Анализ гемограммы. Учебное пособие

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Лейкоцитоз - состояние, характеризующееся увеличением содержания лейкоцитов в единице объема крови.

Различают лейкоцитозы истинные и перераспределительные, физиологические и патологические.

Истинный (реактивный) лейкоцитоз развивается в результате увеличения образования лейкоцитов под влиянием веществ, объединенных под общим названием «лейкопоэтинов». К ним, прежде всего, относятся несколько разновидностей колониестимулирующих факторов (КСФ): КСФ-Г (гранулоцитов), КСФ-ГМ (грануло- и моноцитов), КСФ-М (моноцитов), КСФ-ГЭ (грануло- и эритроцитов).

Помимо КСФ активировать лейкопоэз способны интерлейкины

(ИЛ) – 1, 2, 3, 4, 5, 6.

КСФ и ИЛ продуцируются клетками многих типов (моноцитами, лимфоцитами, эндотелиоцитами, фибробластами, стромы костного мозга). Их концентрация низка в условиях нормы и быстро нарастает в ответ на кровопотерю, травму, инфекцию, антигенную стимуляцию.

Перераспределительный лейкоцитоз развивается в результате изменения соотношения между депонированными в сосудистом русле (краевое стояние у стенок вен и венул) и активно циркулирующими лейкоцитами, пулы которых в норме примерно равны. При ускорении кровотока, например, во время рабочей гиперемии, часть лейкоцитов отделяется от стенки сосудов, увеличивая тем самым пул циркулирующих лейкоцитов (миогенный, пищеварительный лейкоцитозы).

Физиологический лейкоцитоз развивается у здоровых людей при некоторых функциональных состояниях (миогенный, пищеварительный, предменструальный, лейкоцитоз беременных и новорожденных).

31

Патологический лейкоцитоз возникает в условиях патологии и часто имеет диагностическое значение. Увеличение числа лейкоцитов происходит, как правило, за счет клеток определенного вида. Исходя из этого, выделяют нейтрофилию, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.

1.Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия). Возникает при инфекционных заболеваниях (особенно гнойных); воспалительных процессах, возникающих в результате некроза тканей (инфаркты); клеточном распаде (гемолиз); при всех иммунокомплексных заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит). Нейтрофилы являются основными клетками в развитии острого воспаления (фагоцитоз, выработка медиаторов). Кроме того, они участвуют в развитии лихорадки.

При истинном нейтрофильном лейкоцитозе часто изменяется соотношение между молодыми и зрелыми нейтрофилами в сторону повышения доли незрелых (ядерный сдвиг влево). Развитие сдвига определяется по увеличению ядерного индекса (см. раздел «Анализ гемограммы»).

Различают следующие варианты сдвига влево:

•гиперрегенеративный - увеличение содержания юных и палочкоядерных нейтрофилов, появление миелоцитов;

•регенеративный - увеличение содержания юных и палочкоядерных нейтрофилов;

•регенеративно - дегенеративный, характеризующийся увеличением юных и палочкоядерных нейтрофилов, а также появлением признаков дегенерации лейкоцитов (гиперсегментация ядра, вакуолизация цитоплазмы, токсогенная зернистость и др.)

2.Эозинофильный лейкоцитоз. Характерен для аллергических реакций, гельминтозов, гипофункции коры надпочечников. Эозинофилы принимают участие в метаболизме гистамина и других медиаторов воспаления и аллергии.

32

3.Базофильный лейкоцитоз наблюдается редко, как правило, при опухолевых процессах в костном мозге (хронический миелолейкоз, эритремия). Базофилы вырабатывают гистамин, гепарин, участвуют в аллергических реакциях.

4.Лимфоцитоз наблюдается при специфических продуктивных воспалительных процессах (туберкулез, сифилис), ряде вирусных инфекций (коклюш, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит). Более высокое содержание лимфоцитов отмечается как норма у детей до 4-5 лет. Лимфоциты – иммунокомпетентные клетки.

5.Моноцитоз развивается при многих вирусных и бактериальных инфекциях. Моноциты выполняют функцию фагоцитоза (макрофаги), участвуют в развитии острого и хронического воспаления и иммунных реакциях.

Особую группу лейкоцитозов составляют так называемые лейкемоидные реакции. Кроме увеличения количества лейкоцитов для них характерно появление молодых форм, что по гематологической картине часто делает эти реакции сходными с лейкозами (отсюда лейкемоидные). Различают миелоидные (промиелоцитарные, нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные) и лимфатические лейкемоидные реакции (инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьих царапин и др.).

В механизмах развития лейкемоидных реакций наряду с действием этиологического фактора (вирусы, бактериальные инфекции, интоксикации, гельминтозы и др.) важное значение имеют особенности реагирования организма.

При анализе лейкограммы следует помнить о том, что заключение о лейкоцитозе конкретного вида может быть сделано только на основе увеличения абсолютного количества тех или иных клеточных элементов, т.к. возрастание процентного содержания лейкоцитов определенного вида (так называемый относительный лейкоцитоз) необязательно сопровождается увеличением их числа.

33

34

ЛЕЙКОПЕНИИ

Лейкопения - это уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови. Различают лейкопении истинные и

перераспределительные.

Истинная лейкопения развивается в результате угнетения лейкопоэза, перераспределительная - при переходе лейкоцитов из циркулирующего пула в пристеночный в связи с замедлением кровотока (например, при шоке).

В клиническом плане наиболее важное значение имеют истинные нейтропении и лимфопении.

Нейтропения - это абсолютное снижение числа циркулирующих нейтрофилов (нижняя граница нормы - 2×109/л). Уровень менее 1,0×109/л повышает риск развития гнойных инфекций (фурункулеза, стоматита, парапроктита и др.). Уменьшение числа нейтрофилов ниже 0,5×109/л определяют как крайнюю степень нейтропении, называемую агранулоцитозом, для которого характерно развитие тяжелых инфекций вплоть до сепсиса.

Абсолютное уменьшение нейтрофилов, как правило, обусловлено уменьшением их продукции в костном мозге. Ведущими причинами нейтропенических состояний являются следующие.

1.Лекарственные препараты - цитостатики, сульфаниламиды, производные фторхинолона, анальгетики и др. В настоящее время прием лекарств - главная причина нейтропений.

2.Вирусы (гепатита В, краснухи, гриппа) и бактерии (брюшного тифа, паротита, бруцеллеза, туляремии). Нейтропении могут развиваться не только при заболеваниях, но и после профилактических прививок.

3.Токсические воздействия - бензола (и его производных), солей ртути и мышьяка, грибковых токсинов и др.

4.Действие ионизирующих излучений.

5.Наследственные дефекты пролиферации клеток (синдром Костманна).

6.Нередко причина тяжелой гранулоцитопении остается неустановленной. В этом случае она считается идиопатической.

35

* * *

Устойчивость организма к бактериальным инфекциям определяется не только количеством нейтрофилов, но и их функциональной полноценностью. Нарушение одной или нескольких стадий фагоцитарного процесса может снижать резистентность к микробной флоре при нормальном (или даже повышенном) числе гранулоцитов.

37

Различают следующие этапы фагоцитоза:

•движение к объекту (хемотаксис),

•прилипание (адгезия),

•поглощение,

•умерщвление микроорганизма (киллинг) и его расщепление.

Нарушение хемотаксиса. Стимулом для движения лейкоцита служат привлекающие их вещества - хемоаттрактанты, в качестве которых могут выступать пептиды бактериального происхождения, компоненты комплемента С3а и С5а, лейкотриены, интерлейкины и другие вещества.

Расстройства хемотаксиса бывают наследственно обусловлены. При этом характер генетических дефектов может быть различен:

•дефицит рецепторов к хемоаттрактантам на мембране лейкоцита;

•патология сократительных структур клеток - микротрубочек;

•нарушения в цитоплазматической мембране, затрудняющие

перемещение клетки к объекту фагоцитоза.

Наиболее известным наследственным нарушением способности лейкоцитов к направленному перемещению является синдром Чедиака–Хигаси. В его основе лежит патология лейкоцитарной мембраны.

Приобретенное снижение способности к хемотаксису может наблюдаться при белковом и калорийном голодании, интоксикациях, хронических грибковых и вирусных инфекциях. Временная недостаточность хемотаксической активности отмечается у новорожденных в первые 10 дней жизни.

Нарушение адгезии. Адгезивные свойства нейтрофилов зависят от особых рецепторов на их поверхности. Среди них выделяют селектины, обеспечивающие рыхлую обратимую связь лейкоцита с эндотелием (качание, rolling), и интегрины, ответственные за прочное прикрепление к эндотелиоцитам. При нарушении адгезивных свойств нейтрофилы теряют способность мигрировать в зону повреждения.

Снижение экспрессии рецепторов адгезии на мембране может иметь наследственную природу. Так, известны два варианта синдрома недостаточности адгезии нейтрофилов (LAD-синдром от

38

Leukocyte Adhesion Deficiency). При LAD-синдроме I нарушена экспрессия «липких» молекул на лейкоците, а при LAD-синдроме II – на клетках сосудистого эндотелия.

Помимо этого, адгезивные свойства нейтрофилов снижаются при хронических вирусных, грибковых и бактериальных инфекциях.

Поглощение оценивается по числу частиц, захваченных нейтрофилами (фагоцитарный индекс). В значительной мере процесс поглощения зависит от опсонизирующих свойств сыворотки. Наследственные нарушения этой фазы фагоцитоза неизвестны. Приобретенные ее расстройства встречаются при острых и хронических инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.

Киллинг и расщепление являются показателями завершенности фагоцитоза. Киллинг осуществляется с помощью активных форм кислорода, образуемых нейтрофилами, а также кислороднезависимыми механизмами (кислая среда фаголизосомы, гидролитические ферменты).

Наследственные нарушения киллинга могут заключаться в ослаблении синтеза активных форм кислорода, что, например, лежит в основе развития хронической гранулематозной болезни.

Встречается также затруднение слияния фагосомы с лизосомой с образованием фаголизосомы, внутри которой происходит процесс килинга и переваривания. Такое расстройство, наряду нарушением движения лейкоцита к объекту фагоцитоза, обнаружено при синдроме Чедиака-Хигаси как результат патологии мембран (цитоплазматической и органелл).

Приобретенные нарушения киллинга развиваются под действием ионизирующих облучений, интоксикации (уремия), цитостатиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, а также сахарном диабете, дефиците белков и витаминов.

39

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз - системное заболевание кроветворной ткани опухолевой природы. В зависимости от клеточного состава опухоли костного мозга лейкозы делятся на острые и хронические.

При остром лейкозе основу опухоли составляют крайне незрелые клетки I-IV классов гемопоэза; при хроническом - созревающие и зрелые клетки V и VI классов.

Внутри каждой из этих групп выделяют несколько вариантов. Установление в клинике формы лейкоза необходимо для выбора программы лечения, которое в настоящее время проводится дифференцированно, а также для прогноза, т. к. при одних формах возможно излечение, терапия других пока безуспешна. Для диагностики и выявления вида лейкоза используются следующие методы:

1.Морфологический – изучение клеточного состава и структуры клеток в мазках периферической крови, костного мозга, препаратах из трепанобиоптата.

2.Гистохимический – определение содержания и распределения в лейкоцитах гликогена (PAS—реакция), липидов, а также ферментного состава клеток.

3.Хромосомный (кариологический) – выявление хромосомных перестроек, которые могут быть специфическими для отдельных видов лейкозов и предопределяют чувствительность опухолевых клеток к тем или иным цитостатикам.

4.Иммунологическое типирование (иммунофенотипирование) – выявление с помощью моноклональных антител поверхностных антигенов опухолевых клеток. Так, каждый из мембранных СDантигенов выявляется на лейкоцитах определенной линейной принадлежности (например, лимфоидным присущи СD1,2,3,4,5,6 и др., миелоидным - СD11,13,14,15,33 и др.). Кроме того, экспресия клеткой этих антигенов происходит на определенной стадии развития.

Внастоящем пособии приводится гематологическая картина, типичная для небольшого числа наиболее часто встречающихся видов лейкозов.

40