Острые нейроинфекции. Справочник

11

застойная ксантохромия с нормальным

12

Белково-клеточная диссоциация (синдром Фроана) — преобладание резко увеличенного содержания белка (до 6 г/л и выше) над умеренным плеоцитозом > компрессия спинного мозга выше уровня проводимой ЛП вследствие опухоли или массивного пролапса межпозвонкового диска.

13

МЕНИНГИТЫ. МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Менингиты и менингоэнцефалиты — наиболее частые клинические формы нейроинфекций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, проявляющееся общеинфекционными и менингеальными симптомами, воспалительными изменениями СМЖ и повышением внутричерепного давления.

Менингоэнцефалит — воспалительный процесс, распространяющийся на мягкую мозговую оболочку и структуры головного мозга.

ТИПЫ МЕНИНГИТА, В зависимости от характера изменений МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА СМЖ и возбудителей выделяют гнойные

бактериальные, серозные бактериальные и вирусные менингиты (менингоэнцефалиты).

ГНОЙНЫЕ Возбудители — менингококки, БАКТЕРИАЛЬНЫЕ пневмококки, стафилококки,

МЕНИНГИТЫ стрептококки, энтеробактерии (E. coli), гемофильная палочка Афанасьева — Пфейффера, а также листерии. Эти формы менингита характеризуются быстрым, иногда молниеносным развитием, резкой тяжестью состояния больных и неблагоприятным исходом, особенно при позднем начале лечения. СМЖ гнойная, мутно-зеленого цвета; цитоз 1000•106/л и более; резко преобладают нейтрофилы; содержание белка повышено незначительно.

14

СЕРОЗНЫЕ К этой группе относятся туберкулезный, БАКТЕРИАЛЬНЫЕ лептоспирозный, микоплазменный МЕНИНГИТЫ менингит и нейроборрелиоз. Развиваются,

как правило, менее остро, протекают легче, чем гнойный менингит, и отличаются обычно благоприятным исходом. При них возбудителями являются бактерии, а изменения СМЖ носят серозный характер. СМЖ прозрачная, слегка опалесцирующая; цитоз (600...700)106/л; преобладают лимфоциты; содержание белка повышено менее значительно, чем при гнойном менингите.

Дифференциально-диагностический признак, отличающий туберкулезный менингит от других серозных менингитов,— раннее резкое снижение содержания глюкозы в СМЖ; кроме того, в пробирке, содержащей СМЖ, спустя 12 ч после ЛП часто появляется фибриновая «сеточка», в которой при микроскопии могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза.

ВИРУСНЫЕ Возбудители: энтеровирусы (Коксаки и МЕНИНГИТЫ ECHO), вирусы эпидемического паротита, (МЕНИНГОЭНЦЕФА- простого и опоясывающего герпеса, ËÈÒÛ) острого лимфоцитарного хориоменингита,

клещевого энцефалита, острого полиомиелита (болезнь Гейне–Медина), летаргического энцефалита (энцефалита Экономо), мононуклеоза. К этой же группе относятся поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты, а также постинфекционные и параинфекционные энцефалиты. Развитие, течение и исходы перечисленных менингитов и менингоэнцефалитов различаются. Изменения СМЖ носят, как правило, серозный характер.

15

ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

К этой группе относятся:

менингококковый менингит;

пневмококковый менингит;

менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева– Пфейффера;

стафилококковый менингит;

стрептококковый менингит;

листериозный менингит;

менингит, вызываемый энтеробактериями.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ. ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

КЛИНИЧЕСКАЯ Характерно сочетание общеинфекционного КАРТИНА синдрома (повышение температуры тела,

гиперемия лица, артериальная гипотензия, тахикардия, симптомы острого респираторного заболевания или пневмонии), общемозговых симптомов

(головная боль, рвота, угнетение сознания или, наоборот, психомоторное возбуждение, делирий) и менингеального синдрома (при наиболее тяжелых формах менингита он может быть выражен нерезко или отсутствовать) и изменений

СМЖ. Присоединение выраженных очаговых симптомов и судорожных припадков свидетельствует о менингоэнцефалите. Клинические проявления гнойных менингитов, вызываемых менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой Афанасьева–Пфейффера, стафилококком, стрептококком, энтеробактериями и листериями, во многом сходны. Развитию менингита могут предшествовать назофарингит, синусит, отит, другие очаговые воспалительные процессы. Начало заболевания острое с подъемом температуры тела до 39...40° С. Характерны резкая головная боль, повторная обильная рвота, общая гиперестезия, угнетение сознания.

16

ВОЗМОЖНОСТИ Гнойный характер менингита ЭКСТРЕННОЙ подтверждается зеленовато-серой ДИАГНОСТИКИ окраской СМЖ и обнаружением ВОЗБУДИТЕЛЯ при микроскопии выраженного

нейтрофильного плеоцитоза (1000•106/л и более).

Экспресс-методы, позволяющие быстро определить возбудителя гнойного менингита и экстренно назначить этиотропную терапию:

микроскопическое исследование, позволяющее экстренно определить возбудителя менингита в 20–30% случаев;

метод ВИЭФ — возбудитель может быть выявлен через 40 мин;

МФА — возбудитель может быть выявлен через 2–3 ч.

При невозможности использования экспресс-методов определения возбудителя менингита или при неубедительных результатах исследований приходится использовать стартовую эмпирическую терапию (òàáë. 1).

17

Таблица 1

Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой эмпирической антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе

(по Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

18

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ Суточную дозу антибиотика, используемую (ИНТРАКАРОТИДНОЕ) для стартовой эмпирической ВВЕДЕНИЕ антибактериальной терапии (см. табл. 1), АНТИБИОТИКОВ разводят в 1500 мл изотонического

раствора натрия хлорида и вводят с помощью инфузомата. Катетер вводят в височную артерию и затем низводят до общей сонной артерии. Повторное интракаротидное введение антибиотика шприцем в сонную артерию противопоказано вследствие образования обширных гематом на месте пункции сонной артерии.

19

Гентамицин 4–8 ìã

Стрептомицин — хлоркальциевый комплекс при туберкулезном менингите 75–100 ìã

СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ Менингит средней тяжести — умеренно

ПРИ ГНОЙНЫХ выраженные общемозговые симптомы и МЕНИНГИТАХ СРЕДНЕЙ проявления интоксикации, отсутствие ТЯЖЕСТИ отчетливых очаговых симптомов,

отсутствие данных о внечерепном гнойном очаге — в/м èëè â/â стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

20