6 ССС - 6 рейтинг / Методичка (РостГМУ) - гипотензивные, гипертензивные и диуретики

ВАЖНО!!! гипотензивный эффект не параллелен натрийуретическому (т.е.

давление снижается даже после того, как диурез нормализовался — за счет сосудистого компонента). Неэффективны при СКФ < 30–50 мл/мин в отличие от ПД за исключением индапамида (сохраняют действие).

Дополнительные гипотензивные механизмы (особенно индапамид):

Снижают чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и АТ II (за счет ↓ Na в цитоплазме гладкомышечных клеток).

Стимулируют синтез простагландинов (ПГЕ) → ↓ ОПСС.

Индапамид: в отличие от гипотиазида не влияет на секрецию инсулина (не вызывает гипергликемию) и действует дольше.

Рациональные комбинации:

С препаратами калия и калийсберегающими диуретиками (↓ риск гипокалиемии).

С антигипертензивными средствами, особенно иАПФ.

Показания:

1.Артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными средствами (особенно иАПФ).

2.Отечный синдром различного генеза:

1.Хроническая сердечная недостаточность.

2.Хроническая почечная недостаточность.

3.Нефротический синдром.

4.Печеночная недостаточность.

5.Предменструальный синдром.

3.Нефрогенный несахарный диабет: увеличивают чувствительность рецепторов к АДГ → ↓ диуреза (парадоксальный эффект).

4.Профилактика камнеобразования: уменьшают гиперкальциурию →

↓риск образования кальциевых камней в мочевыводящих путях.

5.Отравление галогенами (бромидами, йодидами) - форсирование выведения.

21

6.Глаукома (субкомпенсированные формы) - для снижения внутриглазного давления.

Побочные эффекты:

1.↓ объема внеклеточной жидкости, гипотония.

2.Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

3.Метаболический алкалоз.

4.Гиперкальциемия (в отличие от петлевых!).

5.Гипергликемия (↓ секреции инсулина, нарушение толерантности к глюкозе) → риск сахарного диабета.

6.Гиперлипидемия (↑ ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов).

7.Гиперурикемия (риск подагры, как у петлевых).

8.Головокружение, головная боль, парестезии, ксантопсия, слабость.

9.Снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечная колика, диарея/запор.

10.Холецистит, панкреатит.

11.Интерстициальный нефрит.

12.Анемия, нейтропения.

13.Кожные сыпи, возможны перекрестные реакции (сульфонамидная группа).

5.Калийсберегающие диуретики

I.Неконкурентные антагонисты альдостерона – триамтерен, амилорид

II. Прямые антагонисты альдостерона:

Стероидные: спиронолактон, эплеренон;

Нестероидный: финеренон

Триметрен и амилорид:

• Блокада натриевых каналов → ↑ экскреции Na в конечных

отделах дистальных извитых канальцев и начальных отделах

собирательных трубочек.

22

•Экскретируемая фракция Na : всего 1–2% (так как в этом отделе реабсорбируется мало натрия).

•Уменьшение поступления Na в клетку → гиперполяризация апикальной мембраны.

•↓ отрицательного трансэпителиального потенциала →↓

секреции K и H (калийсберегающий эффект + риск ацидоза).

Влияние на почечную гемодинамику: практически не влияют на почечный кровоток, не изменяют СКФ, не влияют на канальцево-

клубочковую обратную связь.

23

Спиронолактон и эплеренон:

Конкурируют с альдостероном за связывание с минералокортикоидными рецепторами (блокада рецепторов).

Комплекс "антагонист-рецептор" не способен активировать синтез альдостерон-индуцируемых белков.

Результат: блокируются все эффекты альдостерона → ↓ реабсорбции Na , ↓

секреции K и H .

Ключевое отличие от других диуретиков: для действия не требуется попадание в просвет канальца (действуют со стороны базолатеральной мембраны).

Показания к применению:

СН, АГ, отеки почечные и печеночные (нефротический синдром и цирроз печени), отравление литием (транспортируется в нефриты по натриевым каналам апикальной мембраны), первичный гиперальдостеронизм, вторичный гиперальдостеронизм при ХСН, комбинация с салуретиками (предупреждение гипокалиемии).

Побочные эффекты:

1.Цилиндры и кристаллы триамтерена в моче, при длительном применении камни.

2.Гипонатриемия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

3.Мегалобластомная анемия (антифолиевое действие)

4.Гипергликемия

5.Гиперурикемия – редко

6.Спиронолактон и и эплеренона содержат стероидное ядро, из-за чего могут вызывать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения у мужчин, гирсутизм, огрубение голоса, нарушения менструального цикла у женщин.

7.ЖКТ (понос, гастрит, желудочное кровотечение, язва желудка) и ЦНС

(сонливость, заторможенность, атаксия, спутанность сознания, головная

боль), аллергические реакции.

24

6. Осмотические диуретики (ОД) (маннитол)

Механизм действия (2 фазы):

1.Гемодинамическая (системная): повышают осмоляльность плазмы → вода переходит из клеток в кровь ("эффект промокашки") - акваретический механизм действия. ↑ ОЦК (гиперволемия) → ↓ вязкость крови. ↑

натрийуретический пептид, ↓ ренина и альдостерона.

2.Почечная (диуретическая): фильтруются в клубочках, не реабсорбируются. Создают осмотический градиент в просвете нефрона

(проксимальные канальцы, петля Генле) → удерживают воду. Снижают реабсорбцию Na (из-за падения его концентрации). Увеличивают кровоток

в мозговом слое → вымывают Na и мочевину из интерстиция → ↓

осмоляльности мозгового слоя → ↓ реабсорбции воды.

Эффект: выведение преимущественно воды (а не Na ). Диурез усиливается без значительных потерь электролитов.

В результате действия ОД: ↑ почечная экскреция: Nа+, К+, Са2+, Mg2+, Сl–,

НСО3–, Н2РО4– и Н+. Условия к применению, отсутствие выраженных нарушений функции почек.

Показания к применению ОД:

Отеки жизненно важных органов: отек головного мозга (при сохранном ГЭБ, с осторожностью у новорожденных), отек гортани, токсический отек легких (при отравлении бензином и др.), острый приступ глаукомы.

Острая почечная недостаточность (в стадии сохраненной фильтрации, для профилактики и лечения). Острая печеночная недостаточность.

Отравления (форсированный диурез): барбитураты, салицилаты,

сульфаниламиды, борная кислота; яды, вызывающие гемолиз (уксусная кислота, антифриз,). Особенность: маннитол ощелачивает мочу → ускоряет выведение кислых ядов и предотвращает закупорку канальцев гемоглобином.

25

Отравление НПВС (маннитол эффективен там, где петлевые диуретики бессильны).

Токсико-инфекционные состояния: шок, ожог, сепсис, перитонит,

остеомиелит. Эффект: дезинтоксикация + повышение АД.

Эпилептический статус.

Побочные эффекты:

•Увеличение осмолярности внеклеточной жидкости может вызвать отек легких у пациентов с СН.

•Разведение жидкости может привести к гипонатриемии с симптомами:

головная боль, тошнота, рвота, сухость кожи, миастения, судороги,

снижение давления, галлюцинации.

•Повышение ОЦК усугубляет СН и АГ.

•При п/к введении возможен некроз тканей.

•Повышение проницаемости ГЭБ, может вызвать энцефалопатию и кровоизлияния.

Противопоказания: анурия при тяжелом поражении почек, отек легких,

дегидратация, кровоизлияние в мозг, СН, АГ.

7.Факультативные диуретики (ФД)

1.Сердечные гликозиды (дигоксин)

2.Производные метилксантина (эуфиллин, теофиллин)

3.ИАПФ

4.Б-блокаторы

5.БКК

СГ – приводят к увеличению почечного кровотока и величины клубочковой фильтрации особенно при СН.

Метилксантины - расширяют сосуды почек, улучшают почечный кровоток

ивеличину клубочковой фильтрации (при А/Д 100 мм.рт.ст и выше).

Вызывают небольшой диурез из-за реабсорбции натрия и воды, что

ограничивает их применение. Монотерапия ксантинами, как диуретиками не

26

применяется. При ишемии в клубочковой части нефрона, они усиливают диуретический эффект в сочетании с другими диуретиками. К ФД гемодинамического действия относят - БКК, ингибиторы АПФ, Б-блокаторы и агонисты допамина.

IV. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Вопросы для самоконтроля:

1.Антигипертензивные средства. Классификация. Механизм действия,

фармакодинамика, фармакокинетика, показания к применению и побочные эффекты средств, понижающих тонус вазомоторных центров.

2.Антигипертензивные вещества периферического нейротропного действия.

Механизмы действия, направленность действия на сердечно-сосудистую систему. Показания к применению и побочные эффекты

3.Антигипертензивные вещества, оказывающие прямое миотропное действие. Возможные механизмы действия разных подгрупп средств.

Фармакодинамические эффекты. Применение и побочные эффекты.

4.Антигипертензивные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (Ингибиторы АПФ). Классификация. Механизм действия,

показания к применению и побочные эффекты.

5.Антигипертензивные средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (блокаторы рецепторов ангиотензина - сартаны). Классификация.

Механизм действия, показания к применению и побочные эффекты.

6.Антигипертензивные средства, блокаторы Са-каналов. Классификация (по хим. строению и тканевой тропности). Механизм действия и основные фармакологические эффекты. Показания к применению и побочные эффекты.

7.Гипертензивные вещества. Классификация. Механизм действия представителей разных групп. Показания к применению.

8.Антигипертензивное действие диуретиков. Механизмы гипотензивного действия. Применение и побочные эффекты.

27

9.Петлевые диуретики. Определение. Классификация. Механизм действия и фармакологические эффекты петлевых диуретиков. Показания к клиническому применению. Побочные эффекты и противопоказания.

10.Тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Механизм действия и эффекты Показания к клиническому применению. Побочные эффекты и

противопоказания.

11.Калийсберегающие диуретики. Механизмы действия и фармакологические эффекты. Показания к клиническому применению.

Побочные эффекты и противопоказания.

12.Осмотические диуретики. Отличительные особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Показания к клиническому применению. Побочные эффекты и противопоказания.

13.Понятие о факультативных диуретиках. Особенности диуретического действия на примерах: сердечные гликозиды, метилксантины.

Задание 1. Таблица 1. Соотнесите класс гипотензивного средства с его механизмом действия

Таблица 2: Соотнесите побочный эффект с классом препаратов, для которого он наиболее характерен

1.______, 2_______, 3______, 4______, 5______, 6_____, 7.______.

Таблица 3: Соотнесите прессорный препарат с основным показанием к применению

А. Кардиогенный шок (для увеличения

1. Адреналин

сердечного выброса)

Б. Септический шок (для повышения

2. Норадреналин

сосудистого тонуса)

29

4. Допамин (низкие

Д. Увеличение почечного кровотока при шоке

дозы)

1.______, 2_______, 3______, 4______.

Таблица 4: Соотнесите диуретик с точкой его приложения в нефроне и силой действия

30