6 ССС - 6 рейтинг / Методичка (РостГМУ) - гипотензивные, гипертензивные и диуретики

пропранолола, но безопаснее при ХОБЛ и диабете в низких дозах. Побочные эффекты: брадикардия, AV-блокада, депрессия, диарея, запор.

2.4 α,β-Адреноблокаторы

Карведилол (Дилатренд) - блокирует β-, β- и α-адренорецепторы. За счет β-блокады снижает ЧСС и сердечный выброс, за счет α-блокады вызывает расширение периферических сосудов. Обладает антиоксидантными свойствами. Показания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (одно из основных средств), ИБС. Противопоказания: как для неселективных β-блокаторов (бронхиальная астма, брадикардия и др.),

декомпенсированная ХСН, тяжелые поражения печени. Побочные эффекты: головокружение, брадикардия, ортостатическая гипотензия

(особенно в начале лечения), периферические отеки.

3.АГС миотропного действия

3.1Миотропные вазодилататоры.

Натрия нитропруссид (Нипруд) - является донатором оксида азота

(NO). Расширяет как артерии (снижает постнагрузку), так и вены (снижает преднагрузку). Действует быстро и очень коротко, требует титрования дозы.

Показания: Гипертонические кризы (особенно при гипертонической энцефалопатии), острая сердечная недостаточность, управляемая гипотензия в хирургии. Противопоказания: Компенсаторная гипертензия (при коарктации аорты, артериовенозном шунтировании), гипотиреоз, дефицит витамина B , беременность. Побочные эффекты: Чрезмерная гипотензия,

тахикардия, тошнота, при длительном применении — накопление тиоцианатов (токсическое действие).

Бендазол (Дибазол) - Спазмолитик миотропного действия. Вызывает умеренное и непродолжительное снижение АД за счет прямого расслабления гладкой мускулатуры сосудов. Показания: Купирование легких гипертонических кризов (в комбинации с другими средствами), спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Противопоказания: Заболевания с

11

повышенной судорожной готовностью. Побочные эффекты: Аллергические реакции, ощущение жара, потливость.

Магния сульфат - обладает миотропным спазмолитическим действием,

угнетает ЦНС, оказывает противосудорожный эффект. Снижает АД за счет расширения сосудов. Показания: Гипертонический криз (особенно с судорожным синдромом), эклампсия беременных, гипомагниемия.

Противопоказания: AV-блокада, выраженная брадикардия, миастения,

почечная недостаточность. Побочные эффекты: Угнетение дыхания,

брадикардия, слабость, гипорефлексия (при передозировке).

3.2 Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Нифедипин (Коринфар) - дигидропиридиновый БКК, вызывает вазодилатацию и снижает АД. Может вызывать тахикардию. Капсулы не подходят для гипертонических кризов. Показания: артериальная гипертензия, вазоспастическая стенокардия. Противопоказания: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, кардиогенный шок, беременность.

12

Побочные эффекты: тахикардия, покраснение лица, головная боль, отеки,

головокружение.

Амлодипин (Норваск) - дигидропиридиновый БКК III поколения с 24-

часовым действием, реже вызывает тахикардию. Показания: артериальная гипертензия, стенокардия, ИБС. Противопоказания: гипотензия (САД < 90

мм рт. ст.), нестабильная стенокардия, аортальный стеноз. Побочные эффекты: отеки, головная боль, сердцебиение, приливы.

Дилтиазем (Кардил) - бензотиазепиновый БКК, снижает АД и сократимость миокарда, замедляет AV-проводимость. Показания:

артериальная гипертензия, стенокардия, тахиаритмии. Противопоказания:

брадикардия, AV-блокада, сердечная недостаточность. Побочные эффекты:

брадикардия, AV-блокада, головная боль, запоры, отеки.

Верапамил (Финоптин) - фенилалкиламиновый БКК, снижает ЧСС, AV-

проводимость и сократимость миокарда. Показания: артериальная гипертензия, тахиаритмии, стенокардия. Противопоказания: брадикардия,

AV-блокада, сердечная недостаточность, прием β-блокаторов. Побочные эффекты: брадикардия, AV-блокада, запоры, тошнота, снижение АД.

4. АГС, угнетающие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

4.1 Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

Каптоприл (Капотен). Механизм действия: блокирует ангиотензинпревращающий фермент, препятствуя образованию ангиотензина

II (мощного вазоконстриктора) и замедляя распад брадикинина

(вазодилататора). Вызывает расширение артерий и вен.

Показания: Гипертонический криз (сублингвально), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия. Противопоказания: Беременность, ангионевротический отек в анамнезе (отек Квинке на фоне приема ИАПФ), гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий. Побочные эффекты: Сухой кашель (из-за накопления брадикинина), кожная сыпь, ангионевротический отек,

гиперкалиемия, нарушение вкуса (дисгевзия).

13

Периндоприл (Престариум) - относится к ИАПФ, но действует более длительно (24 часа). Оказывает выраженное вазопротективное и нефропротективное действие. Показания: Артериальная гипертензия,

хроническая сердечная недостаточность, стабильная ИБС (снижение риска сердечно-сосудистых осложнений), профилактика инсульта.

Противопоказания: Те же, что и для каптоприла (беременность, отек Квинке и др.). Побочные эффекты: Кашель, головная боль, головокружение,

гиперкалиемия, ортостатическая гипотензия.

4.2 Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, Сартаны)

Лозартан (Козаар, Лориста) - блокирует рецепторы AT к ангиотензину

II, препятствуя реализации его сосудосуживающих и пролиферативных эффектов. В отличие от ИАПФ, не влияет на распад брадикинина, поэтому не вызывает кашель. Показания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, нефропротекция у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Противопоказания: беременность,

гиперкалиемия, тяжелые нарушения функции печени, детский возраст.

Побочные эффекты: головокружение, ортостатическая гипотензия, слабость,

гиперкалиемия (реже, чем у ИАПФ). Отсутствие кашля — ключевое

преимущество.

II. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ (ПРЕССОРНЫЕ) СРЕДСТВА

(см. тему Нейротропные средства)

Эффект: повышение АД при шоке, коллапсе, тяжелой гипотензии.

А. Адреномиметики (α- и β-агонисты)

Механизм действия: стимуляция α- (вазоконстрикция) и β- (↑ЧСС,

сократимость) адренорецепторов.

Классификация и препараты:

1.α , α , β , β (неселективный): норадреналин — «золотой стандарт» при септическом шоке. Мощный вазоконстриктор. Оказывает большее

влияние на α -рецепторы.

14

2.α , β > β : Адреналин — анафилактический шок, остановка сердца.

3.β > β (β-агонист): Добутамин — кардиогенный шок (↑ сократимость,

мало влияет на ЧСС).

4.α > α (преимущественно α ): Мезатон (фенилэфрин) —

вазоконстрикция без прямого влияния на сердце.

5.α , β , β : Допамин — дозазависимый эффект (низкие дозы — почечный кровоток, высокие — вазоконстрикция).

Побочные эффекты: Аритмии, ишемия тканей, гипертензия, тревожность.

Б. Неадренергические средства

Механизм действия: прямое вазоконстрикторное действие или усиление эндогенного прессорного ответа.

Препараты:

1. Ангиотензинамид (аналог ангиотензина II).

2. Мидодрин (α-агонист пролонгированного действия) — при ортостатической гипотензии (перорально).

3.Кофеин — стимуляция ЦНС и сосудодвигательного центра.

III. АГС, влияющие на водно-солевой обмен (ДИУРЕТИКИ)

-это лекарственные средства, применяемые для усиления образования мочи,

выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков.

1.Классификация диуретиков по механизму действия:

1.Ингибиторы карбоангидразы (КА)

•Ацетазоламид

•Дорзаламид

•Бринзоламид

2.Петлевые диуретики

•Фуросемид

•Торасемид

3.Тиазидные и тиазидоподобные

•Гидрохлортиазид

•Индапамид, хлорталидон

К+-сберегающие:

А) Ингибиторы эпителиальных натриевых каналов (ЕnaС) –

Триамтерен

15

Б) Антагонисты альдостерона – Спиронолактон, Эплеренон,

Финеренон

5.Осмотические диуретики (акваретики)

•Маннитол,

6.Факультативные диуретики

Сердечные гликозиды

Метилксантины

Ингибиторы АПФ

БКК

Б-блокаторы

Классификация диуретиков по силе действия:

2. Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)

Действие ингибиторов карбоангидразы: блокируют обе изоформы (II и IV) → подавляют гидратацию/дегидратацию угольной кислоты. Нарушается образование H CO как в просвете,

так и в клетке. Снижается доступность H для Na /H-обменника →

↓ реабсорбция Na . Резко ↓ реабсорбция HCO (выводится с мочой) → ощелачивание мочи, метаболический ацидоз. Дополнительно

16

действуют в собирательных трубочках, где карбоангидраза

участвует в секреции титруемых кислот (через H-АТФазу).

ацетазоламид

В результате действия ингибиторов КА: ↓ Na+, ↓ K+, ↓ НСО, ↑рН мочи (≈

до 8), ↓ продукции внутриглазной жидкости, ↓ продукции СМЖ, не влияют на экскрецию Са2+ и Мg2+.

Применение: глаукома, метаболический алкалоз, профилактика острой горной болезни, эпилепсия (при комбинации с противосудорожными препаратами), отеки, внутричерепная гипертензия.

Побочные эффекты: метаболический ацидоз, гиперхлоемический ацидоз,

гипокалиемия с нарушением сердечного ритма. Сонливость, нарушение слуха,

вкуса, шум в ушах, близорукость, дезориентация, парестезия, судороги.

Угнетение кроветворения, интерстициальный нефрит, аллергические реакции,

печеночная энцефалопатия, образование камней в почках.

Противопоказания: беременность (тератогенное действие), ацидоз,

тяжелые заболевания печени и почек, выраженная гипокалиемия,

надпочечниковая недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность.

17

3. Петлевые диуретики (ПД)

Основные эффекты (блокада Na-K-2Cl ):

Резкое ↑ экскреции Na и Cl (до 25% отфильтровавшегося Na ).

Выраженный натрийурез, хлорурез, калийурез и диурез.

Вторичное ↓ реабсорбции воды.

Влияние на двухвалентные катионы:

Устраняют положительный трансэпителиальный потенциал → ↑

экскреции Ca² и Mg².

Влияние на калий и кислотно-щелочное равновесие:

↑ повышают экскрецию К+ и Н+ (титруемых кислот) за счет ↑ поступления Na в дистальные отделы).

При длительном применении в высоких дозах

экскреции HCO и H PO.

Влияние на почечную гемодинамику: подавляют транспорт Na в клетки → торможение канальцево-клубочковой обратной связи. Не снижают СКФ и

18

почечный кровоток (в отличие от ИКА). Могут улучшать почечную перфузию и перераспределять кровоток. Сохраняют действие при СКФ ниже 20 мл/мин.

Значительно усиливают секрецию ренина.

Вазодилатирующий эффект (особенно фуросемид): прямое расширение сосудов (вены) за счёт ↑ синтеза ПГ. Уменьшается при приёме АСК.

Увеличивают емкость венозного русла → снижают преднагрузку на левый желудочек.

Показания: кардиогенный отек легких, отек головного мозга, острая и хроническая сердечная недостаточность, АГ, гипертонический криз, острая и хроническая почечная недостаточность, отечный синдром при печеночной недостаточности, гиперкальциемия, острые отравления ЛС, солями тяжелых металлов, галогенами и др. (форсированный диурез).

Побочные эффекты:

1.Гипонатриемия + гиповолемия → артериальная гипотензия (вплоть до шока), ↓ СКФ, тромбоэмболии, печеночная энцефалопатия.

2.Гипокалиемия → аритмии (на ЭКГ: ↓ ST, инверсия T, расширение QRST).

3.Гипохлоремический алкалоз (↑ экскреции Cl и H ).

4.Дефицит Mg² → риск аритмий.

5.Гипокальциемия → судороги, кровотечения.

6.Ототоксичность: изменение электролитного состава эндолимфы → шум в ушах, снижение слуха (чаще обратимо), головокружение. Риск выше при быстром в/в введении.

7.Гиперурикемия (↑ реабсорбции мочевой кислоты) → риск подагры,

артралгии.

8.Гипергликемия (подавление секреции инсулина).

9.Гиперлипидемия (↑ ЛПНП, ТГ; ↓ ЛПВП).

10.Дегидратация ("высушивающий эффект"): Обезвоживание → риск

тромбозов.

11.Другие: Аллергические реакции (сульфонамидная группа). Угнетение кроветворения.т Нефротоксичность. Желудочно-кишечные расстройства.

19

4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД и ТПД)

Действуют в дистальных извитых канальцах. Блокируют Na-Cl-

котранспортер на апикальной мембране.

Эффекты:

Na и Cl : ↑ экскреции (умеренно, до 5–10% отфильтровавшегося

Na ), так как 90% Na реабсорбируется еще до попадания в дистальные извитые канальцы.

HCO и H PO : незначительное ↑ (у некоторых препаратов за счет слабого ингибирования КА).

K и H : ↑ экскреции (за счет ↑ поступления Na в дистальные канальцы).

Ca² : ↓ экскреции (снижение выведения кальция!). Механизм: ↑

чувствительности рецепторов к ПТГ + ↑ абсорбции Ca² .

Гипотензивное действие (важно!): Двойной механизм:

1.Начальный эффект: снижение ОЦК (за счет диуреза).

2.Длительный эффект: прямая вазодилатация.

20