Методичка - кариесология

Препарирование кариозных полостей III класса

К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения режущего края.

Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных: препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.

Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной (при условии хорошего доступа к ней).

Формирование кариозной полости III класса с дополнительной площадкой: а - до препарирования б - после препарирования

Дополнительная площадка не создается при наличии глубоких полостей с поражением оральной стенки (рис. 8.27).

Основным показанием препарирования кариозной полости с дополнительной площадкой является плохой доступ к ней при плотном контакте с соседним зубом. Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности создают дополнительную площадку на оральной поверхности.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

-ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;

-по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине - ниже эмалево-дентинного соединения на 2 - 3 мм;

-стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 - 3 мм от него.

Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью, чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.

Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника. Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным - с оральной поверхности. Этими же борами формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении. При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут

Препарирование и пломбирование полостей IV класса

К IV классу относятся полости, расположенные на кон­тактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края

Диагностика. Не вызывает затруднений, так как для дефектов IV класса характерно отсутствие значительной час­ти зуба. Жалобы пациента связаны с причиной дефекта. При травме, если скол произошел на уровне дентина, боль возникает в ответ на химические, температурные и механи­ческие раздражители, при наличии кариеса выраженность болевых ощущений зависит от глубины кариозного процесса.

Препарирование.При работе с полостями IV класса, независимо от их происхождения, важно не только восста­новить форму зуба, но и имитировать цветовую гамму и прозрачность зуба.

Правильно сформированная полость IV класса (схема): а — вид с вестибулярной стороны; б — вид с язычной стороны — сформирована дополнительная площадка.

Этапы препарирования полости IV класса.

Препарирование обязательно с матрицей!

1.Очищают поверхность зуба от налета и проводят обез­боливание.

2.Определяют цвет зуба с использованием шкалы Вита или цветного шаблона для данного материала.

3.После наложения коффердама препарируют полость.

4.При глубокой полости накладывают лечебную и/или изолирующую прокладку.

5.Протравливают ткани зуба и наносят адгезивную систему.

6.Восстанавливают контуры дентина опаком подходящей расцветки.

●

7.Восстанавливают язычную поверхность.

8.Восстанавливают вестибулярную поверхность.

9.Удаляют матрицу, нити и коффердам.

11.Производят финишную обработку поверхности композита.

12.Проверяют окклюзию и наносят герметик поверхности.

В процессе препарирования рекомендуется формирова­ние ретенционной и резистентной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

Особенностями препарирования полости IV класса являются:

•широкий фальц или препарирование вестибулярной поверхности под винир для достижения лучшей эстетики

•формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной поверхности

•щадящее препарирование тканей зуба при формиро­вании десневой стенки полости в случае распростра­нения кариозного процесса ниже уровня десны;

•максимально щадящее препарирование дентина при травматическом происхождении дефекта.

Простейшая цветовая конструкция зуба (схема): а — цветовые зоны зуба: 1 — оттенок шейки; 2 — оттенок тела зуба; 3 — оттенок края резца; б — соотношение опако-вых и прозрачных оттенков: 1 — имитация контуров дентина опаковым композитом; 2 — имитация эмали прозрачными оттеками композита.

Пломбирование. Учитывая повышенные эстетические требо­вания к пломбированию полостей IV класса, необходимо подробнее остановится на определении цвета пломбировочно­го материала. Врач должен выбрать несколько оттенков опака (непрозрачного композита) — для пришеечной и контактных частей пломбы, для режущего края, комбинация которых даст необходимый цветовой эффект. Определять цвет следует при дневном освещении. Лампу стоматологической установки, если она дает жел­товатый свет, необходимо выключать. Зуб перед определени­ем цвета следует очистить от налета и удалить измененные в цвете ткани и остатки старых пломб. Нельзя определять цвет, если ткани зуба пересушены — они всегда светлее. Выбирая оттенок, необходимо помнить, что важную роль играет отте­нок тканей, на которые накладывается композит.

Пломбирование полостей IV класса рекомендуется осу­ществлять в такой последовательности:

•восстановление контуров дентина из опака, композит­ного материала или стеклоиономера;

•формирование язычной поверхности с помощью цел­лулоидной матрицы и межзубного клина;

•формирование вестибулярной части пломбы, начиная с пришеечной области.

Необходимым условием успеха является правильное фор­мирование

контактного пункта: в норме он должен начи­наться там, где заканчивается межзубный сосочек. Если сформировать его ближе к десневому краю, то композит будет давить на межзубный сосочек, причиняя боль и вызывая его воспаление. При

расположении контактного пункта только в области режущих краев пациенты обычно жалуются на разбрызгивание слюны при разговоре.

Построение режущего края из композитных материалов всегда происходит в два этапа:

•формирование язычного фрагмента режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;

•формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный фрагмент.

Высокая нагрузка на угол коронковой части зуба и повы­шенные эстетические требования определяют выбор плом­бировочных материалов — композитов класса гибридов. Допускается комбинирование: язычный фрагмент реставра­ции и режущий край — из гибридного композита, а вести­булярный фрагмент — из композита класса микрофилов, обладающих отличной полируемостью и длительным сохра­нением блеска. Применение компомеров и ормокеров также вполне допустимо, так как им присущи все необходимые свойства, однако их полируемость и способность сохранять блеск проигрывают композитам класса микрофилов.

Качество пломбы в отдаленные сроки во многом зависит от правильной финишной обработки: только полирование поверхности композита до «сухого блеска», сравнимого с блес­ком естественной эмали, предотвратит окрашивание плом­бы пищевыми пигментами (а у женщин — губной помадой). Для получения «сухого блеска» необходимо соблюдать все этапы окончательной обработки композитной пломбы. При­менение герметика поверхности улучшает цветостабильность композита в условиях полости рта.

Эргономика работы стоматологического персонала Варианты расположения рабочих блоков:

•врачебный блок находится справа от пациента, ассистентский блок - слева или позади пациента;

•врачебный и ассистентский блоки располагаются позади от пациента;

•врачебный блок размещается слева с возможностью разворота над пациентом, ассистентский блок - произвольно.

Врач-правша наиболее часто использует зоны «9-12», в то время как левша - «12-3». Положение пациента. При работе на верхней челюсти глаза и пальцы ног пациента должны находиться на одном уровне, а условная линия, соединяющая голову и стопы пациента, проходить параллельно полу. При работе на нижней челюсти ноги пациента располагаются незначительно ниже уровня его головы.

1. Стул врача должен быть отрегулирован с учетом антропометрических данных. Бедра должны быть параллельны полу, стопы —оставаться на полу, опираясь на пятки. Ноги врача и основание стула должны образовать треногу, подобно опорам трехногого табурета. Это создает очень устойчивую позицию для работы.

2.Предплечья должны располагаться горизонтально или быть немного приподняты. Угол, сформированный между плечом и предплечьем, должен составлять немногим меньше 90o. В этом положении мышцы способны хорошо управлять движениями запястья и пальцев. Предплечья должны располагаться горизонтально, а не принимать приподнятое положение.

3. Выдвижной столик для инструментов должен находиться несколько выше тела пациента. Чем ниже уровень столика, тем легче врачу видеть инструменты, лежащие на нем.

4. Светильник должен располагаться по возможности далеко от лица пациента, но при этом быть в пределах легкой досягаемости для врача.

Методика применения композитных пломбировочных материалов

Пломбирование - это лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и эстетической работы.

Наиболее часто проводится прямая реставрация - это восстановление или коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.

Основные показания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба при лечении кариеса, его осложнений, некариозных поражений и травме;

•коррекция эстетических параметров зуба (по желанию пациента). Имеются абсолютные и относительные противопоказания по применению светоотверждаемых композитов.

Абсолютные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•аллергическая реакция на компоненты материала;

•невозможность изолировать зуб от влаги;

•наличие у пациента стимулятора сердечного ритма. Относительные противопоказания к проведению прямой реставрации зуба композиционными материалами:

•сочетание повышенной стираемости и прямого прикуса (реставрация проводится после коррекции прикуса);

•глубокое резцовое перекрытие с плотным контактом между антагонистами (не следует удлинять зубы, восстанавливать режущий край, восстанавливать коронку зуба на основе корня);

•бруксизм (лучше использовать ортопедические конструкции);

•повышенная восприимчивость к свету (после удаления катаракты, после приема фотосенсибилизирующих препаратов и т.д.);

•заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта;

•несочетание композитов с эвгенолом, фенолом, йодоформом (так как эти вещества нарушают процесс полимеризации, отверждение композита);

•наличие тяжелой общесоматической патологии (ИБС или гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации, нарушение мозгового кровообращения, заболевание вен нижних конечностей и т.д.; в этих случаях нужно отложить реставрацию или ограничиться более простыми методиками).

Методика реставрации кариозных полостей композитными материалами

складывается из следующих последовательных манипуляций.

1. Подготовка зубов к реставрации

В процессе подготовки зубов к реставрации необходимо провести профессиональную гигиену полости рта: удалить зубной налет, пелликулу, над- и

поддесневой зубной камень, провести противовоспалительную терапию при наличии заболеваний пародонта (гингивита, пародонтита).

Зачем надо?

Снятие зубного налета обеспечивает прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью, а также способствует более правильному выбору цвета композитного материала. Для удаления налета используют различные щетки, резиновые чашечки с пастами.

При этом не следует применять пасты, содержащие фториды, глицерин,

ароматизаторы, так как они будут затруднять кислотное травление