Острые нейроинфекции. Справочник
.pdf
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ГНОЙНОГО ОЧАГА. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ АБСЦЕССА МОЗГА И НЕОБХОДИМЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(по Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)
Абсцесс при пневмонии
Наиболее |
|
S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus spp., |
вероятные |
|
Staphilococcus spp. |
возбудители |
|
|
Препараты выбора |
|
Цефтазидим + ципрофлоксацин (или |
|
|
пефлоксацин) |
|
|
Меропенем |
|
|
Рифампицин + ко-тримоксазол |
Альтернативные |
|
Оксациллин + тобрамицин |
препараты |
|
Азтреонам + ванкомицин |
|
|
|
Абсцесс при гнойном синусите |
||
Наиболее |
|
S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus spp., |
|
||
вероятные |
|
Staphilococcus spp., Enterococcus spp., |
возбудители |
|
P. aeruginosa |
Препараты выбора |
|
Цефтазидим + ванкомицин. Меропенем |
Альтернативные |
|
Оксациллин + тобрамицин |
препараты |
|
Азтреонам + ванкомицин |
|
|
|
Абсцесс при гнойном отите |
||
Наиболее |
|
S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus spp., |
|
||
вероятные |
|
Staphilococcus spp., P. aeruginosa |
возбудители |
|
|
Препараты выбора |
|
Цефтазидим |
|
|
Цефтазидим + ванкомицин |
|
|
Меропенем |
Альтернативные |
|
Оксациллин + тобрамицин |
препараты |
|
Азтреонам + ванкомицин |
|
|
|
61
Абсцесс вследствие остеомиелита
Наиболее |
S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus spp., |
вероятные |
Staphilococcus spp., P. aeruginosa, |
возбудители |
Enterococcus spp. |
Препараты выбора Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) + ципрофлоксацин (или пефлоксацин)
Альтернативные |
|
Оксациллин + тобрамицин |
препараты |
|
Цефалоспорины III поколения + |
|
ванкомицин |
|
|
Меропенем |
|
|
|
|
Абсцесс на фоне гематогенного сепсиса |
||
Наиболее |
|
S. aureus, S. epidermis, Enterococcus spp., |
|
||
вероятные |
|
Enterobacterie |
возбудители |
|
|
Препараты выбора |
|
Римфампицин + гентамицин |
|
|
Ампициллин + оксациллин в суточной |
|
|
дозе не менее 16 г |
Альтернативные |
|
Цефалоспорины III поколения |
препараты |
|
(цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) + |
|
|
амикацин или меропенем |
|
|
Ванкомицин + амикацин |
|
|
|
62
Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении абсцесса мозга
(по Ю.В. Лобзину и соавт., 2003)
Препарат |
Суточная доза |
Кратность введения |
|
(â/ì èëè â/â) |
(раз в сутки) |
||
|
|||
|
|
|
|
Азтреонам |
6–8 ã |
3–4 |
|
|
|
|
|
Амикацин |
15 ìã/êã |
3 |
|
|
|
|
|
Ампициллин |
6–12 ã |
4 |
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
2 ã |
4 |
|
|
|
|
|
Гентамицин |
240 ìã |
1 |
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
20 ìã/êã |
2–4 |
|
|
|
|
|
Меропенем |
6 ã |
3 |
|
|
|
|
|
Метронидазол |
2 ã |
2–3 |
|
|
|
|
|
Оксациллин |
12–16 ã |
4 |
|
|
|
|
|
Пефлоксацин |
400 ìã |
2 |
|
|
|
|
|
Рифампицин |
0,6–1,2 ã |
2–3 |
|
|
|
|
|
Тобрамицин |
2–5 ìã/êã |
3 |
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол (левомицетин) |
4–6 ã |
4 |
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
8–12 ã |
4 |
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
2–4 ã |
1–2 |
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
6 ã |
3 |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
0,4 ã |
2 |
|
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ Единственной мерой радикальной помощи ЛЕЧЕНИЕ при прорыве абсцесса является
хирургическое вмешательство. Показания и выбор методов операций определяются нейрохирургами с учетом результатов КТ или МРТ, а также динамики состояния больных в результате медикаментозной терапии.
ПРОГНОЗ Летальные исходы — в 40–50% случаев.
63
ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Скопление гноя в эпидуральном пространстве — между надкостницей черепа и твердой мозговой оболочкой.
ПАТОГЕНЕЗ Инфицирование происходит гематогенным путем вследствие заноса через вены в эпидуральное пространство патогенных возбудителей при гнойных синуситах, отите, мастоидите, сфеноидите, травмах и остеомиелите костей черепа и после хирургических вмешательств.
КЛИНИЧЕСКАЯ Обычно при острых или хронических КАРТИНА гнойных воспалительных заболеваниях
ЛОР-органов или вскоре после ЧМТ остро или постепенно появляются боли и болезненность при пальпации преимущественно в лобно-височной и теменной областях, повышение температуры тела, рвота. Постепенно присоединяются менингеальные симптомы, угнетение сознания, симптомы поражения черепных нервов и другие очаговые симптомы, топически соответствующие «масляному пятну». Характерны эпилептические припадки.
ДИАГНОСТИКА Краниография для обнаружения перелома или остеомиелита костей черепа. Прицельное рентгенологическое и клиническое обследование ЛОР-органов. При КТ и МРТ в режиме Т2 обнаруживается плоская или грибовидная зона гипертенсивности, соответствующая локализации и протяженности абсцесса. В крови — изменения, характерные для гнойного процесса. СМЖ — нормальна или нерезко повышено содержание белка.
64
ЛЕЧЕНИЕ |
Назначение антибиотиков неэффективно, |
|
так как они практически не проникают в |
|
эпидуральное пространство или |
|
накапливаются в нем в минимальных |
|
количествах. Антибиотики в |
|
определенной степени купируют |
|
первичные воспалительные очаги и могут |
|
«смазывать» симптоматику, |
|
обусловленную непосредственно |
|
эпидуральным абсцессом. |
|
Единственный радикальный метод — |
|
оперативное вмешательство для |
|
опорожнения абсцесса с последующим |
|
введением в эпидуральное пространство |
|
антибиотиков. Посредством операции, |
|
кроме того, удается предотвратить |
|
проникновение бактерий через вены и |
|
эмиссарии, перфорирующие твердую |
|
мозговую оболочку, в субдуральное |
|
пространство и тем самым предотвратить |
|
развитие субдуральной эмпиемы. |
ПРОГНОЗ |
Летальные исходы — в 40–50% случаев. |
СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА (СУБДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гнойный процесс в субдуральном пространстве — между внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки и паутинной.
65
ПАТОГЕНЕЗ |
Субдуральная эмпиема может быть |
|
осложнением гнойного менингита или |
|
эпидурального абсцесса и формироваться |
|
контактным путем (проникновение гноя |
|
через вены и эмиссарии, перфорирующие |
|
твердую мозговую оболочку); контактным |
|
или гематогенным путем (при гнойных |
|
процессах в ЛОР-органах); гематогенным |
|
путем из экстракраниальных очагов |
|
гнойной инфекции. В субдуральном |
|
пространстве может накапливаться |
|
до 200 мл гноя, что приводит к развитию |
|
тромбофлебита и(или) тромбоза синусов |
|
твердой мозговой оболочки. |
КЛИНИЧЕСКАЯ |
Симптоматика появляется на фоне |
КАРТИНА |
текущего или затухающего гнойного |
|
менингита, гнойного синусита, отита, |
|
мастоидита, а иногда вскоре после ЧМТ. |
|
Возникают локальная головная боль, |
|
субфебрилитет, рвота. Как правило, спустя |
|
1–2 сут выявляются и неуклонно |
|
прогрессируют очаговые симптомы, |
|
соответствующие по топической |
|
характеристике «масляному пятну». Часты |
|
фокальные судорожные припадки. |
|
Постепенно присоединяется угнетение |
|
сознания. Температура тела повышена, |
|
иногда гектического типа. Менингеальные |
|
симптомы обнаруживаются непостоянно. |
|
Может выявляться отек диска зрительного |
|
нерва на стороне субдуральной эмпиемы. |
ДИАГНОСТИКА |
Краниография — для обнаружения |
|
перелома или остеомиелита костей |
|
черепа. Прицельное рентгенологическое |
|
и клиническое обследование |
|
ЛОР-органов. |
66
КТ и МРТ в режиме Т2 позволяют обнаружить зону гипертенсивности, соответствующую локализации и протяженности эмпиемы. Могут также выявляться интрапаренхиматозные инфаркты и абсцессы.
Эхоэнцефалоскопия. При обширных эмпиемах определяется смещение М-эха.
ÑÌÆ. Нерезкое повышение содержания белка. Кроме случаев, когда эмпиема является осложнением гнойного менингита и в СМЖ обнаруживается выраженный нейтрофильный плеоцитоз и повышенное содержание белка.
В крови — изменения, характерные для гнойного процесса.
ЛЕЧЕНИЕ Единственный радикальный метод —
удаление эмпиемы хирургическим путем. Если экстренная операция невыполнима, то назначают стартовую эмпирическую антибактериальную терапию — как при неуточненном возбудителе гнойных менингитов (см. подраздел «Гнойный менингит»).
ПРОГНОЗ Летальные исходы — в 40–50% случаев.
Б. С. Виленский
ОСТРЫЕ НЕЙРОИНФЕКЦИИ
Справочник
ООО «Издательство ФОЛИАНТ»
190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 501 тел./факс: (812) 325-39-86, 786-72-36 e-mail: foliant@peterlink.ru
http://www.foliant.com.ru
Подписано в печать 25.01.2008. Формат 70 Ч100 132. Ïå÷. ë. 2,25.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Тираж 1500 экз. Заказ ¹
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука» 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12