Методичка - кариесология

В современной стоматологии применяют адгезивные системы нескольких поколений.

Адгезивные системы 4-го поколениясодержат 3 компонента: протравливающий агент или кондиционер (для травления эмали и дентина), праймер (смесь гидрофильных мономеров) и адгезив. Предусматривают трехэтапную технику – протравливание (эмали более длительное время, чем дентина) с последующим смывом и подсушиванием, нанесениепраймера с высушиванием (попадание праймерана эмаль не влияетна силуадгезии; при протравливании только эмали использование праймера необязательно), нанесение и полимеризация адгезива. Обеспечивают силу адгезии к эмали и дентину около 30 МПа.

Адгезивныесистемы 5-гопоколения – препараты, в которых праймер и адгезив объединены (однокомпонентная система). Предусматривают двухэтапную технику – протравливание (кондиционирование) и нанесение однокомпонентного адгезива. Эти адгезивные системы проще в применении, однако сила адгезии несколько меньше (на 10-30% в лабораторных условиях),чем у 4-го поколения адгезивных систем.

+ Адгезивные системы 6-го и 7-го поколения – одноэтапные препараты, сочетающие свойства очистителя (кондиционера, протравливающего агента), праймера и адгезива.

Использование адгезивов на гидрофильных растворителях совместно с технологией «тотального травления» позволилорешитьпроблему надежной фиксации к дентину.За счет образования «гибридного» слоя и пропитывания дентинных канальцев полимером образуется герметичноесоединение искусственныхматериалов и дентина, прочность которого превышает этот показатель у дентина.

Механизмы адгезии.

Используемые механизмыадгезии к тканям зуба можноразделить на две группы: микромеханические и химические.

Микромеханическая адгезиядостигается, в основном, засчет сцепления высвобожденных из цельной структуры зуба элементов (эмалевые призмы, коллагеновые волокна) с полимерным твердеющим веществом.

Химическая адгезияобразуется за счет непосредственной связи структурных частиц тканей зуба и адгезива.

Субстратами для адгезии служат эмальи дентин. Их свойства различны, что обусловливает различные подходы к фиксации.

+Методика применения

После кислотного протравливания и высушивания кариозной полости (поверхность дентина остается слегка увлажненной, а эмаль высушивается полностью и приобретаетматовый оттенок) специальным аппликатором втирают праймер в дентин в течение 30 сек. Затем слабой струейвоздуха равномерно распределяя праймер, удаляютего избыток. Следующим этапом наносится адгезив. Струей воздуха его равномерно распределяют по поверхности полости и проводят световую полимеризацию.Время экспозиции указано винструкции к материалу (20—40сек.).

При использовании двухкомпонентной адгезивной системы после протравливания и высушивания аппликатором втирается праймер-адгезив в течение 30 сек. Распределяется равномерно слабой струей воздуха и полимеризуется светом 20-40 сек. В некоторых материалах система праймер-адгезив наносится двукратно с полимеризацией галогеновойлампойна каждом этапе.

Применение однокомпонентной адгезивной системы исключает этап протравливания. Все остальные этапы выполняются как описановыше.

+Представители адгезивных систем (АС)

Трехкомпонентные AC: OptiBond (Kerr), Syntac(Vivadent), Scotchbond MPPlus(3M), Solid Bond (Heraeus Kulzer), Prime and Bond 2,0 (Dentspiy).

Двухкомпонентные AC: Gluma one bond (Kulzer), Solobond Mono (VOCO), OptiBond Solo(Kerr), One Step (Bisco), Prime and Bond NT (Dentspiy).

Однокомпонентные AC: Futura Bond (VOCO). Prompt L-Pop (3MESPE), NRC

Дентин состоит из 45 % по объему неорганических веществ, 30 % органики и 25% воды. Поверхность живого дентина всегда влажная и высушить его в клинических условиях невозможно, так как жидкость поступает по дентинным каналам.

В связи с этим дентинные адгезивы должны быть, в отличии от эмалевых гидрофильными, т.е. водо-совместимыми.

Вследствие препарирования поверхность дентина покрыта масляным или смазочным слоем, состоящим изразрушенныхотростков одонтобластов, гидроксилаппатитов, денатурированных коллагеновых волокон. Толщина этого слоя до 5 мкм. Масляный слой закупоривает дентинные канальцы, покрывает интертубулярный дентин.

В зависимости от механизма сцепления дентина, дентинные адгезивы делятся на две группы:

дентинные адгезивы, сохраняющие и включающие смазочный слой.

Дентинные адгезивы, растворяющие смазочный слой и декальцинирующие дентин.

+ Современные системы дентинных адгезивов включают обязательную предварительную обработку поверхности дентина так называемыми дентинными кондиционерами или прайнерами, способствующими проникновению гидрофильных мономеров в поверхностный слой дентина и их химическомусоединению с гидрофобной матрицей композиционныхматериалов.

В первом случае смазочный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами. При этом он укрепляетсяи используется как связующий слоймежду дентиноми композитом. Таким образом, дентинное сцепление возникает за счет соединения смазочного слоя со структурными единицами дентина и гидрофобными молекулами эмалевого бонда за счет мономеров гидрофильного адгезива. По этому принципу действуют следующие адгезивные системы:

Prisma Universalbond 3 (de Trey)

XR Bonding (Kerr)

Второймеханизм сцепления предусматривает предварительную обработкудентинаразличными растворами, которые полностью или частично растворяют смазочный слой, а также полностью или частично раскрывают дентинные канальцы. При этом происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон, активация ионов и апатитов дентина. Применяется малеиновая кислота, 24% лимонная, 10% фосфорная, 10% раствор ЭДТА,смесь 10 % лимонной и 3 % хлорида железа и др.

Аппликация прайнера обеспечивает проникновение гидрофильныхмономеров враскрытые дентинныеканальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление его с обнаженными коллагеновыми волокнами.

Такой механизм сцепления используется в дентинных адгезивах:

Glyma (bayer) Dentisive (Kulser)

Scotchbond, multi Purpose (3M)

Второймеханизм сцепления, может быть, достигнуттакже самокондиционирующими прайнерами, в состав которых входит,наряду с гидрофильными мономерами, и органическая кислота (малеиновая, лимонная и др.). Под воздействием самокондиционирующихся прайнеров частично растворяется смазочный слой дентина, частично раскрываются дентинные канальцы и деминерализуется поверхностный слой дентина.Одновременно происходитпропитывание гидрофильными мономерами. Смазочный слой при этом не смывается, а распыляется и его осадок выпадает на поверхность дентина.

Сцепление дентина с композитомдостигается за счет проникновения в дентинные канальцыгидрофильных молекул мономера, после полимеризации, которых образуются отростки за счет импрегнации поверхностного слоя дентина гидрофильными мономерами дентинных адгезивов, и формируется механическая и химическая связь дентинного адгезива с дентином. С мономерами эмалевого бонда или органическойматрицыкомпозита формируется химическая связь.

Такой способ соединения называют гибридным,данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем:

ART – Bond (Coltene)

Механизм адгезии композитных материалов к тканям зуба:

Сами по себе композиты не обладают высокой адгезиейк тканямзуба. Для улучшения их адгезии используютсятак называемые адгезивные системы: жидкие полимерные композиции, способные затекать в неровности тканей зуба и застывать там (МИКРОМЕХАНИЧЕСКАЯ АДГЕЗИЯ), частично связываться химически с кальцием эмали и дентина (ХИМИЧЕСКАЯ АДГЕЗИЯ) с образованием ГИБРИДНОЙ ЗОНЫ. Композит же связывается химически с отвердевшей адгезивной системой.

Адгезия к эмали

Для адгезии к эмали используются эмалевые адгезивы – они ГИДРОФОБНЫ, по составу напоминают полимерную матрицу композита (диакрилаты).Какправило, такие адгезивы включены внабор композитов химического отверждения.

Этапы применения:

наложение изолирующей прокладки из СИЦ на дентин

при необходимости – фиксация матрицы и клина

кислотное протравливание эмали (используется 35-40% ортофосфорная кислота) – не менее 15 секунд– поверхностьочищается, образуется микрошероховатость эмали.

смываниекислоты – 15-30 секунд

изоляция от слюны (валики)

тщательное высушивание

смешивание адгезивной системы 1:1

нанесение адгезивной системы на эмаль и на изолирующую прокладку

подсушиваниевоздухом

пломбирование

Адгезия к дентину

+ Особенностьдентина – наличие дентинных канальцев,в которых постоянно циркулируетдентинная жидкость. Невозможно высушить, поэтому неэффективно использование гидрофобных адгезивов. Дентинные канальцы закрыты смазанным слоем (содержит микроорганизмы, обломки кристаллов гидроксиапатитов, обрывки отростков одонтобластов).

Первые поколения адгезивных систем действовали по типу пропитывания адгезивом смазанного слоя. Так как при этом не наблюдалось проникновенияадгезива собственно вдентин, такаяадгезия не была достаточно надежной.

Современные адгезивные системы действуют по принципу удаления или трансформации смазанного слоя, проникновения адгезива в дентинные канальцыс образованием гибридной зоны.Они ГИДРОФИЛЬНЫ.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ГИБРИДНОЙЗОНЫ:

протравливание – удаление смазанного слоя и поверхностная декальцинация дентина – открытие дентинных канальцев и обнажение коллагеновыхволокон

высушивание – не пересушивать дентин!!! Сушить отраженной струей воздуха (не ватой!!!)

нанесение и полимеризация адгезивной системы.

ЕСЛИ ПЕРЕСУШИТЬДЕНТИН:

коллагеновыеволокна спадутся и склеятся (КОЛЛАПС КОЛЛАГЕНОВЫХ ВОЛОКОН, СИНДРОМ СЛИПШИХСЯ СПАГЕТТИ), что будет препятствовать проникновению адгезива в дентинныеканальцы. Если это произошло, то необходимо использовать специальный кондиционер для дентина.

пересушивание дентина – удаление частижидкости из канальца– нанесение герметичной адгезивнойсистемы – вакуумв канальце – втягивание одонтобласта и нервного волокна в каналец – постломбировочная гиперэстезия, возможна даже гибель одонтобласта.

В настоящее время используются адгезивные системы 4, 5 и 6 поколений.

ЭТАПЫ:

протравливание эмали и дентина – гель наносят сначала на эмаль, затем на дентин и отсчитывают 15 секунд (таким образом, эмальтравят не менее 15 секунд,дентин – не более 15 секунд)

смывание – 30 секунд

изоляция от слюны

высушивание (дентин сушат отраженным воздухом, его поверхностьдолжнаблестеть, но не должно быть лужи вполости)

нанесение праймерана дентин, через 15-30 секунд его подсушивают воздухом (СЕЙЧАС ЕСТЬ СПЕЦИАЛЬНЫЕ НАСАДКИ ДЛЯ ПИСТОЛЕТА, ИКЛЮЧАЮЩИЕ ПОПАДАНИЕ В ПОЛОСТЬ ВОДЫ, МАШИННОГО МАСЛА)

нанесение адгезивана эмаль и дентин, раздувание воздухом

полимеризация активирующей лампой – 20 секунд

пломбирование