Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы их коррекции. Информационно-методическое письмо

воспринимать безвредные сенсорные сигналы со стороны тела как угрожающие. Все люди время от времени испытывают неприятные физические ощущения, например, тяжесть в теле, покалывание в боку или в области сердца,

тошноту, головокружение и т.д. Такие ощущения являются следствием нормальных реакций организма на повседневные воздействия. Но больные с СФР воспринимают и интерпретируют их как сигналы о возможных нарушениях и будущих заболеваниях. Фокусирование внимания на телесных ощущениях, их усиленное восприятие ведет к ошибочной оценке их как

болезненных.

С феноменом «соматосенсорное усиление» тесно связана также и

субъективная модель здоровья. Модель здоровья - это то, что человек думает о здоровье, его представление о том, что значит быть здоровым. У больных с СФР это понятие часто сужено. Они рассматривают здоровье как полную свободу от симптома. «Я здоров, если ничего не чувствую, не имею никаких физических ощущений». Неприятные физические ощущения являются следствием повседневных нагрузок. Но больные с СФР расценивают любые

организма, находящегося в покое и не испытывающего нагрузок,

удовлетворение потребностей без активности. Часто это сопровождается низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Представление о себе как о физически уязвимом, слабом, маловыносливом субъекте приводит к стремлению избегать физических нагрузок и беречь свои силы.

У этих пациентов в отличие от людей, имеющих время от времени дискомфортные ощущения и считающих себя здоровыми, отсутствует терпимое, резистентное отношение к телесным сигналам, не сформировано отношение к нагрузкам как к определённого рода жизненному вызову, нет веры в собственные возможности преодоления трудностей. Иначе говоря,

представление о здоровье нереалистично, идеализировано и не проработано с

помощью жизненного опыта относительно себя и других людей.

Когнитивные искажения, восприятие телесных феноменов, как угрожающих, влияют на эмоциональные переживания, оттесняя их на задний план и придавая всё большее значение телесным проявлениям.

Подавленные эмоциональные переживания перестают быть доступными психической проработке, накапливаются в неотреагированном виде и способствуют поддержанию дисфункциональных симптомов и хроническому течению болезненного процесса.

Модель здоровья и болезни выясняется также с помощью методики

«Семантический дифференциал». Эта методика используется для измерения уникальных значений, которые понятия «Болезнь» и «Здоровье» приобрели для обследуемых больных в результате их опыта переживаний соматических дисфункций. Семантический дифференциал позволяет получить

количественные характеристики эмоционального отношения пациента к его болезненным проявлениям, нарушающим функционирование и тем самым,

описать внутреннюю картину болезни у данной категории больных.

Представление о болезни сравнивается с представлениями о здоровье с помощью 3-х классических факторов семантического дифференциала: Оценки

(ценности), Силы (потенции) и Активности (динамичности, изменчивости).

Высокие показатели здоровья по всем 3-м факторам свидетельствуют о сформированной зрелой картине болезни, о высокой ценности здоровья в жизни человека, о сильных внутренних ресурсах и о настрое на выздоровление.

Фактор Оценки болезни отражает сознательное отношение и значимость страдания в жизни пациента: чем ниже показатели по этой шкале, тем более адекватно индивидуум оценивает свои нарушения. Фактор Силы болезни говорит о выраженности эмоциональных переживаний по поводу физического неблагополучия: чем выше значения по этому фактору, тем интенсивнее эмоциональная вовлеченность в болезнь. Фактор Активности – об изменчивости, динамичности, проявленности болезненного состояния в

различных жизненных сферах индивидуума: чем выше значения по этой шкале,

тем большее влияние оказывает болезненное состояние на другие сферы и взаимоотношения и тем больше представление о болезни подвержено внешнему влиянию. Наибольшую информацию об адекватности внутренней картины болезни и мотивации к преодолению болезни и к выздоровлению дает показатель семантического расстояния между понятиями «Болезнь» и «Здоровье» по всем 3-м факторам. Максимальное семантическое расстояние свидетельствует в пользу адекватности отношения к болезни, минимальное или отсутствие разницы между этими понятиями о совпадении значимости болезни и здоровья в сознании субъекта.

У больных СФР обнаруживается сознательная высокая ценность здоровья по сравнению с болезнью (максимальное семантическое расстояние между «здоровьем» и «болезнью» по фактору Оценка и значения Оценки болезни отрицательные). Однако обследуемые мало различают эти понятия на уровне подсознания. У них присутствует чрезмерная эмоциональная вовлеченность в болезнь, а мотивация к выздоровлению отсутствует, ресурсы здоровья сопоставимы с силой болезни (семантическое расстояние по фактору Сила приближается к нулю, значения по фактору Сила болезни выше нуля).

Ресурсы здоровья не высоки (средние величины по всем трем факторам для здоровья).

1.2.2. Психосоматическая ситуация

Психосоматическая ситуация – это положение больного с СФР, в

котором он оказался вследствие своей болезни. Она включает в себя широкий круг сложившихся обстоятельств жизни у больных с СФР, их межличностных отношений, участие факторов окружающей среды, особенностей реагирования личности больного на своё физическое состояние и социальное положение. Д.Н.

Исаев (2000) главным в психосоматической ситуации считает сферу

взаимодействия личности соматического больного с обстоятельствами,

которые складываются во время болезни. Однако, с нашей точки зрения,

анализ психосоматической ситуации должен включать в себя, прежде всего,

изучение особенностей ВКБ, типов отношения больных к болезненным проявлениям, а также исследование характера межличностных отношений со значимыми лицами, включая врачей, и в целом любых сторон жизни больного в контексте его психосоматического расстройства.

Наличие неблагоприятных микросоциальных факторов риска способствует искажению ВКБ у больных СФР. Преувеличенные реакции окружающих или невнимательное отношение к тому, что происходит с индивидуумом при формировании СФР, приводит к большей эмоциональной вовлеченности в болезненные проявления и фиксации внимания на соматических симптомах. Реакции лиц, включенных в психосоматическую ситуацию, имеют значение особенно в первое время после возникновения соматических симптомов, когда ВКБ еще не сформирована, и идет поиск объяснения нарушений своего функционирования.

К неблагоприятным микросоциальным факторам, которые оказывают влияние на ВКБ, относятся семейные, ятрогенные и производственные факторы.

Это подтверждается данными семантического дифференциала, а именно - более низкими значениями семантического расстояния по фактору Сила в подгруппе больных с СФР с неблагоприятными микросоциальными факторами по сравнению с группой без таковых.

Дисфункциональные нарушения могут служить средством привлечения внимания и попыткой возвратить утраченный интерес к себе или являться способом ухода от конфликтов, как средство для сплочения семьи. В некоторых случаях члены семьи поддерживали щадящее поведение, проявляя повышенную озабоченность состоянием здоровья пациентов, в связи с потребностью удержать больного в стенах дома или со стремлением его контролировать. У

одиноких пациентов соматические симптомы служили способом удовлетворения потребности в общении, внимании и заботе. Такие пациенты охотно остаются в стационаре как можно дольше, утверждают, что чувствуют себя в больнице лучше, чем дома. Их физическое самочувствие часто ухудшается при известии о выписке.

Искаженная ВКБ у больных СФР может поддерживаться также нерациональной тактикой врачей, склонных к гипердиагностике, назначению длительных малообоснованных обследований и курсов лечения. Неосторожное высказывание врача, даже спустя годы, способно усиливать фиксацию внимания на физиологических функциях, а рекомендации по ограничению передвижений и нагрузок привести к избегающему поведению. Например, - недовольное замечание врача пациентке, которая просрочила на 2 недели визит в поликлинику, о том, что её нарушения (лейкоплакия влагалища) расцениваются как предраковое состояние и вскоре может развиться опухоль. И это без учета того, что пациентка уже прооперирована по поводу миомы, а её мать умерла от рака! В результате возникли стойкая ипохондрия и попытки больной лечить воображаемый рак нетрадиционно, приемом сулемы.

Производственные отношения тоже могут оказывать влияние на ВКБ из-

за того, что соматические дисфункции часто приводят к временной нетрудоспособности. Обстановка подозрительности и недоверия к временным нарушениям в здоровье, повышенное внимание и обеспокоенность со стороны сотрудников и руководства вызывают чувство неуверенности в себе, боязнь не справится с работой.

В целом неадекватная внутренняя картина болезни больных с СФР в неблагоприятной психосоматической ситуации способствует формированию

«хронического больного поведения».

1.3. Поведение больных с СФР

Выделяющийся поведенческий стиль больных с СФР известен каждому практическому врачу. Поскольку именно врачи соматического профиля чаще,

чем психиатры и психотерапевты, имеют дело с подобными больными и испытывают неудовлетворенность от безуспешных попыток их лечения.

Пациенты с СФР весьма непопулярны среди медицинских специалистов из-за той формы взаимно фрустрирующих отношений, которые навязываются ими врачу. Лица с соматическими дисфункциями оценивают себя как больных с

физической болезнью. В результате возникают почти непреодолимые коммуникативные нарушения: каждая из сторон взаимодействия (врач и пациент) пытаются убедить другого в своей точке зрения (врач – в неопасности и обратимом характере расстройства, пациент – в серьезности нарушения и необнаруженной органической причине), что в итоге приводит к взаимному разочарованию.

Своеобразие поведенческого стиля больных с СФР сводится к следующему:

–«Ищущее» поведение. Многочисленные посещения врачей-терапевтов и других специалистов в поисках органических нарушений для объяснения причин их страдания. Больные нуждаются в частых заверениях врачей о неопасности их соматических проявлений, настаивают на подтверждении путем повторных лабораторных и инструментальных исследований, желают проведения необязательных курсов лечения. В конечном счете, такие пациенты становятся зависимыми от медицинских мероприятий: исследований, лечебных процедур, приема медикаментов и утешающих бесед, и также в целом от системы здравоохранения.

–Щадящее и оберегающее поведение. Больные с СФР стараются не нагружаться ни физически ни эмоционально, стараются уйти даже от будничных обязанностей, оберегают себя от различных влияний окружающей среды: от переохлаждений и сквозняков, от жары и пребывания на солнце, от шума и пыльного воздуха. Они избегают даже самых незначительных волнений и тревог, например, известий о проблемах у дальних родственников и знакомых или информации в теленовостях об авариях, стихийных бедствиях, актах насилия и т.п. Они оберегают себя даже больше чем больные с настоящими

выносливости и сопротивляемости к воздействиям.

– Поведение с ограничением социальных связей. Неуверенность в социальных контактах и профессиональных возможностях. Ожидание от членов семьи

поддержания их безопасности и защищенности в жизни, тревожная зависимость от партнерских отношений в браке. Требование от социального окружения преувеличенного внимания и заботы или, напротив, самоизоляция при отсутствии социальной поддержки. Люди с СФР становятся пассивными,

беспомощными и теряют доверие в собственные возможности.

Искаженная ВКБ и «хроническое больное поведение» способствуют

затяжному хроническому течению СФР. Об этом свидетельствует исследование ВКБ по данным семантического дифференциала. В первые месяцы (до 6 мес.) существования функциональных соматических дисфункций ВКБ близка к адекватной, значения семантического дифференциала по трём факторам Здоровья выше 1,5, что можно оценить как достаточно высокие ресурсы здоровья. Значения Здоровья превышают значения по тем же факторам Болезни (семантическое Расстояние больше 1). Однако после полугода существования патологических телесных сенсаций происходит резкое снижение семантического расстояния по фактору Оценка, сознательная ценность здоровья по сравнению с болезнью снижается. Снижается также и расстояние по фактору Сила и становится отрицательным, хотя и приближенным к нулю (-0,15). Иначе говоря, психические процессы,

вовлеченные в болезнь, уравновешиваются по силе с ресурсами выздоровления и даже начинают их превышать. При длительности течения более 2-х лет ценность здоровья немного повышается, но остается значительно ниже, чем при появлении расстройства. Однако семантическое расстояние по фактору Силы снижается еще больше, принимает отрицательные значения ниже -1. Это означает большую вовлеченность личности в болезненные проявления и по сравнению с заинтересованностью в поддержании здоровья. Можно сказать,

что больные со временем смиряются с существованием телесных дисфункций,

адаптировались к ним, привыкают к роли больных, болезнь становится личностной ценностью.

В целом развитие СФР представляет собой модель замкнутого круга при взаимодействии всех 3-х психологических факторов (см. рисунок 1).

неприятных ощущений, и приводит к редукции физической выносливости и хронизации болезненного процесса.

2. Психотерапевтические подходы к коррекции соматоформных расстройств

В отличие от больных с другими невротическими нарушениями пациенты с СФР имеют низкую мотивацию к психотерапии. Во многих случаях проходит достаточно большой промежуток времени от начала формирования симптомов до обращения к психотерапевту. Часто за консультацией к психотерапевту их вынуждают обратиться либо терапевт,

либо невролог, либо члены семьи. Поэтому больные в процессе первой встречи с психологом или психотерапевтом могут быть настроены формально. Они боятся быть расцененными как «сумасшедшие» и хотят лишь получить подтверждение отсутствия у них психических расстройств.

Залогом успешности психотерапии является создание терапевтического союза психотерапевта и пациента. Сложность создания рабочего альянса с больными с СФР обусловлена их негативным отношением к попыткам объяснить причины страдания психологическими факторами, а также прошлым опытом их неудачного взаимодействия с врачами соматического профиля. В связи с этим с начала первой встречи особое внимание должно быть уделено формированию отношений сотрудничества и атмосферы доверия.

А разработка и укрепление мотивации должны стать частью психотерапевтической программы.

Прежде чем начинать собственно психотерапевтические процедуры,

необходима подготовительная работа, которая начинается уже в процессе диагностических мероприятий.

Диагностическая фаза работы включает:

1.Подробную регистрацию физических симптомов: характер соматических дисфункций, длительность, изменчивость или стабильность и т.д.

2.Описание психологических факторов, которые вызывают физические симптомы или усиливают их. («С какими жизненными ситуациями связано возникновение первых симптомов? Когда они усиливаются,

когда ослабевают или даже исчезают?»)

3.Выявление эмоциональных переживаний, стоящих за физическими симптомами. («Какие чувства испытывает индивидуум в трудных ситуациях? Как он с ними обходится?»)

4.Уточнение когнитивного компонента ВКБ. («Как пациент объясняет себе свои симптомы и жалобы? Как он к ним относится?»)

5.Исследование психосоциального контекста, в котором находится больной (психосоматическая ситуация). («Какие семейные,

медицинские и профессиональные факторы поддерживают нарушения? Имеется ли система социальной поддержки и ресурсы преодоления?»)

6.Выяснение степени сформированности щадящего, избегающего поведения и уровня социальной адаптации. История взаимоотношений с врачами и медицинскими учреждениями. («Есть ли зависимость от системы здравоохранения? Ограничивает ли себя пациент в обыденной жизни из-за болезненных проявлений? Избегает ли каких-

то ситуаций?»)

Для подготовки к психотерапии, укрепления мотивации и

создания терапевтического союза важно:

– Уделить достаточно времени и внимания физической стороне страдания. Когда пациент видит, что врач подробно, тщательно и со знанием особенностей различных нарушений исследует его физические проявления, серьезно и внимательно относится к ним, то повышается доверие к специалисту. Пациенты с СФР чувствуют себя не понятыми врачами, не воспринятыми как серьезные больные, боятся быть расцененными как симулянты. Поэтому врачу необходимо показать, что он верит в болезненность страдания.