Осложнения желчнокаменной болезни (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации

II тип – наличие пузырно-холедохеального свища, занимающего меньше 1/3 окружности протока;

III тип – свищ занимает 2/3 окружности протока;

IV тип – стенка протока полностью разрушена по всей окружности.

Синдром Мириззи может быть выявлен как в острой, так и хронической стадии воспалительного процесса в желчном пузыре. Полагают, что при остром холецистите выявляются несвищевые формы осложнения (I тип), поскольку формирование желчного свища (II, III, IV тип) происходит длительное время (месяцы и годы), что соответствует хроническому течению заболевания. Точно определить продолжительность формирования желчного свища невозможно, поскольку он встречается у больных с длительным течением ЖКБ, так и коротким анамнезом заболевания. Более важным является ранняя диагностика и эффективное лечение данного осложнения.

Клинически синдром Мириззи проявляется желтухой на фоне острого или обострения хронического холецистита. Иногда желтуха появляется без каких-либо других жалоб. Первый тип осложнения может протекать как острый холецистит, сопровождающийся умеренной механической желтухой.

Лабораторные показатели и УЗИ-данные подтверждают данный диагноз. Со стороны желчных протоков заметных отклонений от нормы может не быть.

Таким больным выполняется холецистэктомия с дренированием холедоха (наличие желтухи во время операции) или без него (если выполнялась интраоперационная холангиография). Из операционных находок в пользу синдрома Миризи может быть отмечено близкое расположение к пузырю магистральных желчных протоков и крупный камень в шейке. Желтуха быстро проходит, больной поправляется и выписывается. Поэтому некоторые авторы этот тип синдрома Мириззи предлагают не учитывать, как малозначимый и трудно доказуемый.

При свищевых формах синдрома Мириззи отмечается очередной приступ боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, рвота, подъём температуры до 38-39 градусов, озноб и желтуха через несколько часов от начала приступа. Эти клинические проявления связаны с поступлением из желчного пузыря в протоки камней и гнойной желчи с явлениями механической желтухи и холангита. Если проток обтурирован плотно вклинившимися камнями, то интоксикация может нарастать стремительно с развитием билиарного сепсиса. Когда отток инфицированной желчи в двенадцатиперстную кишку не нарушен, клинические проявления механической желтухи и холангита могут отсутствовать.

При осмотре больного состояние его тяжёлое, выраженная интоксикация, тахикардия снижение артериального давления (АД), кожные покровы жёлтые, диурез снижен, моча тёмная. Живот мягкий умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптом Ортнера положительный.

В анализе крови изменения характерные для воспаления и механической желтухи. Ультразвуковое исследование (УЗИ) свидетельствует об остром холецистите, билиарной гипертензии выше и её отсутствии ниже места обтурации. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – большой дуоденальный сосочек (БДС) не изменён, желчь в двенадцатиперстную кишку (ДПК) не поступает.

Если позволяет состояние больного, исчерпывающие сведения о состоянии желчных протоков может дать МР-холангиография или ЭРПХГ. Окончательная диагностика осуществляется в ходе прямого контрастирования желчных путей с помощью чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХГ) или интраоперационной холангиографии.

Лечение хирургическое. Стремительное нарастание интоксикации требует срочно осуществить билиарную декомпрессию. Это может быть выполнено:

1.хирургическим путём – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) + лапароскопическая холедохолитотомия (ЛХЛТ) + дренирование холедоха через культю пузырного протока. При открытой операции – холецистэктомия (ХЭ) + холедохолитотомия, дренирование холедоха Т- образной трубкой;

2.эндоскопически – эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) + литоэкстракхия. Если это не удалось, показана постановка разгрузочного стента выше камня;

3.чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС).

Только полноценная операция делает вмешательство единомоментным и адекватным. Эндоскопический и чрескожный чреспечёночный методы могут рассматриваться как первый этап лечения, направленный на купирование билиарной гипертензии, холангита и подготовку больного к последующему хирургическому лечению. Такая операция производится в плановом порядке и предполагает удаление желчного пузыря, санацию внепечёночных желчных протоков и восстановление адекватного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Полноценность санации внепечёночных желчных протоков доказывается с помощью интраоперационной холангиографии и холангиоскопии. При сохраняющихся явлениях желтухи и холангита, зашивании свищевого отверстия, явлениях панкреатита, показано дренирование холедоха Т-образной трубкой. В послеоперационном периоде через неё выполняют контрольную фистулографию, а при необходимости – литоэкстракцию.

При синдроме Мириззи III и IV типов и сформировавшейся рубцовой стриктуре гепатохоледоха, для восстановления полноценного оттока желчи в тонкую кишку может понадобиться реконструктивная операция – формирование гепатико-еюноанастомоза.

5. Пузырно-кишечный свищ

Билио-энтеральный свищ – это образование патологического соустья желчного пузыря с тонкой или толстой кишкой. Это самый благоприятный путь опорожнения желчного пузыря через перфорацию его стенки в просвет кишки (фактически наружу) с эффектом самоизлечения. Билио-энтеральный свищ образуется по тем же законам развития деструктивного процесса в мягких тканях, окружающих желчный камень, что и синдром Мириззи. Это ущемление камня в шейке желчного пузыря, нарушение гемоциркуляции в тканях окружающих камень, некроз стенки желчного пузыря и стенки прилегающего полого органа, перфорация в зоне некроза, миграция камня и гнойного содержимого из желчного пузыря в просвет полого органа.

Клинически это приступ острого холецистита со всеми его проявлениями – боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры тела. При физикальном обследовании определяется болезненность в правом подреберье, здесь же может определяться болезненная выполненность. Симптом Ортнера (+), Щеткина-Блюмберга (-). Лейкоциты крови умерено повышены. УЗИ – картина острого калькулёзного холецистита с явлениями перивезикального инфильтрата. Через несколько дней лечения, резко наступает значительное улучшение. Боли стихают, диспептические явления исчезают, температура нормализуется. Живот становится мягким, сохраняется лёгкая болезненность и незначительная выполненность в правом подреберье. Число лейкоцитов крови возвращается к норме. УЗИ – положительная динамика, объём желчного пузыря уменьшился, камни не лоцируются, перивезикальная инфильтрация уменьшилась.

Наступает самоизлечение окончательно или на длительный срок. Свищ постепенно рубцуется и может быть обнаружен только на операции по поводу острого или хронического холецистита, в виде плотного рубцового сращения пузыря с кишкой. Пузырь может быть деформирован в сращениях или рубцово сморщен, с камнями или без них. Операция предусматривает удаление желчного пузыря и, по показаниям, санацию внепечёночных желчных путей. Если в ходе разъединения органов, вскроется функционирующий свищ, дефекты в стенках органов зашиваются, после устранения причины поддерживающей свищ, как правило, холедохолитиаза. Холедох и подпечёночное пространство дренируются трубкам.

6. Желчнокаменная кишечная непроходимость

Если в кишку, через пролежень в стенках смежных органов, вышел крупный камень, может развиться желчнокаменная кишечная непроходимость. Это осложнение характеризуется клиникой обтурационной кишечной непроходимости. Чаще камень выходит через холецистодуоденальную фистулу с развитием высокой тонкокишечной непроходимости. При этом приступообразные боли, вздутие живота, шум плеска могут отсутствовать и преобладать неотчётливые приступы болей и многократная рвота «горьким». Кроме того, периодически может наступать улучшение состояния, которое может приниматься за выздоровление. Это связано с тем, что скопившееся жидкое кишечное содержимое в верхних отделах тонкой кишки над препятствием, эвакуируется частой рвотой, а само препятствие (камень) периодически сдвигается в нижние отделы кишки.

На обзорной R-грамме, по тем же причинам, могут отсутствовать или быть незначительными чаши Клойбера. Исследование пассажа бария выявляет замедленное его перемещение в дистальном направлении и умеренное расширение тонкой кишки. По УЗИ-данным признаки острого холецистита в инфильтрате.

Такая нетипичная и вялая картина ОКН часто приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному хирургическому лечению. Цель операции – устранение ОКН и декомпрессия кишечника. Никаких манипуляций в подпечёночном пространстве, где определяется плотный воспалительный инфильтрат, не выполняется. Часто история ЖКБ на этом заканчивается самоизлечением. При необходимости, санация желчных путей осуществляется отдельной операцией, через несколько месяцев.

Операция выполняется из срединного разреза, достаточного для ревизии и манипуляций в брюшной полости. Лапароскопический метод может быть использован для диагностики или как лечебная операция при достаточной квалификации и опыте врача-лапароскописта. Ограничивающими факторами могут стать необходимость кишечного шва, эвакуации кишечного содержимого, интубации кишки. При ревизии брюшной полости обнаруживается препятствие в виде обтурирующего камня, инфильтрация и сращения под печенью. Обязательна ревизия всей раздутой кишки (её жизнеспособность, наличие других камней). Обтурирующий камень, как правило, не сдвигается и плотно обтянут стенкой кишки. Передвигать его вниз или наверх, как рекомендуется в ряде руководств, не следует, чтобы не повредить кишку. Если камень продвинулся в подвздошную кишку, а выше его кишка наполнена жидкостью, выполняют назогастроинтестинальную интубацию и опорожняют кишку. Зонд может быть оставлен в кишке на несколько дней для санации её в послеоперационном периоде. Выполняют продольный или поперечный разрез (в зависимости от формы камня) противобрыжеечной

стенки кишки в проекции камня и извлекают его выдавливанием. Рана кишечной стенки зашивается в поперечном направлении двухрядным швом. При нежизнеспособности кишки, выполняют её резекцию в пределах здоровых тканей с формированием тонкокишечного анастомоза. Брюшная полость, при необходимости, санируется и дренируется. Операционная рана зашивается.

В послеоперационном периоде наряду с назначением антибиотиков, аналгетиков, спазмолитиков, обращают внимание на поддержание водноэлектролитного баланса, стимуляцию кишечной перистальтики. С восстановлением перистальтики, кишечный зонд удаляют. Постепенно расширяют двигательный и пищевой режим.

7. Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит

Другой группой осложнений ЖКБ, являются функциональные и морфологические нарушения со стороны желчевыводящих протоков. Чаще всего они связаны с миграцией желчных камней из желчного пузыря в магистральные желчные протоки. Путь миграции различный: через патологическое соустье (синдром Мириззи); если камни небольшого размера - через пузырный проток; реже - образование камней в самих протоках при застое в них желчи. Далее патологический процесс развивается в известной последовательности – холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Иногда в эту схему включается билиарный панкреатит, желчный перитонит.

Клинически эти явления ощущаются больными как резкие боли в эпигастральной области (холедохеальная колика), связанные с резким повышением давления в желчных протоках и их расширением. При давлении

впротоках более 30 см вод ст. желчь из гепатоцита не может быть экскретирована в желчные протоки, а устремляется через печёночные синусы

впечёночные вены и далее в центральный кровоток. Развивается механическая желтуха. Застой желчи в желчных протоках является благоприятным условием для её инфицирования. Озноб и повышение температуры тела, свидетельствуют о присоединении холангита с явлениями септицемии.

Диагностика таких состояний достаточно очевидна по клиническим признакам (холедохеальная колика, механическая желтуха, озноб, повышение температуры тела до 38-39 градусов), лабораторным показателям (высокий лейкоцитоз, уровень трансаминаз и билирубина крови) и инструментальным данным (УЗИ, МР-холангиография – расширение внутри и внепечёночных желчных протоков, ФГДСотсутствие выделения желчи из БДС и присутствия её в ДПК).

Это осложнение указывает на чрезвычайную угрозу жизни больного и требует немедленного предотвращения поступления инфицированной желчи

вкровь. Хирургическое лечение данных состояний предусматривает скорейшую билиарную декомпрессию, которая может быть осуществлена

хирургическим путём (особенно, если источником воспалительного процесса является острый холецистит) – холецистэктомия с обязательным дренированием холедоха. Санация желчных протоков (удаление камней) может быть выполнена во время операции (если позволяет состояние больного) или оставлена на II этап и произведена посредством ЭПСТ с литоэкстракцией через несколько дней после операции. При отсутствии острого холецистита, особенно у лиц с высокой СОР, лечебный процесс сразу может быть поделен на 2 этапа:

1.билиарная декомпрессия (чрескожная чреспечёночная холангиостомия, холецистостомия или ЭПСТ);

2.полный объём хирургического лечения, после купирования механической желтухи, холангита и необходимой предоперационной подготовки больного (холецистэктомия лапароскопическая или открытая, устранение холедохолитиаза и восстановление беспрепятственного оттока желчи в ДПК). Хирургические операции совмещаются с антибактериальной терапией.

Реже осложнения со стороны желчных протоков обусловлены воспалительным процессом в терминальном отделе холедоха и сопряжённых

сним органов (папиллит, парапапиллярный дивертикулит двенадцатиперстной кишки, панкреатит). При этих состояниях механическая желтуха и холангит могут возникнуть без наличия камня в протоке. Тем не менее, возникает нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, билиарная гипертензия, механическая желтуха. Проявляются они не так ярко как при обтурации протока камнем и лечатся чаще медикаментозно.

8. Билиарный панкреатит

Обтурация терминального отдела холедоха вклиненным камнем, таит угрозу нарушения оттока панкреатического сока и затекания желчи в панкреатический проток с активизацией ферментов поджелудочной железы и развитием билиарного панкреатита.

Клинически это проявляется резкими болями в эпигастральной области (холедохеальная колика), которые вскоре приобретают опоясывающий характер, иррадиируют в спину (панкреатическая колика) и сопровождаются тошнотой и многократной рвотой, а так же желтухой, повышением температуры и ознобом. Последовательность и выраженность этих явлений может быть другой, но все они объединятся в симптомокомплексе билиарного панкреатита. При осмотре состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Тахикардия, одышка. Температура повышена, может быть озноб. Кожные покровы желтушные. Диурез снижен, моча тёмного цвета. Живот болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Здесь же может определяться выполненность и напряжение брюшной стенки. Иногда может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. Симптомы раздражения брюшины слабо положительный.

При обследовании: Лабораторные данные – высокий лейкоцитоз, повышенный уровень трансаминаз, билирубина, амилазы. УЗИ – картина хронического калькулёзного холецисита, внутри и внепеченочные желчные протоки расширены, в дистальном отделе холедоха лоцируется камень. Поджелудочная железа увеличена, уплотнена, границы не чёткие. ФГДС – папилла приподнята вклиненным камнем, желчи в ДПК нет. ЛС – отёк малого сальника и корня мезоколон, здесь же отдельные стеатонекрозы, поджелудочная железа выбухает, в брюшной полости 150 мл серозного выпота с повышенным содержанием амилазы.

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Камень вклиненный в БДС. Механическая желтуха. Билиарный мелкоочаговый панкреатит Средняя степень интоксикации. Ферментативный перитонит.

Лечебная тактика в данном случае должна быть следующей. Срочная ФГДС – выполнение ЭПСТ с литоэкстракцией. Если камень извлечь не удалось, показана постановка разгрузочного стента выше камня. Если выполняется ЛС, то кроме диагностики, показана эвакуация богатого ферментами экссудата и дренирование брюшной полости. При выраженном отёке железы и высокой интоксикации выполняется рассечение брюшины в зонах стекловидного пропитывания и новокаиновая блокада круглой связки печени. При резком напряжении желчного пузыря и высоком уровне желтухи, показана разгрузочная холецистостомия. Далее выполняется комплекс интенсивной медикаментозной терапии включающей в\в введение 2-3 литров физ. раствора и глюкозы, антисекреторных, антиферментных препаратов, спазмолитиков, обезболивающих, антибиоников. Такое лечение может продолжаться 2-3 недели. Обязательно выполняется лабораторный и УЗИ контроль каждые 3-5 дней. При подозрении на деструктивный процесс в железе выполняют КТ. Нарастание интоксикации и положительные КТ признаки свидетельствуют о деструктивном процесса в железе и его инфицировании. Если это отграниченный гнойник показано его чрескожное пункционное дренирование с последующим промыванием антисептиками с оценкой динамики процесса по клиническим, лабораторным, УЗИ и КТ данным. При сохраняющейся высокой интоксикации, распространённом гнойном процессе в парапанкреальной клетчатке, наличии секвестров железистой и жировой тканей показано хирургическое лечение – вскрытие гнойного парапанкреатита, гнойных затёков, удаление секвестров, дренирование гнойных полостей. При сохраняющихся секвестрах и гнойной продукции в парапанкреальных гнойниках, могут понадобиться повторные санирующие операции. Летальность при тяжёлых формах панкреатита достигает 25-40%.

9. Желчный перитонит

Вклинение камня в дистальный отдел холедоха с резким повышением давления в желчевыводящих протоках может привести к разрыву оберрантного или подкапсульного желчного протока с развитием желчного перитонита. Это один из самых благоприятных вариантов перитонита, поскольку сама желчь, как правило, стерильна и не является агрессивной жидкостью для тканей. Какое-то время она может быть индифферентной для организма и не вызывать воспалительных явлений со стороны брюшины, как это бывает при скоплении в брюшной полости лимфы, крови, мочи. В связи с этим организм не создаёт ограничений для распространения желчи в брюшной полости. В отличие от желчного перитонита при травматических повреждениях желчных путей, при ЖКБ, особенно при её осложнённом течении, желчь заведомо инфицирована и вскоре перитонит приобретает гнойный характер.

Клинически, это боль в местах наибольшего скопления желчи (поддиафрагмальные и подпечёночные пространства, боковые каналы живота, малый таз). Боли усиливаются при передвижениях туловища, кашле. Отмечаются диспептические явления, вздутие живота, выраженная желтуха. Физикально наблюдается умерено вздутый и болезненный живот, определяется мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Кожные покровы желтушные, язык сухой, тахикардия.

Лабораторные показатели: лейкоцитоз, повышение трансаминаз и билирубина. УЗИ – ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, умеренно расширенные или нормальные желчные протоки (после опорожнения в брюшную полость), свободная жидкость в различных отделах брюшной полости. ЛС – выраженное желтушное пропитывание и окрашивание внутренних органов, скопление желчи в разных отделах брюшной полости. ФГДС – признаки вклинения камня в дистальный отдел холедоха, отсутствие желчи в ДПК.

Лечение хирургическое. Операция должна обеспечить не только санацию брюшной полости, но и декомпрессию желчевыводящих путей. На ранних стадиях воспалительного процесса, санация брюшной полости может быть выполнена лапароскопическим способом. При наличии вздутия живота, требующего интубацию кишечника, или выраженных фибринозных наложений на внутренних органах, показана санация брюшной полости через лапаротомный доступ. Найти источник желчеистечения часто не удаётся. Если источник желчеистечения будет обнаружен, показана его коагуляция или прошивание. Если он обнаружен не будет, подозрительные зоны смазываются йодом, желчный свищ закрывается самостоятельно. После санации брюшной полости необходимо выполнить холецистэктомию и санацию желчных протоков (литоэкстракцию и дренирование желчных протоков).

В послеоперационном периоде проводятся общепринятые меры медикаментозной борьбы с инфекцией, интоксикацией, парезом кишечника, направленные на профилактику послеоперационных осложнений.

10.Водянка и эмпиема желчного пузыря

Характеризуется скоплением в желчном пузыре прозрачной бесцветной жидкости различной вязкости или гноя. При этом выраженных воспалительных изменений в нём не отмечается. Жидкость может быть стерильной или содержать слабо вирулентные микроорганизмы. Стенка утрачивает способность сокращаться в связи с её склерозом и повышением внутрипузырного давления. Пузырный проток непроходим в связи с вклинением камня или наличием рубцовой стриктуры.

Описанные функциональные и морфологические изменения в пузыре происходят вследствие перенесенного воспалительного процесса при слабовирулентной флоре и достаточной сопротивляемости организма или эффективного лечения. Пузырь утрачивает способность накапливать и концентрировать желчь и выделять её в двенадцатиперстную кишку в качестве «запального» сока в период приёма пищи.

Соответственно меняется клиника ЖКБ: отсутствуют приступы боли после приёма пищи, может быть тяжесть в правом подреберье или умеренные боли в эпигастральной области после еды. При физикальном обследовании отсутствует интоксикация и желтуха, живот мягкий безболезненный. При глубоком вдохе может пальпироваться увеличенный плотный и безболезненный желчный пузырь. Симптом Ортнера отрицательный.

В лабораторных показателях отсутствует лейкоцитарная реакция крови. При УЗИ можно обнаружить увеличенный желчный пузырь, содержащий гомогенную жидкость умеренной акустической плотности. Стенка пузыря нормальной или несколько увеличенной толщины 2-3-4 мм, повышенной плотности. Внепечёночные желчные протоки могут быть компенсаторно несколько расширены, как после холецистэктомии. Отсутствует реакция желчного пузыря на пробный завтрак. Такие находки похожи на обструктивный холецистит, но без выраженных воспалительных явлений.

Лечение. Поскольку желчный пузырь не функционирует и есть опасность перехода тлеющей инфекции в активный воспалительный процесс, показано хирургическое лечение – ЛХЭ. Во время операции при значительном увеличении и напряжении желчного пузыря, показана его пункция, что улучшит обзорность печёночно-двенадцатиперстной связки и предупредит выдавливание камней из пузырного протока в холедох при хирургических манипуляциях. Клипировать пузырный проток необходимо после его инструментальной пальпации, ближе к слиянию с холедохом, чтобы не оставить в культе мелкий камень. В некоторый случаях, можно использовать следующий приём, после наложения дистальной клипсы ближе

к стенке желчного пузыря, надсечь пузырный проток и убедиться в поступлении желчи из гепатохоледоха, а затем наложить проксимальную клипсу, выше надреза. При отсутствии поступления желчи, пузырный проток клипируется у самого впадения в общий печёночный проток.

11.Рубцовое сморщивание желчного пузыря

Данное состояние является следствием перенесенного деструктивного холецистита и рубцевания стенок желчного пузыря. Камни оказываются замурованными в рубцовую ткань. Желчный пузырь резко уменьшен в размере, окружён выраженным спаечным процессом. Функция пузыря утрачена, пузырный проток отсутствует или представляет из себя пузырнохоледохеальный свищ (разновидность синдрома Мириззи).

Клинически такой процесс, при всей патоморфологической и патофизиологической выраженности, никак себя не проявляет. Более того, это пример самоизлечения, когда организм отграничивает патологический субстат (камень) собственными тканями. Клинически это тоже выглядит как излечение. Прекращаются приступы болей в правом подреберье, связанных с приёмом пищи, беспокоящих на протяжении длительного времени. Отсутствуют отклонения в клиническом и биохимическом анализе крови. При УЗИ желчный пузырь небольших размеров, с утолщенной стенкой, полностью выполненный камнем или камнями, дающими единую акустическую тень, желчные протоки могут быть компенсаторно незначительно расширены. В ряде случаев такие изменения в пузыре могут напомнить о себе возникновением механической желтухи, когда процесс рубцевания выдавливает камень в гепатикохоледох через расширенный пузырный проток или сформировавшийся свищ.

Лечение. Больных с рубцовым сморщиванием желчного пузыря оперировать не следует как открытым способом, а тем более лапароскопически. Риск операции будет значительно превышать наличие камня в рубцово-сморщенном желчном пузыре. Операция показана только при возникновении механической желтухи (синдроме Мириззи). Часто камень не выходит полностью в холедох, а перекрывает его, оставаясь большей частью в деформированном желчном пузыре. Такой камень невозможно удалить эндоскопически и вынуждено приходится больного оперировать. В связи с выраженным спаечным процессом в подпечёночном пространстве, от лапароскопической операции следует отказаться. Даже при открытой операции возникают значительные технические трудности, связанные с идентификацией элементов печёночно-двенадцатиперстной связки, рубцово-сморщенного желчного пузыря и извлечения камня, обтурирующего желчный проток. Задача хирурга – не допустить ятрогенных повреждений желчных протоков и кровеносных сосудов. В особо сложных случаях, допустимо убрать только камни. Стенки пузыря, после их частичного иссечения, могут быть использованы для надёжного закрытия