Осложнения желчнокаменной болезни (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

В.Ф. Сухарев, Ю.Н. Ульянов, Э.Г. Цветков, А.В. Крадёнов,

В.И. Иванов, А.М. Попов, Ю.Н. Соколов

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Методические рекомендации

Санкт-Петербург

2018

УДК – 616.316-003.7-06-07-08

В.Ф. Сухарев, Ю.Н. Ульянов, Э.Г. Цветков, А.В. Крадёнов,

В.И. Иванов, А.М. Попов, Ю.Н. Соколов

Осложнения желчнокаменной болезни (этиология, патогенез,

клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации / под ред.

проф. В. Е. Парфенова // ГБУ «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». – СПб.:

ООО «Фирма Стикс», 2018. – 24 с.

Предлагаемая работа касается осложнений желчнокаменной болезни, многие из которых выявляются во время плановых операций, которые выполняют молодые хирурги. К ним относятся рубцовое сморщивание желчного пузыря, синдром Мириззи, пузырноэнтеральный свищ, желчный перитонит и другие. Многие из них не могут быть излечены в ходе лапароскопической операции и нуждаются в конверсии на лапаротомию. В работе приводятся способы диагностики и предосторожности во время хирургического вмешательства, которые помогут молодым хирургам избежать серьёзных ошибок.

Работа предназначена для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, хирургов общих и гепатохирургических отделений.

Рецензент:

Г.И. Синенченко – профессор, руководитель Отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», заведующий 2-й кафедрой (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны России, Засл. врач РФ.

Ответственный редактор: проф. В.Е. Парфенов

Редакционная коллегия: д.м.н. И.М. Барсукова, Н.И. Дорохина

ISBN 978-5-9500325-5-4

©ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», 2018

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) вышла на первое место среди острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые лечатся хирургическим путём. Медицина пока не разработала эффективных медикаментозных методов лечения и профилактики ЖКБ. Хирургический метод лечения заболевания используется более 100 лет и хорошо разработан. Последние 3 десятилетия внедрён и широко применяется лапароскопический метод, позволивший значительно улучшить результаты лечения. Сегодня послеоперационная летальность при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) составляет 0,3 – 0,5%. Однако, этот показатель значительно возрастает при хирургическом лечении осложнённых форм ЖКБ и достигает 5 – 7%, а в группе больных с высокой степенью операционного риска – 15 - 20%. Увеличение летальности в этих группах больных часто связано с диагностическими и тактическими ошибками. Вот почему так важна точная диагностика, своевременное и рациональное лечение осложнённых форм ЖКБ. Быстрое прогрессирование заболевания, многообразие билиарной патологии, её клинических проявлений, методов диагностики и тактических подходов в лечении, диктуют необходимость разработки стандартных решений, определяющих программу обследования, сроки и объём хирургического вмешательства у больных осложнёнными формами ЖКБ.

В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2006 году были созданы протоколы диагностики и лечения острого холецистита и его осложнений. Данные протоколы были утверждены Ассоциацией хирургов СанктПетербурга в качестве стандарта лечения данной патологии. Они предусматривают применение высокоэффективных методов диагностики и лечения указанных больных в стационаре. Строгое следование предложенным протоколам на протяжении 10 лет позволило сократить число диагностических и тактических ошибок при лечении ЖКБ и улучшить его результаты. В данной работе мы конкретизируем некоторые положения, касающиеся осложнённых форм ЖКБ, не вошедших в тематику протоколов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Осложнения ЖКБ могут выявляться как при острых, так и хронических формах воспаления в желчных путях. Острый холецистит в 95 – 97% случаев, является осложнением ЖКБ. Кроме того, он может быть причиной целого ряда осложнений: перивезикального инфильтрата и абсцесса; перфорации стенки с развитием местного или разлитого перитонита; синдрома Мириззи; холедохолитиаза, механической желтухи, холангита; пузырно-кишечного свища. При хронических формах заболевания выявляются осложнения, условия для возникновения которых закладывались в острой стадии воспаления. Это водянка, эмпиема и рубцовое сморщивание желчного пузыря; холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит; билиарный

панкреатит; желчный перитонит. На этих осложнениях (этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, методах лечения) мы и остановим своё внимание в настоящей работе.

1. Острый холецистит

Острый холецистит в подавляющем большинстве случаев является осложнением ЖКБ и связан с закупоркой пузырного протока камнем. Бескаменные формы, которые составляют всего 3-5% от общего числа данной патологии, обусловлены:

1.нарушением кровообращения в пузырной артерии – вазообструктивный холецистит;

2.воздействием ферментов поджелудочной железы на стенку пузыря – ферментативный холецистит;

3.анаэробной инфекцией желчного пузыря – эмфизематозный холецистит;

4.ишемией стенки желчного пузыря, связанной с системным нарушением кровообращения – постинфарктный, посттравматический и т.д. холецистит;

5.инвазией некоторых паразитов – описторхозный холецистит. Эти формы эссенциального холецистита встречаются редко, патогенетически и клинически отличаются от калькулёзного холецистита, поэтому в данной работе рассматриваться не будут.

Наличие камня в желчном пузыре неминуемо приводит к закупорке пузырного протока. При этом повышается внутрипузырное давление, что ощущается больным как приступ острой боли в правом подреберье (желчная колика). Под влиянием спазмолитиков стенка пузыря расслабляется и камень может отойти от устья пузырного протока, колика купируется. Если камень внедрился в пузырный проток и циркулярно обжат его стенкой, самостоятельно отойти обратно он не может. Стенка пузыря расслабляется, давление в нём снижается и в него устремляется отёчная жидкость из мягких тканей. При очередных сокращениях-расслаблениях накопление в пузыре отёчной жидкости продолжается. Так давление в нём доходит до 40 см вод. столба, при котором нарушается микроциркуляция крови в стенке желчного пузыря, за счет сдавления вен при сохранённом артериальном притоке. Отёк стенки усиливается ещё больше, развивается ишемия и ацидоз. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов. На 2-3 день увеличивается микробное число в желчи. Начинается вегетация патогенных микроорганизмов, которые выделяют токсины и протеолитические ферменты. Слизистая некротизируется и изъязвляется. Отёк усиливается теперь за счёт воспалительного процесса, нарушается приток артериальной крови, в сосудах образуются тромбы, что приводит к некрозу стенки.

2. Перивезикальный инфильтрат и абсцесс

Воспалительный процесс переходит на висцеральную брюшину, которая выделяет транссудат. В него из воспалённой стенки выходят микроорганизмы, лейкоциты, макрофаги. Из белковых молекул этих клеток образуются нити фибрина, которые фиксируются на стенках желчного пузыря. К фибрину прилипают окружающие органы (малый и большой сальник, тонкая и толстая кишка, желудок), образуя рыхлый воспалительный инфильтрат. Через 5-7 дней наслоения фибрина прорастают гиалиновыми волокнами, уплотняются с образованием соединительной ткани. Инфильтрат становится плотным, который тупо не разъединяется. Исходно в желчном пузыре находится инфицированная желчь, поэтому сразу инфильтрат можно расценивать как гнойник. В связи с деструкцией стенки пузыря гнойники образуются в толще окружающих тканей. Часто они локализуются в ложе желчного пузыря.

Клинически перивезикальный инфильтрат-гнойник проявляется умеренными болями в правом подреберье и нарастанием интоксикации. Пальпаторно в подпечёночном пространстве определяется умеренно болезненная выполненность. Симптом Ортнера слабо положительный. В клиническом анализе крови отмечается нарастание лейкоцитоза. По УЗИданным: желчный пузырь увеличен, с камнями, стенка утолщена без чёткой внешней границы. Иногда в мягких тканях, окружающих желчный пузырь, определяется дополнительная полость - перивезикальный гнойник. Поскольку перспективой перивезикального инфильтрата, а тем более гнойника, является прогрессирование воспалительного процесса с прорывом его в брюшную полость и развитием перитонита – лечение данного осложнения хирургическое. Если время, прошедшее от начала приступа, не превышает 3-5 дней, операция может быть выполнена из лапароскопического доступа. В этот период времени сращения рыхлые, легко разъединяются и вмешательство, как правило, не сопряжено с техническими трудностями. При большем сроке заболевания, инфильтрат становится плотным и могут возникнуть трудности связанные с его разъединением, кровоточивостью тканей, идентификацией элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, что может заставить хирурга перейти на открытую операцию. В любом случае выполняется холецистэктомия. Зона операции промывается фурацилином и дренируется ПХВ-трубкой. При абсцедировании в ложе пузыря последнее не зашивается. К ложу подводится трубка или марлевый тампон.

Если хирургическое лечение не выполнено на этом этапе воспалительного процесса, он может развиваться в нескольких направлениях, что зависит от защитных сил организма, вирулентности микрофлоры, эффективности антибактериальной терапии:

1.Прогрессирование деструктивного процесса в желчном пузыре:

прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

вскрытие желчного пузыря в магистральный желчный проток (синдром Мириззи);

вскрытие желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишок с образованием холецисто-энтеральной фистулы.

2.Снижение вирулентности микрофлоры, которая сможет поддерживать лишь вялотекущий воспалительный процесс с развитием рубцового сморщивания желчного пузыря.

3.Подавление микрофлоры в ходе антибиотикотерапии с формированием водянки или эмпиемы желчного пузыря.

Наиболее неблагоприятным исходом острого холецистита являются вскрытие гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

В этом случае прогрессирование воспалительного процесса и интоксикации идёт стремительно и быстро приобретает необратимый характер.

3. Перфорация стенки желчного пузыря с развитием перитонита

Развитие перитонита характеризуется нарушением герметичности стенки желчного пузыря и распространением воспалительного процесса за его пределы. При этом больного беспокоят боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, повышение температуры тела. При осмотре выявляется выраженная болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз. Подтвердить диагноз позволяет наличие признаков острого холецистита и свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ. Диагноз становится очевидным при выполнении диагностической лапароскопии.

Для выбора способа и объёма хирургического лечения, необходимо правильно классифицировать перитонит. Разработано много классификаций перитонита, объясняющих отдельные его характеристики. Хирург, принимающий решение у операционного стола, руководствуется классификациями определяющими распространённость и выраженность воспалительного процесса в брюшной полости.

По распространённости перитонит разделяют на:

1.местный:

отграниченный - 1 область брюшной полости из 9;

Выраженность перитонита определяется тремя стадиями (К.С. Симонян, 1971):

1.реактивная (до 24 часов) – характеризуется ответной реакцией брюшины на раздражитель (гиперемия или инъекция сосудами, отёчность, транссудация);

2.токсическая (24-72 часа) – образование токсинов и воздействие их на внутренние органы (венозный стаз, усиление отёка, вздутие кишечника, отсутствие его перистальтики, транссудат превращается в экссудат богатый белком, лейкоцитами, который из серозного становится серозно-фибринозным или гнойным)

3.терминальная (более 72 часов) – прогрессирование местных изменений, высокая интоксикация, воздействие токсинов на жизненно важные органы и системы, признаки полиорганной недостаточности (багровые, резко отёчные петли кишечника, с толстым налётом фибрина, гнойный выпот во всех отделах брюшной полости, перистальтика отсутствует, тахикардия, низкое АД, недостаточное количество мочи, резкие отклонения показателей в клиническом и биохимическом анализах крови).

Достоверно эти характеристики перитонита можно определить только во время операции. Количество областей, вовлечённых в воспалительный процесс, и временные границы от начала заболевания выбраны весьма условно. Поэтому, часто операция начинается с диагностической лапароскопии. Во многих случаях из диагностической она может перейти в лечебную. Это зависит от возможности через лапароскопический доступ удалить источник инфекции (то есть выполнить холецистэктомию) и полноценно санировать брюшную полость. Часто это может быть сделано лапароскопически быстрее, менее травматично и эффективно.

Конверсия на открытую операцию необходима при следующих условиях:

1.невозможность устранить источник воспаления (плотный перивезикальный инфильтрат или гнойник, невозможность идентифицировать стенки желчного пузыря или элементы печёночнодвенадцатиперстной связки, повышенная кровоточивость тканей, недостаток оснащения операционной или опыта врача);

2.невозможность полноценно санировать брюшную полость (выраженный спаечный процесс, грубые фибринозные наслоения на внутренних органах, резко раздутый кишечник, ограничивающий зону действия хирурга);

3.необходимость выполнения назогастроинтестинальной интубации для проведения декомпрессии кишечника, детоксикации и кормления пациента в послеоперационном периоде;

4.противопоказания для создания пневмоперитонеума, связанные с сопутствующей патологией (дыхательной, сердечно-сосудистой систем).

Если такие препятствия отсутствуют, то больной перитонитом может быть прооперирован лапароскопическим методом. Обязательными моментами операции должны быть:

1.лапароскопическая ревизия брюшной полости;

2.взятие выпота на посев и чувствительность микрофлоры к антибиотикам (амилазу при ферментативном перитоните);

3.промывание брюшной полости антисептиком с последующим его

удалением;

4.адекватное дренирование брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопическую операции, аналогично тому же периоду после открытой операции, с той лишь разницей, что в первом случае меньше выражены боли в животе, уменьшается потребность в обезболивающих средствах, больные раньше встают с постели и быстрее проходят период реабилитации.

4. Синдром Мириззи

Среди больных ЖКБ синдром Мириззи встречается в 0,1% случаев. При операциях на желчевыводящих путях, данное осложнение наблюдается у 0,7 – 2,5%, в равной степени у мужчин и женщин. До операции диагноз устанавливается у 20% больных, в то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) дают правильный диагноз почти в 100% случаев.

Это нарушение оттока желчи от печени вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре или пузырном протоке приводящее к компрессии прилегающего магистрального желчного протока; прямое сдавление протока крупным камнем, расположенным в шейке желчного пузыря; частичное или полное перекрытие просвета протока камнем, вышедшим из желчного пузыря через сформировавшийся свищ.

Патогенетически процесс может развиваться по следующим вариантам. Деструктивный воспалительный процесс в желчном пузыре приводит к отёку и рубцовым изменениям стенки желчного пузыря и прилегающих тканей, включая магистральные желчные протоки, где в последствие развивается рубцовая стриктура. Другой вариант – сдавление протока крупным камнем фиксированным в шейке желчного пузыря. Третий вариант – формирование свища между стенкой желчного пузыря и прилегающим магистральным желчным протоком, через который в проток мигрируют камни.

Согласно существующим представлениям о механизмах нарушения оттока желчи при воспалительном процессе в желчном пузыре, выделяют 4 типа синдрома Мириззи:

I тип – сдавление общего печёночного протока камнем, расположенным в шейке желчного пузыря или пузырном протоке;