Анализ гемограммы. Учебное пособие

железа. В механизме их развития имеют значение следующие факторы:

•снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях (цитохромов, сукцинатдегидрогеназы и др.)

•гемическая гипоксия, вызванная уменьшением содержания гемоглобина.

* * *

Следует обратить особое внимание на то, что гемограмма является лишь одним из критериев (правда, иногда решающим) в постановке диагноза. Клинический же диагноз обязательно (и прежде всего!) основывается на данных анамнеза и объективного исследования пациента.

Подтвердить (или исключить) железодефицитное состояние помогут дополнительные данные:

•Во-первых, следует выяснить, есть ли причина для его развития, а именно:

1)Нет ли у больного заболеваний, которые могут сопровождаться хроническими, в том числе и неощутимыми кровотечениями (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, геморрой, у женщин - нарушения менструального цикла идр.)?

2)Полноценна ли по содержанию железа диета больного? (Особое внимание обратить на вскармливание ребенка до 2-х лет - достаточен ли прием мясных продуктов).

3)Нет ли патологии желудочно-кишечного тракта (энтерит, энтероколит и др.), которая может приводить к нарушениям всасывания железа?

4)Не находится ли пациент в физиологическом состоянии, которое характеризуется усиленным потреблением железа (беременность, лактация, интенсивный рост)?

•Во-вторых, следует обратить внимание на наличие клинических проявлений дефицита железа: на атрофические процессы (сухость и ломкость волос и ногтей, сглаживание сосочков языка, атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Происхождение этих симптомов связано, главным образом, с

11

нарушениями метаболизма из-за снижения активности железосодержащих ферментов, а также - с гипоксией. При этом в особо неблагоприятных условиях оказываются ткани, которые, как и кроветворная, в норме постоянно регенерируют и, следовательно, характеризуются высокой интенсивностью окислительновосстановительных процессов и тканевого дыхания.

• Важными лабораторными показателями же-

лезодефицитного состояния, позволяющими установить точный диагноз, являются:

3)Уровень ферритина в сыворотке крови, который косвенно отражает запасы железа в костном мозге (норма 12-300 мкг%). При дефиците железа все этипоказатели снижены.

4)Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). Показатель означает, сколько «пустой» трансферрин сыворотки больного может связать прибавленного к ней в пробирке железа. Обычно примерно 1/3 трансферрина насыщена железом, а 2/3 свободны (ОЖСС в норме колеблется от 30 до 85 мкмоль/л). При дефиците железа ОЖСС возрастает. Исключение составляют сидероахрестические анемии (от неиспользования железа), при которых нарушается включение железа в молекулу гема. В этих случаях уровень железа в крови не изменен или увеличен, а ОЖСС - снижена.

12

АНЕМИИ

Анемии - состояния, характеризующиеся уменьшением содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови.

Постгеморрагические анемии

Развиваются вследствие кровопотерь. Делятся на острые и хронические.

Острая постгеморрагическая анемия развивается после острых (одномоментных и обильных) кровопотерь и характеризуется фазным течением.

1.В первые часы после кровопотери, если не проводится инфузионно-трансфузионная терапия, картина периферической

крови не меняется. ОЦК уменьшается в равной степени за счет массы эритроцитов и плазмы. В случае вливания плазмозаменителей уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрит. Цветной показатель и объем эритроцита не изменяются.

2.В последующие часы - первые сутки после кровотечения (гидремическая фаза) ОЦК постепенно восстанавливается за счет плазменной части вследствие поступления в сосудистое русло интерстициальной жидкости и задержки выведения воды. Из-за разведения крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема, при этом цветной показатель и объем эритроцита не изменяются.

3.Вторые - пятые сутки (костномозговая фаза) характеризуются усилением эритропоэза, что проявляется увеличением содержания в крови ретикулоцитов, полихроматофилов, возможным появлением более незрелых (ядросодержащих) эритроидных клеток - нормоцитов. Количество эритроцитов в единице объема постепенно нормализуется. Содержание гемоглобина восстанавливается неполностью из-за поступления незрелых клеток, недонасыщенных гемоглобином, а также вследствие потери некоторого количества железа гемоглобина и плазмы при кровотечении.

13

Усиление образования в костном мозге эритроидных элементов обусловлено повышением синтеза эритропоэтинов в почках в ответ на кровопотерю.

Для этой фазы характерен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево (увеличение числа юных и палочкоядерных нейтрофилов) и тромбоцитоз.

Хронические постгеморрагические анемии возникают в результате постоянных, небольших по объему, часто не обнаруживаемых клинически, кровопотерь.

По механизму развития они относятся к железодефицитным (см. раздел «Железодефицитные анемии» и гемограмму №1).

14

АНЕМИИ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ЭРИТРОПОЭЗА (гипопролиферативные)

Железодефицитные анемии

Наиболее распространенная разновидность анемий. Основные причины:

1.Около 80% всех случаев железодефицитных состояний у взрослых возникает вследствие хронических кровотечений (желудочнокишечных, маточных, носовых и т.д.), а также у доноров, постоянно сдающих кровь.

2.Реже встречается алиментарный дефицит железа, когда ограничено поступление пищевых продуктов (мяса, рыбы, печени), содержащих значительное количество железа в легко усваиваемой форме - в составе гема. Особенно часто алиментарный гипосидероз развивается у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании (коровье молоко содержит примерно втрое меньше железа, нежели грудное) и при неправильном формировании прикорма (молочноуглеводистая диета).

3.Возможно нарушение всасывания железа при патологии тонкого кишечника (воспаление, атрофия слизистой).

4.Дефицит железа может возникать вследствие его усиленного расходования, например, у часто рожающих женщин (при каждой беременности, родах и лактации женщина теряет не менее 0,7-0,8 г железа), во время усиленного роста (1-й год жизни, пубертатный период), хронические инфекции.

5.Наряду с недостатком железа встречается нарушение его использования костным мозгом. В этом случае развивается сидероахрестическая анемия - от неиспользования железа. Она обусловлена либо наследственным дефектом ферментных систем, участвующих в синтезе порфиринов, либо их токсическим угнетением (например, свинцовая интоксикация, прием сульфаниламидов).

15

Механизм развития железодефицитных анемий:

1.Ослабляется синтез гемоглобина в эритроидных клетках. Это, с одной стороны, приводит к выходу в кровь недостаточно гемоглобинизированных эритроцитов; с другой - нарушает процесс дифференцировки и учащает внутрикостномозговую гибель эритроидных элементов (возрастает доля неэффективного эритропоэза).

2.Деление и дифференцировка клеток также страдают из-за снижения активности железосодержащих окислительновосстановительных ферментов.

Характерные признаки (см. гемограмму №1):

1.Резкое уменьшение количества гемоглобина при нормальном или незначительно уменьшенном числе эритроцитов.

2.Снижение цветного показателя (гипохромия).

3.Уменьшение среднего объема (размера) эритроцитов - микроцитоз.

4.Анизоцитоз, пойкилоцитоз.

5.Нормальное или слегка сниженное число лейкоцитов.

Дополнительные исследования (клинические и лабораторные),

необходимые для уточнения диагноза, см. пояснения к гемограмме №1.

В12(фолиево)- дефицитные анемии

1.Чаще всего развиваются при недостатке гастромукопротеина -

внутреннего фактора Кастла, вырабатываемого париетальными клетками слизистой желудка и необходимого для всасывания

витамина В12 (атрофический гастрит, наследственный дефект добавочных клеток, аутоиммунное поражение слизистой, опухоли желудка, его субтотальная и тотальная резекция).

2.Алиментарный дефицит витамина В12 (он содержится в печени, мясе, яйцах, молочных продуктах) встречается редко, т.к. запасы в организме значительны (на 3-5 лет). Возможен алиментарный недостаток фолатов, связанный их разрушением при термической обработке пищи.

16

3.Возможно нарушение всасывания обоих витаминов при патологии кишечника (энтериты, спру, целиакия).

4.При паразитировании широкого лентеца, потребляющего большие количества поступающего с пищей витамина В12.

5.Дефицит В12 и особенно фолиевой кислоты (запасов последней в организме достаточно только на 1-4 мес) может возникать из-за усиленного расходования при беременности, а также при алкоголизме.

ПРИМЕЧАНИЕ:

1.Наряду с В12(фолиево)- дефицитными описаны В12-ахрестические (ахрезия - неиспользование) анемии, связанные с нарушением

утилизации костным мозгом витамина В12. Картина крови не отличается от дефицитных анемий.

2.Небольшая часть мегалобластических анемий (менее 5%) не

связаны с дефицитом витамина В12 и фолатов, а являются следствием действия других факторов, нарушающих синтез ДНК (лучевая болезнь; применение антагонистов пуринов и пиримидинов, например, 6-меркаптопурина; нарушение обмена оротовой кислоты, необходимой для синтеза пиримидинов).

Механизм развития анемии:

1.Вследствие дефицита витамина В12 и фолатов нарушается синтез ДНК (страдает образование пуриновых и пиримидиновых оснований и превращение рибозы в дезоксирибозу). В результате замедляются процессы деления (удлинена S-фаза) и созревания клеток, которые при этом избыточно гемоглобинизируются и увеличиваются в размерах (макро- и мегалоциты).

2.Усиливаются процессы внутрикостномозгового разрушения клеток, в результате чего увеличивается до 50% доля неэффективного эритропоэза (в норме не превышает 20%).

3.В 3-4 раза уменьшается продолжительность жизни циркулирующих в крови мегалоцитов, которые захватываются фиксированными макрофагами сосудов (ускоряется удаление и разрушение). В связи с этим может несколько повышаться уровень непрямого билирубина в крови.

17

Характерные признаки анемии:

1.Увеличение цветного показателя.

2.Увеличение среднего объема эритроцитов.

3.Мегалобластическое кроветворение, признаками которого служат гиперхромия и макроцитоз, а также наличие мегалоцитов в мазке крови. Точно же тип кроветворения определяется при исследовании мазка костного мозга.

4.Присутствие типичных для мегалобластического кроветворения эритроцитов с остатками ядра (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кабо).

5.Тромбоцитопения и лейкопения (также связаны с нарушением образования ДНК). Характерно увеличение размеров нейтрофильных лейкоцитов.

18

Дополнительные исследования

•Мегалобластный характер кроветворения (основной признак этих анемий) уточняется путем исследования мазка костного мозга (обнаружение мегалобластов).

•В постановке диагноза важное значение имеет определение

содержания витамина В12 в сыворотке (норма 148-590

пмоль/л) и фолиевой кислоты в эритроцитах.

Гипо(а)пластические анемии

Гетерогенная группа заболеваний, основным признаком которых является угнетение костномозгового кроветворения. Резко уменьшается количество кроветворной ткани в костном мозге, происходит ее замещение жировой или соединительной. Гипопластические состояния относятся к числу наиболее тяжелых поражений системы крови и, в большинстве случаев, имеют неблагоприятный прогноз.

По характеру нарушения кровообразования различают парциальную красноклеточную анемию, для которой характерно нарушение только эритропоэза, и тотальноклеточную анемию - с нарушением продукции всех костномозговых гемоцитов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Гипоплазия может быть наследственной или приобретенной.

Наследственные составляют около четверти всех гипопластических анемий у детей. Они развиваются на основе генетических дефектов стволовых клеток. Эти дефекты могут быть как хромосомными, так и генными с разным типом наследования. Из наследственных наиболее известны тотальноклеточная анемия Фанкони, сочетающаяся с аномалиями развития; тотальноклеточная анемия Эстрена-Дамешека (без таких дефектов) и парциальная красноклеточная Дайемонда.

Среди этиологических факторов, вызывающих развитие приобретенных гипопластических анемий, наибольшее значение имеют:

19

•Прием медикаментозных средств, прежде всего анальгетиков и жаропонижающих препаратов, сульфаниламидов, противосудорожных, цитостатиков. Предшествующий прием препаратов удается выявить примерно у 10% больных. Большое значение при этом имеет индивидуальная чувствительность к препаратам.

•Действие химических веществ (бензина, бензола и его производных, красителей, растворителей красок, препаратов висмута и ртути и др.).

•Одним из важнейших факторов является действие ионизирующей радиации.

•Действие вирусов (гепатита В, цитомегаловирусов).

•Гипоплазия может развиваться как начальная стадия острого лейкоза, предшествуя его клинической и гематологической манифестации.

Убольшинства же больных (более 70%) причину гипопластической анемии установить не удается и она расценивается как идиопатическая.

Впатогенезе анемии основное значение имеет повреждение стволовой клетки. Различают два механизма повреждения:

•неиммунный - прямое миелотоксическое действие фактора (ионизирующие лучи, химические вещества в токсических дозах);

•иммунный - под влиянием этиологического фактора запускается аутоиммунная реакция: происходит выработка антител к антигенам стволовой клетки или она повреждается Т- лимфоцитами. Такой механизм провоцируют вирусы, лекарства даже в терапевтических дозах при дефектах в иммунной системе.

Может также иметь значение повреждение клеток стромы костного мозга, создающих микроокружение стволовых клеток и регулирующих процессы пролиферации и дифференцировки.

20