Острые нейроинфекции. Справочник

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Возбудители — вирусы простого герпеса типов 1 и 2, а также вирус опоясывающего герпеса, вызывающий наиболее тяжелые формы энцефалита. Развитию вирусемии и энцефалита способствуют реактивация латентно протекающей инфекции, интеркуррентные заболевания, стресс.

КЛИНИЧЕСКАЯ Появлению неврологической КАРТИНА симптоматики почти всегда

предшествуют герпетические высыпания преимущественно в области верхней половины туловища. Энцефалит развивается остро — практически одновременно появляются высокая температура тела, рвота, резкое угнетение сознания (сопор, кома), полиморфная очаговая симптоматика и менингеальные симптомы. Самые частые причины смерти — некупируемый отек головного мозга или синдром ДВС.

Наиболее тяжелое проявление герпетического энцефалита — отставленный альтернирующий гемипарез, проявляющийся, в среднем, через 5–7 мес после офтальмического герпеса — вирусного поражения периокулярной области и конъюнктивы. Из зоны первичного поражения вирус проникает в полость черепа контактным путем и вызывает некротизирующий ангиит менингеальных и мозговых артерий, приводящий к формированию множественных инфарктов и геморрагических очагов преимущественно на стороне офтальмического герпеса. Гемипарез, гемианестезия, а при поражении правого полушария — и афазия развиваются остро. Сознание резко угнетено.

41

42

МЕНИНГИТ ПРИ МОНОНУКЛЕОЗЕ

ЭТИОЛОГИЯ Вызывается вирусом Эпштейна–Барр. Менингит является осложнением мононуклеоза.

КЛИНИЧЕСКАЯ Одновременно с характерными для КАРТИНА мононуклеоза увеличением лимфатических

узлов, печени и селезенки появляются менингеальные симптомы. Угнетение сознания и нерезко выраженное поражение черепных нервов редки.

ДИАГНОСТИКА Характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз с аномальными мононуклеарами. СМЖ — незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и нормальное или нерезко повышенное содержание белка.

ЛЕЧЕНИЕ Специфической терапии не существует.

ПРОГНОЗ Благоприятен.

ОСТРЫЙ ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ

ЭТИОЛОГИЯ Вирус передается человеку при контакте с предметами, загрязненными экскрементами носителей вируса — домашних мышей.

КЛИНИЧЕСКАЯ К недомоганию, головной боли, КАРТИНА катаральным явлениям, миалгиям быстро

присоединяются лихорадка (до 39...40° С), рвота, менингеальные симптомы, фотофобия, нарушения функций III и VII пар черепных нервов. Другие очаговые симптомы наблюдаются редко.

ДИАГНОСТИКА СМЖ — лимфоцитоз (до 1000•106/л), содержание белка незначительно повышено. Экспресс-диагностика — МФА.

ЛЕЧЕНИЕ Специфической терапии не существует.

ПРОГНОЗ Благоприятен.

43

КЛЕЩЕВОЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ (ТАЕЖНЫЙ, ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ ЭНЦЕФАЛИТ)

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Известны 2 пути проникновения вируса: 1) через укус клещом (Ixodes ricinus èëè Ixodes persulcatus); 2) алиментарный — употребление сырого козьего молока. Заболевание носит сезонный характер — весна или лето. Заражение после укуса клещом происходит в тайге преимущественно в Сибири и на Дальнем Востоке. Из места укуса клещом или из желудочно-кишечного тракта (при алиментарном заражении) вирус гематогенным путем распространяется по всему организму. Инкубационный период при укусе клещом — 8–12 дней, при алиментарном заражении — 4–7 дней.

КЛИНИЧЕСКАЯ В зависимости от тяжести течения КАРТИНА выделяют полиомиелитическую,

менингоэнцефалитическую, менингеальную и полирадикулоневритическую формы клещевой инфекции.

44

Полиомиелитическая форма протекает наиболее тяжело. Остро повышается температура тела (до 39...40° С), появляются головная боль, многократная рвота, распространенные миалгии.

Типичны симптом «свисающей головы» вследствие паралича мышц шеи, плечевого пояса и проксимальных частей рук, а также гиперемия лица и шеи, инъекция склер и конъюнктивы. Наряду с менингеальными симптомами может развиваться бульбарный синдром с дисфагией и дизартрией. При наиболее тяжелом течении присоединяются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (брадикардия, артериальная гипоили гипертензия, деформация комплекса QRS на ЭКГ), а также нарушения антитоксической функции печени и токсический нефрит.

Менингоэнцефалитическая форма

отличается развитием на фоне интоксикации выраженных очаговых симптомов, особенно бульбарных. Часто возникает кожевниковская эпилепсия — постоянные локальные миоклонии, на фоне которых появляются генерализованные судорожные припадки. Обычно нарушено сознание — оглушение, сопор или галлюцинаторно-бредовой синдром.

Менингеальная форма — резкое преобладание явлений общей интоксикации и менингеальных симптомов. Очаговая симптоматика отсутствует или выражена очень незначительно.

45

Полирадикулоневритическая форма

46

Антибиотики полиенового ряда:

амфотерицин В — вводятся в/в через день или 2 раза в неделю во избежание кумуляции. Раствор для в/в введения готовят непосредственно перед применением: содержимое флакона (50 000 ЕД амфотерицина В) разводят в 10 мл стерильной воды для инъекций; раствор из флакона набирают в шприц и вливают во флакон, содержащий 450 мл стерильного 5% раствора глюкозы. Вводят капельно в течение 4–6 ч. Раствор не должен подвергаться действию яркого света. Амфоглюкамин — назначают перорально 2 раза в сутки после еды, начиная с 200 000 ЕД. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 500 000 ЕД 2 раза в сутки.

При назначении обоих препаратов необходимо производить контрольные исследования крови и определять функциональное состояние почек и печени, так как эти препараты могут вызывать анемию и обладают нефротоксическим и гепатотоксическим свойством. Амфотерицин В и амфоглюкамин следует применять не дольше 2–3 нед.

ПРОГНОЗ Летальные исходы — в 15–20% случаев.

ЭНЦЕФАЛИТ ЭКОНОМО (ЛЕТАРГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ)

ЭТИОЛОГИЯ Вызывается неустановленным вирусом. После эпидемии 1916–1927 гг. встречается в виде спорадических случаев.

47

КЛИНИЧЕСКАЯ После неспецифичных продромальных КАРТИНА явлений (недомогание, субфебрилитет)

развивается патогномоничный для данной

формы энцефалита синдром — резкая непреодолимая сонливость и нарушение функций глазодвигательных нервов: анизокория, изменение формы зрачков, угнетение реакции зрачков на свет, диплопия, птоз, парез взора. Часто присоединяются нистагм и поражение лицевого нерва. При наиболее тяжелой форме быстро выявляются поражения других черепных нервов, а также нарушаются глотание, дыхание и сердечный ритм. Сомноленция сменяется прогрессирующим угнетением сознания, могут возникать судорожные припадки и симптомы поражения экстрапирамидной системы — тремор, ригидность мышц. Нарушений моторики и менингеальных симптомов обычно нет.

ДИАГНОСТИКА Основывается на типичной клинической картине. СМЖ — без четких изменений.

ЛЕЧЕНИЕ Специфической терапии не существует. При необходимости корригируют нарушения жизненно важных функций.

ПРОГНОЗ Летальные исходы — в 30–40% случаев. У выживших обычно развивается прогрессирующий паркинсонизм.

48

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ И ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ

ЧАСТОТА По данным ВОЗ, частота поствакцинальных энцефалитов и энцефаломиелитов после прививок против бешенства составляет 1:2500, против кори — 1:5000, против дифтерии — 1:1200. Энцефалиты и энцефаломиелиты могут возникать после введения поливакцин для предупреждения особо опасных или острых кишечных инфекций и тропических болезней. Между моментом прививок и появлением симптомов поражения ЦНС проходит от 1 до 14 дней.

КЛИНИЧЕСКАЯ Как правило, однотипна, не зависит КАРТИНА от специфичности вакцин. Остро, за

несколько часов, на фоне резкого подъема температуры тела возникают головная боль, рвота, прогрессирующее угнетение сознания и весьма неоднородные в каждом отдельном случае очаговые симптомы — признаки многоочагового поражения полушарий большого мозга, мозжечка, спинного мозга. Наиболее часты бульбарные симптомы, тетраили парапарез. На этом фоне могут развиваться судорожные припадки. Одновременно с неврологической симптоматикой могут появляться высыпания на коже. Менингеальные симптомы непостоянны, различной выраженности.

ДИАГНОСТИКА Основывается на анамнезе — недавно проведенные прививки. Учитывают полиморфизм неврологической симптоматики.

49

ПАРАИНФЕКЦИОННЫЕ И ПОСЛЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

ЭТИОЛОГИЯ Осложнения многих бактериальных и вирусных инфекций, но чаще острых респираторных — грипп, острые респираторные заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ На фоне инфекционного заболевания

КАРТИНА развиваются параинфекционные

осложнения, а спустя несколько дней или недель — послеинфекционные осложнения.

Состояние больных резко ухудшается. Появляются сонливость, оглушение, возникают общемозговые симптомы и весьма различающиеся в каждом отдельном случае по выраженности полиморфные симптомы поражения головного, а иногда и спинного мозга. Нередко присоединяются эпилептические припадки и менингеальные симптомы.

ДИАГНОСТИКА При параинфекционных осложнениях основывается на распознавании текущего инфекционного заболевания, а при постинфекционных — на анамнестических сведениях о недавно перенесенной инфекции. В СМЖ — иногда незначительный плеоцитоз.

50