человек демонстрирует свою способность владеть собой, не давать волю чувствам. Когда все же больные признают существование переживаний по поводу жизненных затруднений, то они часто не усматривают связи между имеющимися телесными недугами и предшествующими стрессами.

Эмоциональные проявления у больных СФР неявные, скрытые, трудно выявляемые. При первичном наблюдении часто обнаруживается лишь повышенный уровень озабоченности физическим состоянием. При более глубоком детальном исследовании выявляется несоответствие настоящих переживаний индивидуума его актуальной жизненной ситуации. Именно это несоответствие делает необходимым дальнейший диагностический поиск в направлении обнаружения скрытых эмоциональных переживаний.

Для этого требуется использование особых психодиагостических процедур. К таковым, во-первых, относятся активные приемы ведения психотерапевтического интервью: эмпатическое слушание, наблюдение вербальных и невербальных проявлений пациента, «проясняющие» вопросы, «отражение чувств», осторожные интерпретации «здесь-и-сейчас» и

наблюдение за реакцией на эти интерпретации.

В процессе эмпатического слушания у психотерапевта зарождается предположение о некотором эмоциональном переживании, которое подавлено.

Последующие прояснения и интерпретации поведения и эмоциональных реакций, наблюдаемых непосредственно во время беседы, подтверждают или