Острые нейроинфекции. Справочник

КЛИНИЧЕСКАЯ

Как правило, менингит развивается на

КАРТИНА

фоне несостоятельности иммунной

системы, обусловленной пневмонией,

сепсисом, тяжелой ЧМТ,

гематологическими и онкологическими

заболеваниями. На фоне постепенного

подъема температуры тела до 38...39° С

быстро нарастают выраженное угнетение

сознания (до сопора или комы),

менингеальные и очаговые симптомы

(преобладают поражения черепных

нервов). Одновременно формируются

синдром ДВС и другие коагулопатические

синдромы, способствующие развитию

полиорганного геморрагического

поражения.

ДИАГНОСТИКА

Изменения СМЖ могут носить различный

характер — изменения типа серозного

менингита или обнаруживаются цитоз

(500...1000)106/л, содержание белка

3–4 г/л. Бактериологически и

серологически возбудитель выявляется

непостоянно и в поздние сроки.

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты выбора: ампициллин +

амикацин (ñì. òàáë. 1).

Альтернативные или резервные препараты:

левомицетин — â/â ïî 16–29 ã 4 ðàçà

в сутки èëè ванкомицин — â/â ïî 2 ã

4 раза в сутки.

Лечение синдрома ДВС — см. подраздел

«Менингококковый менингит»

ПРОГНОЗ

Летальные исходы — в 30–70% случаев.

Таблица 2

Достоверные дифференциально-диагностические признаки

Диагностические

Гнойный менингит

Субарахноидальное

признаки

(менингоэнцефалит)

кровоизлияние

Множественные мелкие очаги

Зоны гипертенсивности

гипотенсивности. Признаки отека

в компартментах

Результаты КТ или

мозга — сужение

субарахноидального

МРТ в режиме Т2

субарахноидального

пространства, заполненных

пространства, междолевых щелей,

желудочковой системы мозга

кровью

Гнойная СМЖ. Выраженный

Кровянистая СМЖ на 1–2-е

Результаты

плеоцитоз с преобладанием

сутки; ксантохромия в

исследования СМЖ

нейтрофилов. Иногда

последующем

белково-клеточная диссоциация

Таблица 3

Дополнительные дифференциально-диагностические признаки

Диагностические

Гнойный менингит

Субарахноидальное

признаки

(менингоэнцефалит)

кровоизлияние

Наличие фонового

Как правило

Не характерно; возможна

заболевания

гипертоническая болезнь

Начало заболевания

В течение часов

Острейшее, минуты

Температура тела

39...40° Ñ

Вначале нормальная, затем

субфебрильная

Сознание

В течение 12–18 ч возможна

Не изменено или

полная утрата

кратковременная утрата

Менингеальные

Резко выражены, за исключением

крайне тяжелого течения

Выражены незначительно

симптомы

менингита

Гемограмма

Выраженный нейтрофильный

Не изменена или нерезко

лейкоцитоз, повышение СОЭ

изменена

Диагностические

Гнойный менингит

Остро манифестирующий

признаки

абсцесс головного мозга

Множественные мелкие очаги

Кольцевидная гипертенсивность,

гипотенсивности. Признаки

соответствующая зоне

Результаты КТ или

отека головного мозга —

перифокального отека;

сужение субарахноидального

гипотенсивность в области капсулы

МРТ в режиме Т2

пространства, междолевых

абсцесса. Признаки

щелей, желудочковой

генерализованного отека. Возможна

системы мозга

дислокация срединных структур

Постепенное. Могут

предшествовать воспалительные

Начало заболевания

Острое, острейшее

заболевания ЛОР-органов,

пневмония, изменения психики,

головные боли, изменение походки

Быстрая утрата до сопора

Нерезкое постепенное угнетение

Состояние сознания

сознания. Иногда изменение

èëè êîìû

сознания

Менингеальные

Резко выражены,

за исключением крайне

Умеренно выражены

симптомы

тяжелого течения менингита

Глазное дно

Как правило, не изменено

Нередко отек дисков зрительных

нервов

Гнойная СМЖ. Выраженный

плеоцитоз с преобладанием

Умеренный плеоцитоз

Состояние СМЖ

нейтрофилов. Редко

(100...300) 106/л. Нередко

белково-клеточная

белково-клеточная диссоциация

диссоциация

Эхоэнцефалоскопия

Срединные структуры мозга

Может обнаруживаться смещение

не смещены

срединных структур мозга

ОБЩАЯ

Развиваются, как правило, менее остро,

ХАРАКТЕРИСТИКА

протекают легче, чем гнойные

менингиты, и отличаются обычно

благоприятным исходом.

Возбудители — бактерии. Изменения

СМЖ носят серозный характер. СМЖ

прозрачная, слегка опалесцирующая; цитоз

(600...700)106/л; преобладают лимфоциты;

содержание белка повышено менее

значительно, чем при гнойном менингите.

ДИАГНОСТИКА

При малейшем подозрении

на туберкулезный менингит — экстренное

исследование СМЖ. СМЖ вытекает

под повышенным давлением, прозрачная

или слегка опалесцирующая. Цитоз

äî (100...500)106/л; 70–89% лимфоцитов.

Содержание белка 5 мг/л и больше.

Дифференциально-диагностический признак,

отличающий туберкулезный менингит от

других серозных менингитов, — раннее

резкое снижение содержания глюкозы

в СМЖ (норма 2–3 ммоль/л). Кроме того,

в пробирке, содержащей СМЖ, спустя 12 ч

после ЛП часто появляется фибринная

«сеточка», в которой при микроскопии

могут обнаруживаться микобактерии

туберкулеза. При бактериоскопии мазков

крови возбудитель обнаруживается

в 30–40% случаев.

ЛЕЧЕНИЕ

Используют «тройную терапию» —

изониазид в таблетках по 300 мг 2 раза

â äåíü + рифампицин в таблетках

по 600 мг 1 раз в день до еды (слюна и

моча приобретают оранжевую окраску) +

пиразинамин в таблетках по 1 г 2–3 раза

в день. Кроме того, назначают

витамин В1 в таблетках по 80–100 мг/сут.

Лечение продолжается, как минимум,

в течение 10 мес.

В результате клинико-

рентгенологического обследования

фтизиатром и совместного с ним ведения

больных схема лечения может быть

изменена или дополнена.

ПРОГНОЗ

Летальные исходы — в 15–20% случаев.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель — лептоспиры (вид спирохет).

Резервуар вируса — домашние животные.

Заражение происходит через слизистые

оболочки или контактным путем.

Возбудитель, попадая в кровь или лимфу,

вызывает вирусемию с поражением

главным образом почек, печени и

мозговых оболочек.

КЛИНИЧЕСКАЯ

На фоне острого развития почечной и

КАРТИНА

печеночной недостаточности, пневмонии,

поражения миокарда выявляются

менингеальные симптомы и угнетение

сознания. Тяжесть течения определяется

полиорганным поражением.

ДИАГНОСТИКА

Основывается прежде всего на результатах

лабораторных исследований,

свидетельствующих о поражении почек,

печени или пневмонии. В крови —

гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резкое

повышение СОЭ, лизис эритроцитов.

СМЖ — клеточно-белковая диссоциация;

при желтушной форме менингита СМЖ

приобретает желтую окраску. Для ранней

диагностики возбудителя наиболее

перспективна ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, направленное на купирование

соматических заболеваний.

Лечение менингита: бензилпенициллина

натриевая соль — â/â ïî 1–2 ìëí ÅÄ

на 5–10 мл изотонического раствора

натрия хлорида за 3–5 мин 1–2 раза

в сутки èëè вибрамицин — в/в капельно

по 0,1–0,2 г в 250 мл изотонического

раствора натрия хлорида. Концентрация

препарата в растворе не должна

превышать 1 мг/мл. Раствор вводят

со скоростью 60–80 кап/мин.

ПРОГНОЗ

Летальные исходы — в 10–15% случаев.

менингополиневрит Бонварта. Вскоре

после исчезновения кольцевидной

мигрирующей эритемы выявляются

восходящий вялый паралич (до степени

тетрапареза) и резкий болевой синдром

вследствие поражения спинномозговых

корешков на любом уровне, но чаще в

шейно-грудном отделе. Менингеальные

симптомы отсутствуют или выражены

очень нерезко. СМЖ — незначительный

лимфоцитарный плеоцитоз и

минимально повышенное содержание

белка.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на анамнезе (укус клещом),

появлении кольцевидной мигрирующей

эритемы, появлении очаговых симптомов

и болевого синдрома. При быстро

прогрессирующем поражении спинного

мозга нейроборрелиоз напоминает

клинические проявления синдрома

Гийена–Барре, однако для последнего

характерна выраженная белково-клеточная

диссоциация в СМЖ.

Иммунофлюоресцентные методы

исследования сыворотки крови (ВИЭФ

и МФА) позволяют дифференцировать

нейроборрелиоз от других форм

менингоэнцефалита.

ЛЕЧЕНИЕ

Пенициллин — â/â ïî 20 ìëí ÅÄ/ñóò.

При непереносимости — тетрациклин

перорально по 500 мг 4 раза в день.

Длительность терапии — до 1 мес. При

быстром развитии вялых восходящих

параличей производят плазмаферез.

ПРОГНОЗ

Летальные исходы — в 10–15% случаев.

ОБЩАЯ

Острые вирусные поражения ЦНС

ХАРАКТЕРИСТИКА

характеризуются внезапным или быстрым

появлением общемозговых и очаговых

симптомов при относительно нерезком

менингеальном синдроме и серозном

характере изменений СМЖ.

В большинстве случаев имеет место в той

или иной мере выраженное сочетание

симптомов менингита и энцефалита —

менингоэнцефалит.

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ)

ÏÓÒÈ

Вирусы Коксаки и ЕСНО передаются

ПРОНИКНОВЕНИЯ

оральным или воздушно-капельным путем

ВИРУСА В ОРГАНИЗМ

непосредственно от окружающих больных.

Возможны эпидемические вспышки.

КЛИНИЧЕСКАЯ

Попадая в верхние дыхательные пути или

КАРТИНА

кишечник, вирус вызывает лимфоаденит и

понос. Проникая затем в кровь, вирус

вследствие высокой нейротропности и

способности проникать через

гематоэнцефалический барьер вызывает

острое или внезапное повышение

температуры тела до 39...40° С, резкую

головную боль, рвоту. Быстро

присоединяются менингеальные и нерезко

выраженные очаговые симптомы.

Характерны боли в области пупка,

гиперемия кожи и слизистых оболочек.

Иногда наблюдается пятнистая сыпь.

Позднее определяется увеличение

селезенки и печени. Возможно

волнообразное течение заболевания

со значительными колебаниями

температуры тела. В 15–20% случаев

наблюдается более тяжелое течение —

с угнетением сознания или бредом,

судорожными припадками, выраженной

очаговой симптоматикой, поражением

черепных нервов.

ДИАГНОСТИКА

СМЖ — отчетливая клеточно-белковая

диссоциация — цитоз (100...160)106/ë,

содержание белка повышено очень

незначительно. Содержание глюкозы

нормально. Перспективные методы

экспресс-диагностики: реакция связывания

комплемента и ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфической терапии не существует.

ПРОГНОЗ

Летальные исходы — в 5–10% случаев.