Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы их коррекции. Информационно-методическое письмо

опровергают первичную гипотезу. Если в процессе психотерапевтической беседы удается не только обнаружить скрытый характер эмоциональных переживаний, но и придать им явное выражение, то это может иметь лечебное,

целительное действие. Диагностическая беседа, проведенная с

использованием активных психотерапевтических приемов служит

основным инструментом выявления переживаний больных.

Другим источником информации о характере эмоциональных состояний являются психодиагностические методики, в частности, модифицированный вариант цветового теста Люшера (метод цветовых выборов - МЦВ). МЦВ предназначен именно для выявления эмоционально-характерологических особенностей и тонких нюансов актуального состояния личности на основе выбора предпочитаемых и отвергаемых цветов. Каждый основной цвет символизирует определенное состояние: синий – спокойствие, нежность,

привязанность; зелёный – настойчивость, самоуверенность, упрямство,

самоуважение; красный – сила воли, агрессивность, властность, сексуальность;

жёлтый – общительность, любознательность, веселость, честолюбие.

Дополнительные цвета - фиолетовый, коричневый, черный и серый -

символизируют тревожность, стресс, страх, огорчение. В зависимости от того,

какие цвета выбираются как предпочитаемые, а какие отвергаются, выявляются особенности актуального эмоционального состояния.

Поскольку МЦВ - проективная методика, во многом зависимая от ситуационных факторов эксперимента, то её результаты имеют большую значимость в сочетании с результатами стандартизированного многофакторного исследования личности (СМИЛ). Тест СМИЛ применяется для выявления личностных особенностей больных и характера акцентуаций, а

также способствует дифференциации эмоциональных состояний пациента как привычных способов реагирования личности на жизненные обстоятельства.

СМИЛ содержит 10 основных шкал, но для оценки эмоционального состояния следует ориентироваться на данные 1-ой шкалы («сверхконтроля или

соматизированной тревоги»), 2-ой шкалы («депрессии»), 3-ей шкалы

(«эмоциональной лабильности») и 7-ой шкалы («тревожности»).

Всё многообразие эмоциональных переживаний, которые могут быть выявлены в ходе психотерапевтического интервью и патопсихологического исследования, практически сводятся к восьми основным, наиболее часто встречающимся типам эмоционально специфичных переживаний личности.

Это диссоциативные, депрессивные, ипохондрические, астенические,

тревожные, аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные виды переживаний (Дереча Г.И, Дереча В.А, 1996), создающие внутриличностные противоречия и конфликты, что и приводит в конечном счете, к соматическим дисфункциям.

Диссоциативные переживания обусловлены механизмами психологических защит, приводящих к вытеснению некоторых чувств на периферию сознания. При этом чувства, неприемлемые для индивидуума с позиции идеального представления о себе, диссоциируются от основного ядра личности. Чаще всего отвергаются неприязненные чувства, раздражение, гнев,

обида на близких при идеализации миролюбия, взаимопонимания,

великодушия. Неприемлемыми становятся также боязнь ответственности,

самостоятельности, боязнь лишений и потерь, страх подавления и унижения у лиц, желающих казаться сильными, демонстрировать уверенность, «сохранить лицо» и контроль над ситуацией. При диссоциативных переживаниях индивидуум стыдится обнаружить отвергаемые чувства и собственную несостоятельность перед окружающими или тревожится, что другие могут воспользоваться его слабостями и уязвимостью.

Метод цветовых выборов (МЦВ) при диссоциативных переживаниях выявляет с высокой частотой на последних позициях синий цвет, что означает блокирование потребности теплых межличностных отношений, зависимость от объекта глубокой привязанности, стремление справиться с угнетенностью, сохраняя активность (отвержение синего цвета).

Повышение по 3-ей шкале «эмоциональная лабильность» СМИЛ, при

нормативных показателях по 1-й (ипонхондричности), 2-й (депрессии), 7-й

(тревожности), 8-й (индивидуалистичности) и 0-й (интровертированности)

шкалам, а также предпочтение желтого цвета по МЦВ свидетельствует о компенсации за счет активной деятельности, общительности, эмоциональной неустойчивости, демонстративности, поисков признания и новых

взаимоотношений, избегания ответственности. Реже адаптивная компенсация

происходит за счет других основных цветов: зеленого (настойчивость,

упрямство, самоуважение), красного (сила воли, активность, агрессивность,

властность) и фиолетового (бегство в мир иллюзорных представлений). В

целом диссоциативный тип переживаний характеризуется эгоцентричностью,

заинтересованностью окружением как объектом воздействия или источником получения помощи, автономностью и независимостью, а также преобладанием

эрготропного реагирования, то есть самопроизвольной регуляции и устойчивости к экстремальным воздействиям.

Базовой эмоцией при депрессивных переживаниях является печаль,

осознаваемая также как грусть, уныние, хандра. Она сочетается с враждебными чувствами (гневом, отвращением, презрением) по отношению к себе и к

другим, а также с чувством вины, стыда и страха. В возникновении

депрессивных переживаний значение имеет та или иная утрата (реальная или воображаемая). Это может быть утрата близких отношений вследствие гибели

родного человека или переживания развода (разрыва). Такие ситуации

переживались как горе, потеря, разлука и лишение, одиночество и изоляция. У

этих больных, по данным МЦВ достоверно чаще, чем при других

переживаниях, отвергается желтый цвет, то есть происходит блокирование

спонтанности собственного «Я», невозможность свободного проявления

чувств, разочарование, ощущение несбыточности надежд и

бесперспективности. Выраженная эмоциональная неустойчивость сочетается с уязвлённым самолюбием, с компенсаторным отстаиванием собственной

компенсаторные механизмы не срабатывают и, в результате, появляется неудовлетворенность в физиологическом комфорте, снижение настроения,

плохое самочувствие, недомогание, усталость, желание отдыха, щадящего режима, реакции ухода от контактов с окружающими. Об этом

шкале (оптимистичности) и появление темных цветов на первых позициях в цветовых выборах. В целом индивидуумы с депрессивными переживаниями независимы, автономны и сконцентрированы на собственных проблемах.

Ипохондрические переживания, свойственны личностям в той или

иной мере мнительным. Они представляют собой тревожные опасения, страхи,

подавленность и уныние по поводу мнимых или преувеличенных нарушений здоровья, по поводу приписываемых себе болезней. Пациентов пугает и угнетает кажущееся неблагополучие собственного организма. Ситуации,

способствующие искажению «образа тела» и «внутренней телесности», служат почвой для ипохондрических переживаний. В их числе – ятрогении, ранее

перенесенные острые соматические заболевания, хирургические операции,

климактерические изменения. Поводом могут быть также болезни других людей и передачи в средствах массовой информации. С ипохондрическими

переживаниями связано также искаженное восприятие нормальных

физиологических ощущений и интерпретация их как угрожающих, так называемое «соматосенсорное усиление». Временные физические состояния,

такие как ощущение холода или жара, сердцебиение, потливость,

головокружение, боли в боку могут оцениваться как патологические и приводить к тревоге, подавленности, мнительности.

При патопсихологическом исследовании выявляется отвержение красного цвета, что указывает на блокирование потребности в самореализации и достижении целей, ощущение нависшей угрозы, чувство собственного бессилия и переутомления перед лицом препятствий. Одновременное отвержение красного с желтым цветом означает выраженную эмоциональную

неустойчивость, разочарование, чувство обманутого доверия, ощущение своего положения как жертвы злой воли окружающих людей. Повышение по 7-й

(тревожности) и 8-й (индивидуалистичности) шкалам СМИЛ свидетельствует о повышенной чувствительности, впечатлительности, ранимости, обособленно-

созерцательной личностной позиции. Выдвижение синего цвета на первые позиции выявляет компенсацию за счет стремления к эмоциональному комфорту, покою, к прочной и глубокой привязанности, к защите от внешних воздействий, к уединению, избирательности контактов и конформности установок. Предпочтение зеленого говорит об отстаивании собственной позиции, упорстве и противодействии обстоятельствам. Компенсаторное поведение часто оказывается безуспешным и начинает преобладать негативное отношение к жизни, о чём свидетельствует более частое появление темных цветов (коричневый, черный, серый) на первых позициях. Одновременное повышение по 1-ой, 2-ой и 3-ей шкалам СМИЛ отображает подавление спонтанности, контроль над агрессивностью, ориентацию на правила,

осторожность, осмотрительность, а также повышенный контроль над физиологическими функциями и защитный механизм «бегство в болезнь».

Астенические переживания проявляются повышенной восприимчивостью и эмоциональной истощаемостью. При этом типе переживаний стеничные эмоции (гнев, презрение, отвращение), которые стимулируют деятельность и энергетический потенциал, противоречиво сочетаются с астеническими эмоциями (тревога, страх, стыд, вина),

способствующими торможению деятельности, пассивности, скованности

(Рогов Е.И., 2004). Это приводит к нарушению энергетического потенциала в виде раздражительной слабости или вялости. Цветовой профиль выявляет блокирование потребности в отстаивании своей позиции, неудовлетворенность своим социальным статусом, ослабление воли, нежелание предпринять что-

либо (отвержение зеленого цвета). Такое состояние может компенсироваться беспокойными поисками новых отношений, которые могли бы принести радость и спокойствие (предпочтение желтого цвета, повышением по 3-й и по

9-й шкалам СМИЛ). Однако потребность в действии, в переменах и общении сталкивается с препятствиями, что обуславливает чувство повышенной усталости, затруднения в контактах (появление серого цвета на первых позициях) и (или) усиление самоконтроля (высокие значения по 1-й шкале

СМИЛ). Противоречивое сочетание сдержанности, осторожности,

повышенного контроля, с одной стороны, и раздражительности, эмоциональной неустойчивости, - с другой стороны, - создают в целом смешанный тип реагирования, проявляющийся постоянной эмоциональной напряженностью,

которая трансформируется в нарушения физиологических функций.

Основным проявлением тревожно-фобических переживаний

являются тревога и страх. В обследуемой группе тревожно-фобические переживания обнаруживались в связи с нестабильной внешней обстановкой,

вызывающей неуверенность: нестабильность семейных отношений;

неуверенность в денежно-финансовой самостоятельности; неожиданные изменения в жизни пациента – такие, как угроза здоровью и благополучию близких (нападение, преследование), резкие перемены жизненного стереотипа и круга общения из-за перехода на другую работу, вселяющие тревогу о будущем. Страх неудачи, ожидание провала, страх перед моральным осуждением, страх обнаружить собственную несостоятельность возникает в ситуациях, в которых необходимо было соответствовать нормам, стандартам и правилам. Например, повышение по службе, ситуация экзаменов, ухаживание за девушкой. Цветовой тест выявляет высокую чувствительность и подверженность внешним (средовым) воздействиям (предпочтение синего цвета). Ранимость, зависимость от значимых других, повышенный самоконтроль и конформность установок сочетаются здесь с легкой сменой настроения и устремлений, вживаемостью в разные социальные роли. Однако это не помогает адаптивной компенсации, поскольку энтузиазм и стремление к сопричастности интересам референтной группы легко сменяются тенденцией уйти от излишней ответственности; участие и сопереживание более значимы,

чем конкретные цели (предпочтение синего цвета вместе с желтым). При

тревожно-фобических переживаниях преобладает пассивно-страдательная позиция, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, повышенная чуткость к опасности и тревожная мнительность (повышение по 7-й шкале

«тревожности» и 2-й «депрессии» СМИЛ). Выражена гетерономность,

зависимость от окружения.

При аутоагрессивном типе эмоционально специфичных переживаний преобладают негативные чувства по отношению к себе. Известно что, любые чрезмерные эмоциональные состояния являются саморазрушительными, в той или иной степени, приносящими вред здоровью.

Но такие чувства, как вина и гнев на самого себя, особенно деструктивны и ведут к низкой самооценке. Чувство вины возникает чаще вследствие утраты доверия других или предательства собственных взглядов и убеждений,

сопровождается самоосуждением и раскаянием. Аутоагрессивные чувства могут проявляться саморазрушительным поведением в форме самовреждений,

навязчивого переедания, алкоголизации, наркотизации, курения, повышенной виктимности, и даже стремлением к повторным хирургическим вмешательствам.

При патопсихологическом исследовании у лиц с аутоагрессивными переживаниями обнаруживается эмоциональная неустойчивость (повышение по 3-й шкале СМИЛ), снижение настроения (повышение по 2-й шкале СМИЛ),

протестные реакции на сложившуюся ситуацию, протест против судьбы

(черный цвет на первых позициях МЦВ).

Кризисные переживания связаны с поворотными событиями в жизни,

с прерыванием нормального хода жизни индивидуума или общества, когда не просто что-то переживается, но требуется переосмысление прежней жизни и прежней модели своего поведения, когда требуются глубокие и существенные собственные изменения.

Наиболее частые ситуации жизненных кризисов – это потеря работы или имущества, смерть или гибель близкого человека, болезнь, страдания,

инвалидизация, измена, разводы. Труднейшие обстоятельства создают кризисы политические, экономические, государственные. Существуют также кризисы возрастные, семейные, производственные, межличностных отношений и т.п.

Во всех случаях кризисная ситуация требует чрезмерного адаптивного напряжения личности, включения механизмов психологических защит и совпадающего (копинг-) поведения с целью переоценки смыслов жизни, целей

ивидов деятельности, изменения всего образа жизни, что многим оказывается непосильным, невозможным. Это нередко приводит к демобилизации личности

инарушениям приспособительного реагирования. Индивидуумы,

испытывающие растерянность в жизни, сломленность, депрессию, замещают потерянные ценности ипохондрической фиксацией на собственном здоровье.

На фоне нормативных значений шкал личностного профиля (СМИЛ)

цветовой тест при кризисных переживаниях выявляет расстроенность эмоциональных отношений и взаимодействия с окружающими, озабоченность,

беспокойную неудовлетворенность, разочарование (отвержение синего или желтого цветов). Выдвижение коричневого цвета на первые позиции означает начальные проявления дезадаптации в виде неудовлетворённой потребности в физиологическом комфорте, биологизации тревоги, в форме недомогания,

усталости, перенапряжения.

Экзистенциальные переживания обусловлены препятствиями для вновь нарождающихся духовных запросов личности, духовных влияний по К.Ясперсу (1997). И.Ялом (2004) описывает экзистенциальный конфликт как конфронтацию индивидуума с данностями, конечными факторами существования, являющимися неотъемлемой, неизбежной составляющей бытия человека в мире. Это четыре конечных данности – смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. Тревога порождается базовыми конфликтами в одной из этих сфер. Противостояние между сознанием неизбежности смерти и желанием жить; стремление к свободе, как к отсутствию внешней структуры, пустоте,

вступает в конфликт с потребностью в твердой почве; одиночество и абсолютная изоляция противоречит потребности в контакте, в защите, в

принадлежности к большему целому; человек является, ищущим смысла существом, брошенным в бессмысленный мир.

Экзистенциальная фрустрация (Франкл В., 1967) проявляет себя общим чувством неудовлетворенности, чувством неподлинности повседневной жизни,

пустоты. Отсутствует воодушевленность в деятельности, работу человек выполняет механически, без интереса, появляется ощущение бессмысленности собственной жизни и скуки. Межличностные отношения воспринимаются как пустые, лишенные содержания, стереотипные и выхолощенные.

Незначительные отклонения в физическом здоровье на фоне этих переживаний служат поводом для всевозможных обследований, поисков средств лечения и оздоровления, что лишь временно отвлекает от мучительного ощущения скуки и пустоты.

Личностный профиль у лиц с экзистенциальными переживаниями характеризуется эмоциональной неустойчивостью (повышение по 3-й шкале СМИЛ) и ригидностью (повышение по 6-й шкале) с некоторым снижением настроения и повышенным самоконтролем (значения 2-й и 1-й шкал в пограничной зоне). Цветовой тест у этих лиц, по нашим данным, без существенных особенностей.

Приведенные описания типов эмоциональной специфичности переживаний личности позволяет структурировать разнообразие эмоциональных состояний у больных СФР и выделить в каждом конкретном случае преобладающий и ведущий вид переживаний, что углубляет понимание механизмов патогенеза и способствует выбору психотерапевтической тактики.

1.2. Внутренняя картина болезни и психосоматическая ситуация

1.2.1. Модели болезни и здоровья у больных СФР

Когнитивный компонент внутренней картины болезни у больных с соматоформными расстройствами выражается в особых способах мышления,

восприятия, оценки, интерпретации и когнитивной переработки физических ощущений, в придании им определённого смысла. Личностный смысл ВКБ при

СФР в первую очередь характеризуется доминированием в сознании органической модели расстройства как причины страдания.

Органическая модель расстройства у больных с СФР представляет собой устойчивое образование вопреки повторным врачебным исследованиям,

отрицающим повреждение органа. «… Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности её психологической обусловленности…» - говорится в клинических описаниях и указаниях по диагностике психических расстройств в МКБ-10 в отношении больных СФР (1, стр. 159). Пациенты отрицательно реагируют на исследование психических факторов возникновения расстройства, чувствуют себя не понятыми врачами или даже расцененными как симулянты. Они сосредоточены на здоровье, высказывают различные предположения о физических нарушениях вплоть до опасений серьезного заболевания.

Больные СФР готовы вновь и вновь обсуждать с врачом возможные органические причины страдания, задают множество вопросов, высказывают сомнения, желают постоянных разъяснений о характере функционирования внутренних органов и признаках их нарушений, нуждаются в заверениях и переубеждениях специалистов, настаивают на повторных исследованиях.

Органическая модель заболевания у соматоформных больных формируется на основе характерного способа восприятия, получившего название «соматосенсорное усиление» (Barsky A.J., 1992). Под этим термином автор понимает стабильное свойство личности усиленно обращать внимание на физические симптомы, фокусировать на них свое внимание, в результате чего усиливается восприятие телесных ощущений. Сенсорные раздражители, такие как холод или жара, сердцебиение, легкое головокружение, потливость,

покалывания в боку, усиленно воспринимаются и внимание на них суживается.

На способ восприятия и оценку физических ощущений в свою очередь оказывают влияние мыслительные установки. Больные с СФР склонны