ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России

3

Основные компоненты свертывающей системы крови

1.Факторы свертывания – белки плазмы крови, синтезирующиеся в печени (протромбин, проконвертин, антигемофильные глобулины, фибриноген и др.)

2.Тромбоциты и содержащиеся в них тромбоцитарные факторы (АДФ, фактор Виллебранда (ФВ), тканевой тромбопластин, серотонин, фибронектин, тромбоспондин и др.)

4

Основные компоненты противосвертывающей системы крови

1.Плазмин (фибринолизин) — протеолитический фермент, находящийся в крови в неактивной форме (в виде плазминогена).

2.Противосвертывающие белки плазмы крови (антитромбин III, протеины С, S), тормозящие образование фибрина.

3.Вещества, продуцируемые (простациклин (PG I2), тромбомодулин) или фиксируемые на эндотелиоцитах (гепарин).

Сосудисто-тромбоцитарный механизм 5 гемостаза

6

Коагуляционный механизм гемостаза

8

Классификация лекарственных средств, влияющих на тромбообразование

I.Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.

1.Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

2.Средства, повышающие агрегацию тромбоцитов (проагреганты)

II.Средства, влияющие на свертывание крови.

1.Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

2.Средства, повышающие свертывание крови (гемостатики)

III.Средства, влияющие на фибринолиз.

1.Фибринолитические (тромболитические средства)

2.Антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза)

9

Антитромботические лекарственные средства

1.АНТИАГРЕГАНТЫ

2.АНТИКОАГУЛЯНТЫ

3.ФИБРИНОЛИТИКИ

11

Классификация антиагрегантов

I. Средства, устраняющие действие тромбоксана A2

1.Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): ацетилсалициловая кислота

2.Ингибиторы ЦОГ и тромбоксансинтетазы: индобуфен

3.Ингибиторы тромбоксансинтетазы: дазоксибен

4.Блокаторы тромбоксановых рецепторов: терутробан

II. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

(повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах): эпопростенол

III. Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты:

тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, кангрелор

IV. Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

(повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах): дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал)

V. Средства, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa мембран тромбоцитов:

1.Моноклональные антитела: абциксимаб

2.Специфические блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa: для в/в введения - тирофибан, эптифабатид; для приема per os – орбофибан, ксемилофибан

12

Механизм действия антиагрегантов

I. Средства, устраняющие действие тромбоксана A2 (на примере ацетилсалициловой кислоты)

14

III. Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

(на примере тиклопидина, клопидогрела)

15

IV. Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов (на примере дипиридамола)

17

Показания к применению антиагрегантов

Профилактика тромбозов коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при сахарном диабете.

Различные формы ИБС (ОИМ, стенокардия).

Заболевания периферического кровообращения и др.

19

Антикоагулянты прямого

действия

В зависимости от механизма ингибирования тромбина­ подразделяются на:

I.ЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III

1.Препараты нефракционированного гепарина (НФГ), содержащие в своем составе молекулы ВМГ+НМГ (средняя Mr=10-16 кД и >): гепарина Na-соль, гепарина Сa-соль (кальципарин).

2.Препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ) (средняя Mr=2–8 кД): дальтепарин, надропарин (фраксипарин), ревипарин, эноксапарин.

3.Препараты гликозаминогликанов (гепариноиды): сулодексид, данапароид.

4.Фондапаринукс натрия (ингибитор фактора Ха).

20

Антикоагулянты прямого действия

II.НЕЗАВИСИМЫЕ ОТ АНТИТРОМБИНА III

1.Непосредственно ингибирующие тромбин: препараты гирудина (лепирудин, бивалирудин) и гатраны (дабигатран (прадакса)).

2.ЛС антитромбина III: антитромбин III человеческий.

3.ЛС, ингибирующие факторы Va и VIIIa: активированный протеин С.

4.Са-связывающие ЛС: гидроцитрат Na, цитрат Na.

5.Олигопептиды: ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), эндоксабан.

22

Применение НФГ

Для профилактики и лечения тромбов глубоких вен, ТЭЛА, стабильной стенокардии, инфаркте миокарда, протезировании клапанов, предупреждения тромбоза периферических артерий.

Побочные эффекты НФГ

1.Геморрагический синдром: кровотечения и кровоизлияния

2.Тромбоцитопения: I типа («тромбоцитопения потребления») – развивается на 3-4-й день после начала лечения; II типа – развивается на 6-12-й день лечения и связан с появлением IgG, направленных на комплекс «гепарин - фактор 4 тромбоцитов».

3.Синдром отмены в форме «рикошетных тромбозов»

4.Остеопороз (при длительном применении, более 3 мес.)

5.Гиперкалиемия

6.Аллергические реакции

23

Геморрагический синдром при передозировке гепарина:

ОТМЕНА ПРЕПАРАТОВ ГЕПАРИНА

+

При выраженных кровотечениях - ПРОТАМИНА СУЛЬФАТ

в/в медленно из расчета 1 мг – на 85-100 ЕД гепарина

24

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): механизм действия

26

Прямые антикоагулянты независимые от антитромбина III.

Пероральные антикоагулянты.

27

Особенности применения

эффективны при приеме внутрь (биодоступность до 50-80%).

«предсказуемая антикоагуляционная реакция» на введенную дозу.

как и другие антикоагулянты, могут вызвать кровотечения (антидот дабигатрана - идаруцизумаб).

28

Антикоагулянты непрямого действия (АКНД)

Различают:

1.Производные 4-оксикумарина: аценокумарол (синкумар), варфарин (варфарекс)

2.Производные индандиона: фенилин, дифенадион, омефин

29

Механизм действия АКНД

30

Нежелательные эффекты АКНД

1.Геморрагический синдром.

2.Диспептические явления.

3.Аллергические реакции.

4.Нефро- и гепатотоксичность (при длительном приеме).

5.Синдром отмены (в форме «рикошетных тромбозов») – на 6–20-й день после резкой отмены АКНД.

6.«Кумариновые» некрозы мягких тканей (ягодиц, щек).

7.Тератогенное действие. «Варфариновый синдром плода» - нарушение формирования скелета у плода (выступающая форма лба, седловидный нос, недоразвитие хрящей трахеи и бронхов) вследствие угнетения образования остеокальцина.

8.«Парамедикаментозные реакции» - окрашивание кожи ладоней, области подмышечных впадин и мочи в ярко-оранжевый (фенилин).

31

Передозировка АКНД

Меры первой помощи включают введение антагонистов АКНД – ЛП витамина К:

1.Фитоменадион - ЛП витамина К1.

2.Викасол – ЛП витамина К3.

При массивных кровотечениях и тяжелых нарушениях функции печени, когда ЛП витамина К малоэффективны, вводят свежезамороженную плазму.

32

Стимуляторы фибринолиза (фибринолитики)

1.Прямого действия (фибрин-неспецифические):

фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа

2.Непрямого действия (фибрин-специфические, активаторы профибринолизина): проурокиназа

(саруплаза), рекомбинантный активатор плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза).

33

Механизм действия фибринолитиков

35

Гемостатические лекарственные средства

1.ПРОАГРЕГАНТЫ: адроксон, этамзилат, препараты кальция и серотонина

2.ПРОКОАГУЛЯНТЫ: прямые (тромбин, фибриноген, протамина сульфат) и непрямые (препараты витамина К (фитоменадион, менадион (викасол)))

3.ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА: кислоты (ε- аминокапроновая кислота, пара-аминометил- бензойная кислота (амбен); транексамовая кислота и ингибиторы протеаз (апротинин (контрикал, гордокс))