5 Гормоны, витамины - 5 рейтинг / Методичка (РостГМУ) - препараты гормонов поджелудочной железы
.pdfГанцгорн Е.В., Сергиенко Е.Ю.
Препараты гормонов поджелудочной железы.
Лечение сахарного диабета 1 и 2 типов.
Учебно-методическое пособие
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ В СИСТЕМЕ КОМПЕТЕНТНОСТНОГО ПОДХОДА:
1. Студент должен знать:
•Механизм действия и эффекты глюкагона
•Механизм действия и физиологические эффекты инсулина
•Определение сахарного диабета
•Определение инсулинзависимого сахарного диабета
•Причины инсулинзависимого сахарного диабета
•Определение инсулиннезависимого сахарного диабета
•Принципы лечения сахарного диабета 1 типа
•Определение понятия толерантность к инсулину
•Определение понятия нарушение толерантности к глюкозе
•Классификацию и механизм действия отдельных групп сахароснижающих лекарственных средств
2. Студент должен уметь:
•решать ситуационные задачи
•выписывать рецепты препаратов инсулина
•выписывать рецепты сахароснижающих лекарственных средств
3. Студент должен ознакомиться:
•с устройствами для введения инсулина
•с режимами инсулинотерапии
•общими принципами лечения сахарного диабета 2 типа
ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
|
|
Содержание |
Вид учебно- |
|
|
Этап занятия |
Время |
работы |
познавательной |
Средства |
|
(мин.) |
(обсуждаемые |
деятельности |
обучения |
||
|
|||||
|
|
вопросы) |
обучающихся |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приветствие. |
|
|
|
1. |
|
Проверка |
|
Презентация |
|
|
присутствующих. |
Восприятие, |
|||
Организационный |
5 |
(титульный |
|||
Объявление |
мотивация. |
||||
момент |
|
слайд). |
|||
|
темы, целей, |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
плана занятия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фронтальный |
|
|
|
|
|
опрос по |
|
|
|
|
|
базовым (для |
Активное |
|
|
2. Контроль |
|
темы занятия) |
|
||
|
воспроизведение |
Презентация с |
|||
исходного уровня |
20 |
понятиям |
|||
знаний, анализ |
вопросами. |
||||
знаний |
|
(гормоны, их |
|||
|
вопросов. |
|
|||
|
|
виды, механизмы |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
действия, виды |
|
|
|
|
|
гормонотерапии). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерактивный |
|
|
|
|
|
опрос-беседа |
|
|
|
|
|
по контрольным |
|
Презентация, |
|
|
|
вопросам темы и |
|
||
3. Теоретическая |
|
Восприятие, |
вопросы и |
||
|
заданиям в |
||||
часть. Разбор |
|
конспектирование, |
таблицы на |
||
60 |
презентации. |
||||
ключевых |
участие в диалоге, |
слайдах, |
|||
|
Ответы |
||||
вопросов по теме |
|
дискуссия. |
учебное |
||
|
преподавателя на |
||||
|
|
|
пособие. |
||
|
|
вопросы |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
студентов по |
|
|
|
|
|
теме занятия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЕРЕРЫВ (10 мин) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работа в командах |
|
|
|
|
1. Тестовый |
(3-4 чел.), анализ |
Раздаточные |
|
|
|
информации, |
материалы, |
||
4. Практическая |
|
контроль. |
|||
|
совместное |
презентация к |
|||
работа в малых |
40 |
2. Решение задач. |
|||
решение, |
занятию, |
||||
группах |
|
3. Выписывание |
|||
|
обсуждение, |
флипчарт/доска |
|||
|
|
рецептов. |
|||
|
|
аргументация, |
для записей. |
||
|
|
|
|||
|
|
|
самооценка |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Подведение |
5 |
Обобщение |
Восприятие, |
Записи на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Содержание |
Вид учебно- |
|
|
Этап занятия |
Время |
работы |
познавательной |
Средства |
|
(мин.) |
(обсуждаемые |
деятельности |
обучения |
||
|
|||||
|
|
вопросы) |
обучающихся |
|
|
|
|
|
|
|
|
итогов |
|
преподавателем |
мотивация. |
доске. |
|
|
|
ключевых |
|
|
|
|
|
моментов |
|
|
|
|
|
занятия. |
|
|
|
|
|
Объяснение |
|
|
|
|
|
домашнего |
|
|
|
|
|
задания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
I.СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ (КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ)
1.Глюкагон и его препарат: эффекты, показания к назначению,
противопоказания, особенности применения.
2.Способы получения препаратов инсулина.
3.Виды препаратов инсулина по степени очистки.
4.Режимы инсулинотерапии.
5.Классификация препаратов инсулина по длительности действия.
6.Частная характеристика препаратов инсулина.
7.Показания для назначения препаратов инсулина.
8.Осложнения инсулиновой терапии.
9.Классификация препаратов для лечения СД 2 типа.
10.Характеристики препаратов группы бигуанидов: механизм и
особенности действия, побочные эффекты, противопоказания.
11. Частная характеристика препаратов группы тиазолидиндионов:
механизм и особенности действия, побочные эффекты,
противопоказания.
12.Частная характеристика препаратов группы производных сульфонилмочевины: механизм и особенности действия, побочные эффекты, противопоказания.
13.Частная характеристика препаратов группы меглитинидов:
механизм и особенности действия, побочные эффекты,
противопоказания.
14. Частная характеристика препаратов группы агонистов рецепторов ГПП-1: механизм и особенности действия, побочные эффекты,
противопоказания.
15. Частная характеристика препаратов группы ингибиторов дипептидилпептидазы-4: механизм и особенности действия,
побочные эффекты.
16. Частная характеристика препаратов группы ингибиторов натрий-
глюкозного котранспортера 2 типа.
II. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ
Препараты гормонов поджелудочной железы.
Поджелудочная железа имеет смешанный тип секреции (см. рис. 1). Экзокринная функция заключается в выработке пищеварительных ферментов (амилаза, липаза, протеазы).
Эндокринная функция связана с синтезом и выделением ряда гормонов, среди которых наибольшее клиническое значение имеют инсулин и глюкагон, регулирующие углеводный обмен.
Рис. 1. Функции поджелудочной железы
Глюкагон - полипептидный гормон из 29 аминокислот. Органами мишенями являются печень, миокард, жировая ткань.
Биосинтез глюкагона контролируется уровнем глюкозы по принципу обратной связи. На синтез глюкагона оказывает влияние инсулин, инсулиноподобный фактор роста.
Секреция угнетается приемом пищи – повышением концентрации глюкозы, аминокислот, жирных кислот.
Механизм действия глюкагона реализуется за счет связывания со специфическими рецепторами клеток печени, что повышает опосредованную G-белком активность аденилатциклазы и увеличивает образование цАМФ. В результате, повышается распад депонированного гликогена, активируется
глюконеогенез и кетогенез. Глюкагон не оказывает действия на гликоген мышц, возможно, из-за отсутствия в них глюкагоновых рецепторов.
Ввысоких дозах глюкагон вызывает увеличение секреции инсулина из здоровых β-клеток поджелудочной железы и торможение активности инсулиназы.
Глюкагон оказывает ино- и хронотропное действие на сердце вследствие увеличения образования цАМФ (вызывает эффект подобно агонистам β-адренорецепторов, но без их активации).
Ввысоких дозах глюкагон вызывает сильное расслабление кишечника, не опосредованное аденилатциклазой.
Повышает секрецию катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, а также чувствительность тканей к катехоламинам.
Повышает доступность энергетических субстратов для скелетных мышц, усиливает кровоснабжение мышц за счет увеличения работы сердца.
Препарат глюкагона: ГлюкаГен (лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1 мг – 1 флакон с растворителем).
Показания:
1.гипогликемия, гипогликемическая кома,
2.для диагностики — подавление моторики органов желудочно-
кишечного тракта при проведении обследования методами эндоскопии и радиографии.
Противопоказания:
1.гипергликемия
2.феохромоцитома
Применяют в/в, в/м, п/к. Для купирования гипогликемических состояний взрослым и детям с массой тела 20-25 кг вводят 1 мг; детям с меньшей массой тела - 500 мкг или дозу из расчета 20-30 мкг/кг.
При применении с целью диагностики, в зависимости от вида исследования, доза варьирует от 500 мкг до 2 мг.
Особые условия.
1.С осторожностью применяют у пациентов с подозрением на инсулиному или феохромоцитому.
2.Глюкагон неэффективен у больных, находящихся на редукционной диете, при недостаточности надпочечников, при хронической гипогликемии, так как оказывает свое действие только при наличии гликогена в печени.
3. У больных, принимающих бета-адреноблокаторы, возможна выраженная тахикардия и артериальная гипертензия при введении глюкагона.
Инсулин.
Инсулин человека – небольшой белок с Mr=5.808 Да, состоящий из 51 аминокислоты.
Инсулин образуется в β-клетках поджелудочной железы в виде препроинсулина, который содержит 110 аминокислот.
После выхода из эндоплазматической сети от молекулы отщепляется N-концевой сигнальный пептид из 24 аминокислот и образуется проинсулин.
Вкомплексе Гольджи путем протеолиза из середины молекулы проинсулина удаляются 4 основные аминокислоты и С-пептид из 31 аминокислоты.
Витоге, образуется 2 цепи инсулина – А-цепь из 21 аминокислоты (содержит дисульфидную связь) и В-цепь из 30 аминокислот.
Между собой А и В цепи соединяются 2 дисульфидными связями. В дальнейшем в секреторных гранулах β-клеток инсулин депонируется в виде кристаллов, состоящих из 2 атомов цинка и 6 молекул инсулина.
Вцелом поджелудочная железа человека содержит до 8 мг инсулина, что примерно соответствует 200 ЕД инсулина.
Механизм действия и физиологические эффекты инсулина.
После связывания инсулина с рецептором активируется ферментативный домен рецептора. Обладая тирозинкиназной активностью, он фосфорилирует внутриклеточные белки - субстраты инсулинового рецептора. Дальнейшее развитие событий обусловлено двумя направлениями: MAP-киназный путь и ФИ-3-киназный механизмы действия
(см. рис. 2).
При активации фосфатидилинозитол-3-киназного механизма результатом являются быстрые эффекты – активация ГлюТ-4* и поступление глюкозы в клетку, изменение активности ферментов – ТАГ-липазы, гликогенсинтазы, гликогенфосфорилазы, киназы, гликогенфосфорилазы, ацетил-SКоА-карбоксилазы и других.
* Транспортёры глюкозы (глюкозные транспортёры, GLUT или ГЛЮТ) — большая группа мембранных белков, отвечающих за перенос глюкозы через клеточную мембрану. Их называют белками-переносчиками, а также рецепторами глюкозы.
ГЛЮТ-1 (эритроцитарный тип) — обеспечивает стабильный поток глюкозы в глиальные клетки мозга.
ГЛЮТ-2 (печёночный тип) — обнаружен в клетках органов, выделяющих глюкозу в кровь, участвует в транспорте глюкозы в β-клетки поджелудочной железы. Также обеспечивает проникновение глюкозы из крови в клетки печени (гепатоциты) по механизму облегчённой диффузии.
ГЛЮТ-3 (мозговой тип) — обладает большим, чем ГЛЮТ-1, сродством к глюкозе, обеспечивает постоянный приток глюкозы к клеткам нервной и других тканей.
ГЛЮТ-4 (мышечно-жировой тип) — главный переносчик глюкозы в клетки мышц и жировой ткани. Это единственный переносчик, регулируемый инсулином, поэтому мышцы и жировую ткань называют инсулинзависимыми тканями.
ГЛЮТ-5 (кишечный тип) — встречается, главным образом, в клетках тонкого кишечника.
При реализации MAP-киназного механизма (англ. MAP - mitogenactivated protein) регулируются медленные эффекты – пролиферация и дифференцировка клеток, процессы апоптоза и антиапоптоза.
Рис. 2. Механизм действия и эффекты инсулина
Эффекты инсулина:
1.Очень быстрые эффекты (секунды)
2.Быстрые эффекты (минуты)
3.Медленные эффекты (минуты-часы)
4.Очень медленные эффекты (часы-сутки)
Очень быстрые эффекты (секунды)
Эти эффекты связаны с изменением трансмембранных транспортов:
1.Активации Na+/K+-АТФазы, что вызывает выход ионов Na+ и вход в клетку ионов K+, что ведет к гиперполяризации мембран чувствительных к инсулину клеток (кроме гепатоцитов).
2.Активация Na+/H+-обменника на цитоплазматической мембране многих клеток и выход из клетки ионов H+ в обмен на ионы Na+. Такое влияние имеет значение в патогенезе артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа.
3.Угнетение мембранной Ca2+-АТФазы приводит к задержке ионов Ca2+ в цитозоле клетки.
4.Выход на мембрану миоцитов и адипоцитов переносчиков глюкозы ГлюТ-4 и увеличение в 20-50 раз объема транспорта глюкозы в клетку.
Быстрые эффекты (минуты)
Быстрые эффекты заключаются в изменении скоростей фосфорилирования и дефосфорилирования метаболических ферментов и регуляторных белков.
Печень
1.торможение эффектов адреналина и глюкагона (активация фосфодиэстеразы)
2.ускорение гликогеногенеза (активация гликогенсинтазы)
3.активация гликолиза (активация фосфофруктокиназы, пируваткиназы)
4.увеличение превращения пирувата в ацетил-SКоА (активация ПВКдегидрогеназы)
5.усиление синтеза жирных кислот (активация ацетил-SКоА- карбоксилаза)
6.формирование ЛПОНП
7.повышение синтеза холестерина (активация ГМГ-SКоА-редуктаза)
Мышцы
1.торможение эффектов адреналина (активация фосфодиэстеразы)
2.стимулирует транспорт глюкозы в клетки (активация ГлюТ-4)
3.стимуляция гликогеногенеза (активация гликогенсинтазы)
4.активация гликолиза (активация фосфофруктокиназы, пируваткиназы),