Фибриноген

Механизм действия:

Субстрат для образования фибрина: под действием тромбина

отщепляются фибринопептиды A и B → образование фибрин-мономеров →

полимеризация → фибрин-полимер → стабилизация фактором XIIIa.

Повышение вязкости крови.

Показания:

Врожденная/приобретенная афибриногенемия

Массивные кровотечения

ДВС-синдром (в комбинации с другими ЛС)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ЭРИТРОПОЭЗ

I. Средства, стимулирующие эритропоэз:

1.Средства, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

2.Средства, применяемые при гиперхромных анемиях

3.Препараты эритропоэтина, применяемые при анемиях, связанных с ХПН, злокачественными опухолями, СПИДом

II. Средства, угнетающие эритропоэз, применяемые при эритроцитозе:

циторедуктивная химиотерапия - гидроксикарбамид, руксолитиниб,

бусульфан; радионуклидная терапия - раствор натрия фосфата, меченого

радиоактивный фосфором.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме (депо), что приводит к нарушению синтеза гема и, как следствие, к микроцитарной гипохромной анемии.

Физиологическая роль железа:

Синтез гема – входит в состав гемоглобина (перенос кислорода), миоглобина (депонирование кислорода в мышцах) и цитохромов (дыхательная цепь).

Кофактор ферментов, участвующих в синтезе ДНК, детоксикации.

Классификация лекарственных средств для лечения гипохромных анемий

1.Препараты железа (двух- и трехвалентного железа - для энтерального применения, препараты трехвалентного железа - для парентерального применения, препараты железа в комбинации с витаминами).

2.Препараты кобальта

1. ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

(основа терапии в неосложненных случаях)

Механизм: Всасывание двухвалентного (Fe² ) или трехвалентного (Fe³ ) железа в двенадцатиперстной и тощей кишке с последующим транспортом в плазме в комплексе с трансферрином.

Преимущества: Безопасность, удобство, физиологичность, низкая стоимость.

Недостатки: Зависимость от всасывания, возможные побочные эффекты со стороны ЖКТ.

Основные группы и представители:

А. Солевые препараты двухвалентного железа (Fe² ):

Характеристика: Высокая биодоступность (15-20%), но чаще вызывают диспепсические расстройства (тошнота, запор, металлический привкус).

Б. Препараты трехвалентного железа (Fe³ ) в виде гидроксидполимальтозного комплекса (ГПК):

ЛП: Железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек, Мальтофер).

Характеристика: Низкая токсичность, хорошая переносимость (почти не раздражает слизистую ЖКТ), биодоступность ниже, чем у солей Fe² . Не взаимодействует с пищей и другими ЛП.

В. Комбинированные препараты (железо + витамины):

ЛП: Ферро-Фольгамма (Fe² + фолиевая кислота + витамин B + витамин С), Актиферрин (Fe² + серин).

Характеристика: Витамин С повышает всасывание, фолиевая кислота и B показаны при смешанных анемиях.

2. ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

(строго по показаниям!)

Механизм: Прямое введение железа в системный кровоток, где оно связывается с трансферрином и поступает в депо (ферритин) или используется для эритропоэза.

Показания к применению:

Нарушение всасывания железа из ЖКТ (синдром мальабсорбции, состояние после резекции желудка/кишечника).

Непереносимость или неэффективность адекватных доз пероральных препаратов.

Необходимость быстрого восполнения дефицита (тяжелая анемия перед срочной операцией, поздние сроки беременности).

Анемия при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК) в активной фазе.

Лечение анемии у пациентов, получающих эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) при хронической болезни почек (ХБП) или онкопатологии.

Основные препараты (современные, безопасные комплексы Fe³ ):

1.Железа (III) карбоксимальтозат (Феринжект, Инферра): Можно вводить большие дозы (до 1000 мг) за один раз, быстро пополняет запасы.

Принципы лечения и важнейшие аспекты фармакотерапии

Цель терапии ЖДА: не только коррекция уровня гемоглобина (Hb), но и полное восполнение депо железа в организме (ферритин).

1. При выборе перорального препарата:

Стартовая терапия: Предпочтение отдается солевым препаратам Fe² (более высокая биодоступность). При плохой переносимости – переход на комплексы

Fe³ (ГПК).

Дозировка: Лечебная доза для взрослых – 100-200 мг элементарного железа в сутки. Важно: доза считается по элементарному железу, а не по соли!

Правила приема:

За 1 час до еды (для лучшего всасывания).

Запивать водой, не чаем или кофе (танины образуют нерастворимые комплексы).

Не сочетать с антацидами, препаратами кальция, тетрациклинами, фторхинолонами.

2. При назначении парентеральных препаратов:

Введение: Только в условиях стационара или дневного стационара при наличии возможности реанимации (риск анафилактоидных реакций, особенно у сахарозных комплексов).

Контроль: ОАК для оценки прироста Hb (ожидаемый прирост ~10 г/л за 3 недели), ферритина сыворотки (цель >100 мкг/л).

Парентеральное применение препаратов железа показано при расстройствах всасывания, воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме мальабсорбции, хронической болезни почек и для быстрого восполнения запасов железа перед операциями. Препараты на основе трехвалентного железа не требуют преодоления кишечного барьера.

Внутривенные инфузии могут вызвать анафилактический шок, перегрузку железом и токсические реакции. После введения пациент должен находиться под наблюдением.

Побочные эффекты

Пероральные: Диспепсия (тошнота, запор, диарея, металлический привкус), потемнение стула (безвредно).

Парентеральные: Головная боль, боль в суставах и мышцах, опасность аллергических/анафилактических реакций, гипотензия, флебит в месте введения. Перегрузка железом (гемосидероз) при неадекватном расчете дозы.

Отравление препаратами железа

Передозировка препаратов железа опасна, особенно для детей. Токсическая доза — более 20-30 мг железа на кг веса, смертельная — более 60 мг/кг.

При попадании в ЖКТ железо повреждает слизистую, вызывая рвоту, диарею, нарушение всасывания и повышение концентрации железа в крови. Это приводит к ацидозу, нарушению свертываемости крови и сосудистому коллапсу.

В тяжелых случаях - дефероксамин (в/в или в/м), связывающий железо.

Неспецифическая терапия включает промывание желудка, внутривенное введение натрия гидрокарбоната, преднизолона, норэпинефрина.

Лекарственные средства, применяемые при B12-дефицитной и фолиеводефицитной анемиях (мегалобластных анемиях)

I. Введение.

Мегалобластная анемия – это анемия, обусловленная нарушением синтеза ДНК в клетках-предшественниках красного ростка костного мозга, что приводит к появлению крупных, незрелых клеток – мегалобластов.

Биохимическая основа:

Витамин B (кобаламин) и фолиевая кислота (витамин B ) являются коферментами в ключевой реакции синтеза нуклеотидов.

Фолиевая кислота в активной форме (5-метилтетрагидрофолат, 5-МТГФ) отдает метильную группу для этой реакции, превращаясь в тетрагидрофолат

(ТГФ).

Дефицит любого из витаминов нарушает синтез тимидина → нарушение синтеза ДНК → блокада клеточного деления при нормальном ростом цитоплазмы (явление мегалобластоза). Поражаются все быстро делящиеся клетки: кроветворные, эпителий ЖКТ.

Клинические особенности:

B-дефицитная анемия - пернициозная (злокачественная) анемия. Часто сопровождается неврологическими нарушениями (фуникулярный миелоз – поражение задних и боковых столбов спинного мозга из-за нарушения синтеза миелина), глосситом, атрофическим гастритом.

Фолиеводефицитная анемия: Неврологических нарушений нет. Может сопровождаться стоматитом, энтеритом.

II.Лекарственные средства для лечения B-дефицитной анемии

1.Препараты витамина B (кобаламины)

Механизм действия: Заместительная терапия. Восполнение дефицита кобаламина, что восстанавливает активность метионинсинтазы, нормализует синтез ДНК и процессы миелинизации в нервной системе.

Основные причины дефицита B :

Алиментарный дефицит (недостаток зелени, овощей).

Повышенная потребность (беременность, лактация, гемолитические анемии, злокачественные опухоли).

Нарушение всасывания (энтериты, прием антагонистов).

Прием антагонистов фолиевой кислоты: метотрексат, триметоприм, противосудорожные препараты (фенитоин, карбамазепин).

2.Классификация и выбор препаратов

А. Фолиевая кислота (витамин B ):

Стандартный препарат. Применяется перорально. Высокая биодоступность при нормальной функции ЖКТ. Дозы: Лечебные – обычно 1-5 мг/сут. При мальабсорбции – до 15 мг/сут.

Б. Кальция фолинат (Лейковорин):

Это активная форма фолиевой кислоты (5-формил-ТГФ), которая не требует активации дигидрофолатредуктазой.

Основное показание: снижение токсичности антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата) при высокодозной химиотерапии. Может применяться при дефиците, вызванном ингибиторами дигидрофолатредуктазы.

IV. Критически важные принципы дифференциальной диагностики и терапии

1.Диагностический алгоритм перед назначением терапии:

Обязательно определение уровня витамина B и фолиевой кислоты в сыворотке крови перед началом лечения.

Введение фолиевой кислоты без исключения дефицита B – ОПАСНО. Фолиевая кислота не предотвратит прогрессирование неврологических нарушений при дефиците B , что приведет к необратимому повреждению нервной системы.

2.Схемы лечения:

B-дефицитная анемия:

Парентерально! Цианокобаламин/Гидроксокобаламин в/м. «Насыщение» → пожизненная поддерживающая терапия (обычно 1 инъекция в 1-3 месяца) при пернициозной анемии.

Фолиеводефицитная анемия: Перорально. Фолиевая кислота 1-5 мг/сут в течение 1-4 месяцев до восполнения запасов. При хронических причинах (гемолиз) – длительный прием.

3.Мониторинг эффективности:

Ретикулоцитарный криз – резкий подъем ретикулоцитов на 5-7 день от начала лечения (позже, чем при лечении ЖДА).

Нормализация показателей крови (исчезновение макроцитоза, гиперсегментации нейтрофилов) через 1-2 месяца.

При B-дефиците – наблюдение за неврологической симптоматикой.

4.Побочные эффекты (редкие):

Фолиевая кислота: Практически нетоксична. Прием очень высоких доз может маскировать дефицит B .

ПРЕПАРАТЫ ЭРИТРОПОЭТИНА

I. Общая характеристика и классификация

Эритропоэтин (ЭПО) – это почечный гормон гликопротеиновой природы, главный физиологический регулятор эритропоэза. Рекомбинантные препараты эритропоэтина человека (рчЭПО, Эпоэтины) – генно-инженерные аналоги, составляющие основу группы лекарственных средств «Стимуляторы эритропоэза».

Классификация препаратов:

1.Препараты эпоэтина (короткоживущие, 1-го поколения):

Эпоэтин альфа (Эпрекс, Эпокрин).

Эпоэтин бета (Рекормон, Эритростим).

Механизм: Идентичны или максимально близки по структуре к эндогенному ЭПО. Период полувыведения при внутривенном введении – 4-9 ч, при подкожном – 19-24 ч. Требуют частого введения (2-3 раза в неделю).

2.Препараты дарбэпоэтина альфа (пролонгированные, 2-го поколения):

Дарбэпоэтин альфа (Аранесп).

Механизм: Гипергликозилированный аналог. За счет дополнительных углеводных цепей имеет в 3 раза больший период полувыведения (~25 ч при в/в, ~48-72 ч при п/к введении). Позволяет снизить частоту инъекций до 1 раза в неделю или даже 1 раза в 2-4 недели.

3. Препараты метоксэтиленгликоль-эпоэтина бета (непрерывного действия, 3-го поколения):

Метоксэтиленгликоль-эпоэтин бета (Мирцера).

Механизм: Химически модифицированный эпоэтин бета, связанный с метоксиполиэтиленгликолем. Имеет самый длительный период полувыведения (130-140 ч). Вводится 1 раз в месяц, что крайне удобно для пациентов, особенно с ХБП.

II.Фармакодинамика и механизм действия

Стимуляция пролиферации и дифференцировки: Эпоэтин связывается со специфическим рецептором (EPOR) на поверхности клеток-предшественников эритроидного ряда в костном мозге (CFU-E, пронормобласты).

Блокирование апоптоза: Основной эффект – предотвращение запрограммированной гибели (апоптоза) эритроидных предшественников, что позволяет большему их количеству дозреть до эритроцитов.

Ускорение выхода ретикулоцитов: Стимулирует выход молодых форм эритроцитов из костного мозга в периферическую кровь.

Повышение количества эритроцитов, уровня гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), улучшение реологических свойств крови и кислородтранспортной функции.

III. Показания к применению

Анемия, ассоциированная с хронической болезнью почек (ХБП): Основное и наиболее физиологичное показание, так как при ХБП снижена продукция эндогенного ЭПО.

Анемия у онкологических пациентов, получающих миелосупрессивную химиотерапию: Для снижения потребности в гемотрансфузиях и улучшения качества жизни.

Анемия у взрослых пациентов с миелодиспластическим синдромом (МДС): Ограниченно, по строгим критериям (низкий уровень эндогенного ЭПО).

Снижение потребности в аллогенной гемотрансфузии у взрослых

пациентов перед плановой крупной ортопедической операцией: Применяется реже из-за оценки рисков.

Анемия у недоношенных новорожденных.

IV. Режимы дозирования и пути введения

Путь введения: Подкожный (п/к) – предпочтительнее, так как обеспечивает более медленное всасывание, стабильную концентрацию, лучший эффект при

меньшей дозе и удобен для амбулаторного применения. Внутривенный (в/в) – используется в основном у пациентов на гемодиализе во время процедуры.

Принцип «Старт низко, титруй медленно»: Начальная доза рассчитывается по массе тела (МЕ/кг). Коррекция дозы производится не чаще 1 раза в 2-4 недели на основании контроля уровня Hb.

Целевой уровень Hb: Для большинства пациентов 110-120 г/л. Превышение целевого диапазона (>130 г/л) ассоциировано с увеличением риска тромбозов и смертности.

Критерий эффективности: Прирост Hb на 10 г/л за 3-4 недели терапии. Отсутствие прироста требует поиска причины (железодефицит, воспаление, кровопотеря и т.д.).

V. Побочные эффекты и меры предосторожности

Сердечно-сосудистые осложнения:

Приводит к тяжелой рефрактерной анемии с отсутствием ретикулоцитов и эритроидных предшественников в костном мозге.

Чаще возникало при применении некоторых формул эпоэтина альфа в начале 2000-х. Сейчас риск минимален благодаря улучшенным технологиям производства.

Диагностика: Падение Hb на фоне терапии при нормальном уровне тромбоцитов и лейкоцитов, ретикулоцитопения, отсутствие эритроидных предшественников в миелограмме. Подтверждение – обнаружение антител к ЭПО.

Прочие эффекты: «Гриппоподобный» синдром (при начале терапии), головная боль, гиперкалиемия (у пациентов с ХБП), возможное прогрессирование опухоли (дискуссионно, требует осторожности у онкопациентов).

VI. Важные взаимодействия и условия эффективности

Абсолютная необходимость адекватных запасов железа: Для эффективного эритропоэза требуется ферритин >100-200 нг/мл,

насыщение трансферрина (НТЖ) >20%. У большинства пациентов на фоне терапии эпоэтинами быстро развивается функциональный дефицит железа. Обязательно назначение препаратов железа, часто парентеральных.

Неэффективность (резистентность) к эпоэтину: Причины:

Дефицит железа (самая частая причина).

Воспаление/инфекция (повышенный уровень гепсидина, провоспалительных цитокинов, которые блокируют утилизацию железа и подавляют эритропоэз).

Кровотечение, гемолиз.

Дефицит витамина B или фолиевой кислоты.

Гиперпаратиреоз, алюминиевая интоксикация (у диализных пациентов).

Образование антител (PRCA).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ

1.пептиды - рекомбинантные препараты колониестимулирующих факторов (молграмостим, филграстим и др.)

2.производные нуклеиновых кислот (пентоксил, этаден, натрия нуклеинат)

3.метилурацил.

I.Колостимулирующие факторы (КСФ)

–это эндогенные цитокины, регулирующие пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность клеток миелоидного ряда. Их рекомбинантные аналоги применяются для коррекции лейкопений, прежде всего нейтропений, и агранулоцитозе.

В качестве стимуляторов лейкопоэза используют факторы роста, регулирующие леикопоэз, среди которых выделяют четыре колониестимулирующих фактора:

гранулоцитарный (стимулирует продукцию нейтрофилов)

макрофагальный (стимулирует продукцию моноцитов, которые в тканях превращаются в макрофаги)

гранулоцитарно-макрофагальный (стимулирует продукцию нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов)

интерлейкин-3 (универсальный колониестимулирующий фактор роста).

Получены рекомбинантные препараты некоторых из этих факторов, вводимые парентерально (подкожно и внутривенно).

Классификация препаратов по мишени действия:

1.Факторы, стимулирующие гранулоциты (Г-КСФ):

Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный КСФ (рчГ-КСФ): Филграстим (Нейпоген, Граноцит 34, Миеграст), Ленограстим (Граноцит), Пэгфилграстим (Нейласта, Фулмигра) – пегилированная пролонгированная форма.

2.Факторы, стимулирующие гранулоциты и макрофаги (ГМ-КСФ):

Рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (рчГМ-КСФ): Молграмостим (Лейкомакс).

3.Факторы, стимулирующие макрофаги (М-КСФ): В клинической практике не применяются.

II. Фармакодинамика и механизм действия

Стимуляция пролиферации и дифференцировки:

Г-КСФ: Действует селективно на клетки-предшественники нейтрофильного ряда, ускоряя их созревание.

ГМ-КСФ: Действует на более ранние предшественники (CFU-GM), стимулируя образование не только нейтрофилов, но и моноцитов/макрофагов, эозинофилов и дендритных клеток.

Активация функции зрелых клеток: Повышает фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов и макрофагов (хемотаксис, продукция супероксидных радикалов).

Ускорение выхода клеток из костного мозга: Сокращает время созревания и способствует мобилизации зрелых нейтрофилов и предшественников в периферическую кровь.

Увеличение продолжительности жизни нейтрофилов (ГМ-КСФ).

Быстрое и значительное повышение абсолютного числа нейтрофилов (АНК) в периферической крови, сокращение длительности нейтропении.

III. Показания к применению

Основные (первичная профилактика и лечение):

Профилактика фебрильной нейтропении (ФН) у пациентов, получающих миелосупрессивную химиотерапию с высоким риском (>20%) развития ФН (например, схемы при лимфомах, раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого).

Лечение установленной фебрильной нейтропении (особенно при наличии факторов плохого прогноза: сепсис, пневмония, грибковая инфекция).

Мобилизация стволовых клеток крови в периферическое русло для последующего афереза и аутологичной или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Препарат выбора: Г-КСФ.

Врожденные нейтропении (синдром Костмана) – для постоянной поддерживающей терапии.

Дополнительные (вторичная профилактика):

Снижение длительности нейтропении и инфекционных осложнений после интенсивной химиотерапии или ТГСК.

Увеличение дозоинтенсивности химиотерапии (позволяет проводить циклы в запланированные сроки).

IV. Особенности применения и дозирование

Путь введения: преимущественно подкожный (п/к), реже внутривенный (в/в) при мобилизации стволовых клеток.

Длительность курса: до восстановления АНК > 2.0 х 10 /л после ожидаемого надира (обычно 5-14 дней).

эффекта на весь период риска нейтропении в одном цикле. Препарат выбора для амбулаторной профилактики ФН.

V. Критические побочные эффекты и меры предосторожности

Костно-мышечные боли (остеалгия):

Самый частый НЛР (до 70% пациентов). Связан с расширением костного мозга и воспалением надкостницы. Купирование: НПВП (ибупрофен, напроксен), парацетамол.

Спленомегалия и риск разрыва селезенки:

Требуется осторожность при пальпации, контроль УЗИ при длительной терапии.

Синдром «капиллярной утечки»:

Более характерен для ГМ-КСФ.

Проявляется гипоальбуминемией, отеками, гипотензией, в тяжелых случаях – полиорганной недостаточностью.

Легочные осложнения: Обострение уже существующих воспалительных заболеваний легких (пневмонит), возможно развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Реакции в месте инъекции (эритема, боль).

Повышение уровня мочевой кислоты, ЛДГ, ЩФ (вследствие активации миелоидного ростка).

Потенциальный риск стимуляции роста опухоли (особенно миелоидной)

– теоретический риск, требует осторожности при МДС, миелолейкозах.

III. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

1.Тестовый контроль

1.Препараты низкомолекулярного гепарина в отличие от гепарина натрия:

1.Обладают высокой биодоступностью.

2.В большей степени угнетают активность Xa фактора, чем протромбина.

3.Действуют дольше.

4.Не вызывают тромбоцитопению.

5.Не могут применяться перорально.

6.Нельзя применять совместно с антиагрегантами.

2.Конкурентными антагонистами витамина К являются:

1.Викасол.

2.Гепарин натрия.

3.Варфарин.

4.Дабигатрана этексилат.

5.Аценокумарол.

3.Ингибирует циклооксигеназу:

1.Дабигатрана этексилат.

2.Тикагрелор.

3.Ацетилсалициловая кислота.

4.Эноксапарин.

5.Пентоксифиллин.

4.P2Y12-рецепторы блокирует:

1.Эптифибатид.

2.Тикагрелор.

3.Прасугрел.

4.Дипиридамол.

5.Ацетилсалициловая кислота.

40

5.Не требует метаболической активации:

1.Тикагрелор.

2.Прасугрел.

3.Клопидогрел.

4.Ацетилсалициловая кислота.

5.Дабигатрана этексилат.

6.Способствует накоплению аденозина в клетке:

1.Ацетилсалициловая кислота.

2.Дипиридамол.

3.Клопидогрел.

4.Фондапаринукс натрия.

5.Тикагрелор.

7.Клопидогрел превращается в активный метаболит с помощью ряда ферментов цитохрома P450, кроме:

1.CYP2C19.

2.CYP1A1.

3.CYP2B6.

4.CYP2C9.

5.CYP3A4.

8.К низкомолекулярным гепаринам относятся:

1.Гепарин натрия.

2.Надропарин кальция.

3.Эноксапарин натрия.

4.Далтепарин натрия.

5.Варфарин.

9.Антикоагулянтное действие опосредовано через антитромбин III у

лекарственного средства:

1.Гепарин натрия.

2.Фондапаринукс натрия.

3.Ривароксабан.

41

4.Бивалирудин.

5.Варфарин.

10.Способен вызывать иммунную тромбоцитопению:

1.Гепарин натрия.

2.Фондапаринукс натрия.

3.Эноксапарин натрия.

4.Далтепарин натрия.

5.Надропарин кальция.

11.Применяется только внутрь:

1.Варфарин.

2.Гепарин натрия.

3.Надропарин кальция.

4.Ривароксабан.

5.Дабигатрана этексилат.

12.При кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина,

применяется:

1.Аценокумарол.

2.Бивалирудин.

3.Идаруцизумаб.

4.Протамина сульфат.

5.Надропарин кальция.

13.К прямым активаторам плазминогена относятся:

1.Проурокиназа.

2.Алтеплаза.

3.Тенектеплаза.

4.Рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы.

5.Стрептокиназа.

14.Транексамовая кислота:

1. Ингибирует превращение плазминогена в плазмин.

42

2.Катализирует превращение плазминогена в плазмин.

3.Потенцирует способность антитромбина III нейтрализовать фактор Ха.

4.Блокирует аденозиновые рецепторы.

5.Ингибирует циклооксигеназу первого типа.

15.К средствам, повышающим агрегацию тромбоцитов, относятся:

1.Серотонин.

2.Апротинин.

3.Апиксабан.

4.Бивалирудин.

5.Этамзилат.

16.Какова основная цель терапии железодефицитной анемии (ЖДА)?

1.Быстрое повышение уровня эритроцитов.

2.Коррекция уровня гемоглобина и полное восполнение запасов железа в депо (ферритин).

3.Устранение симптомов слабости и головокружения.

4.Нормализация цветового показателя.

17.Какой из пероральных препаратов железа относится к комплексам трехвалентного железа (Fe³ ) и отличается хорошей переносимостью?

1.Железа сульфат (Сорбифер Дурулес)

2.Железа глюконат (Тотема)

3.Железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер)

4.Ферро-Фольгамма

18.Почему назначение фолиевой кислоты без исключения дефицита витамина B опасно?

1.Она не всасывается при атрофическом гастрите.

2.Она может частично скорректировать анемию, но не предотвратит прогрессирование неврологических нарушений.

43

3.Вызывает тяжелые диспепсические расстройства.

4.Приводит к перегрузке железом.

19.Наиболее частым побочным эффектом препаратов Г-КСФ

(филграстим) является:

1.Артериальная гипотензия.

2.Костно-мышечные боли (остеалгия).

3.Гепатотоксичность.

4.Алопеция.

2. Ситуационные задачи

Задача 1.

Пациенту 60 лет выполнено стентирование коронарной артерии после инфаркта миокарда. Для профилактики тромбоза в стенте врач назначил два препарата: Тромбо-АСС и Клопидогрел.

Вопросы:

1.Какую схему терапии назначил врач? Почему нужны сразу два препарата, а не один?

2.Объясните механизм действия каждого из этих препаратов.

3.К какому классу препаратов, влияющих на гемостаз, они относятся?

Задача 2.

Пациентка 28 лет, беременность 14 недель. Диагностирована железодефицитная анемия легкой степени: гемоглобин — 105 г/л, ферритин

— 18 мкг/л. Пациентка отмечает слабость, бледность кожи, ломкость ногтей.

Аллергических реакций на препараты железа в анамнезе нет, заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют.

44

Врач принял решение назначить лекарственную терапию в

амбулаторных условиях.

Вопрос:

Какой лекарственный препарат и в какой форме выпуска следует рекомендовать? Кратко обоснуйте выбор.

Задача 3.

Пациенту в хирургии перед операцией для профилактики тромбоза ввели подкожно препарат нефракционированного гепарина. Во время операции у пациента началось сильное кровотечение, и хирург подозревает,

что оно связано с действием гепарина.

Вопросы:

1.Как быстро начинается и заканчивается действие нефракционированного гепарина при подкожном введении?

2.Какой препарат (антидот) может быстро прекратить действие гепарина в этой экстренной ситуации? Как он действует?

3.Назовите одно ключевое отличие низкомолекулярных гепаринов

(например, эноксапарина) от нефракционированного гепарина,

которое делает их более удобными в применении.

Задача 4.

Пациентка 45 лет с диагнозом «хронический атрофический аутоиммунный гастрит». В анализах крови: Hb 78 г/л, MCV 110 fl, гиперсегментация нейтрофилов. Уровень витамина B в сыворотке резко снижен, фолиевая кислота в норме. Предъявляет жалобы на слабость, парестезии в ногах,

шаткость походки.

45

Вопрос: Какой диагноз наиболее вероятен? Какую терапию необходимо назначить в первую очередь и почему именно такую форму введения?

3. Экзаменационная рецептура

Выписать:

1.Клопидогрел – таблетки

2.Гепарин – флаконы

3.Апиксабан - таблетки

4.Алтеплаза – лиофилизат

5.Транексамовая кислота – ампулы

6.Менадиона натрия бисульфит (Викасол) – ампулы

7.Железа (III) гидроксид полимальтозат – таблетки

8.Цианокобаламин – ампулы

4. Врачебная рецептура

Выписать:

1.Антиагрегант, препятствующий действию АДФ на тромбоциты.

2.Препарат нефракционированного гепарина.

3.Прямой антикоагулянт для перорального применения.

4.Непрямой (фибрин-специфичный) фибринолитик.

5.Гемостатик из группы ингибиторов фибринолиза.

6.Гемостатик – аналог витамина К3.

7.Препарат железа (III) для лечения железодефицитной анемии.

8.Препарат витамина В12 для лечения гиперхромной анемии.

46