•наличие ИБС
•перенесенные операции
•длительная иммобилизация
Клиника: одышка, признаки ПЖнедостаточности; 3 тон, усиление 2 тона над ЛА Диагностика: повышение Д-димера, КАГ, зондирование правых отделов сердца, КТ, тропонин
Лечение: антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: клексан, далее – непрямые антикоагулянты (варфарин), современные прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан). Кислород Вазопрессоры (добутамин, норадреналин)
Тромболитическая терапия (стрептокиназа). Тромболэктомия, кава-фильтры.
Задача 62
Эмболия бедренной артерии
Чаще из-за атеросклероза/пристеночных тромбов
Клиника: боль, нет пульса, похолодание, бледность, парестезия, паралич
Диагностика: КФК, миоглобин в крови Ангиография, УЗДГ
Лечение: Обезболивание
Гепарин, АСК и ривароксабан
Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия (+фасциотомия при отеке).
Задача 57
ИБС. Пик, тромбоз с эмболией Задача 97
Облитерирующий атеросклероз
Классификация облитерирующих заболеваний артерий НК 1-полная компенсация (симптомы: зябкость конечностей, утомляемость, парестезии),
2– недостаточность кровообращения при физической нагрузке (ведущий симптом – перемежающаяся хромота), 3– артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом – постоянная и ночная боль),
4– выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена).
Проба Бурденко (появление выраженной мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности при быстром сгибании конечности в коленном суставе до 45 в положении стоя).
Тепловая проба (расширение сосудов нижних конечностей при погружении рук в теплую воду (+45 0) на 15–20 минут).
Холодовая проба (при погружении рук в воду со льдом (+40) — аналогичная реакция)
Лечение:
1. Фармакотерапия окклюзирующих заболеваний артерий (препараты, снижающие ригидность и агрегацию эритроцитов, уменьшающие в итоге вязкость крови; спазмолитики; витаминотерапия и т.
д.).
2.Борьба с курением, ожирением.
3.Гормональнозаместительная терапия.
4.Антитромбоцитарная терапия.
5.Двигательная реабилитация
Реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий. или Стентирование.
Задача 58
Тромбофлебит
поверхностный тромбофлебит — образование тромбов в основных стволах большой или малой подкожных вен, или в их ветвях.
Боль по ходу вены, уплотнение и покраснение
Диагностика: признаки гиперкоагуляции, доплерография
Консервативное:
−постельный режим 1 сутки;
−эластическая компрессия;
−флеботоники (Детралекс);
−НПВП (мелоксикам 15 мг в сутки);
−топические препараты: мази Детрагель Оперативное:
Показания:
−Гнойный перифлебит. Операция – иссечение тромбированного сегмента вены, дренирование гнойной полости.
−Восходящий поверхностный тромбофлебит в системе большой подкожной вены переходящий на верхнюю половину бедра.
Перевязка сафено-феморального соустья
Задача 59
Флеботромбоз
Глубокий флеботромбоз Илеофеморальный сегмент:
−боль сильная, распирающая в области паха, бедра, усиливающаяся в вертикальном положении и физической нагрузке;
−отек поражает всю конечность, начинаясь от паха и до лодыжек.
Бедренно-подколенный сегмент:
−боль постоянная, интенсивная в области внутренней поверхности нижней трети бедра, подколенной ямке, икроножных мышцах;
−отек стопы, голени и коленного сустава.
Вены голени:
−боль и чувство тяжести, усиливающиеся при ходьбе;
−отек голени и стопы;
−субфебрильная температура.
Диагностика: допплерография, флебография
−симптом Мозеса — появление болей при сдавлении голеней на уровне икроножных мышц;
−симптом Хоманса — появление болей в голени при тыльном сгибании стопы;
−симптом Ловенберга — усиление боли в икроножных мышцах при использовании манжеты от тонометра при давлении 40–50 мм рт. ст.
Лечение глубоких тромбозов (ТГВ) Консервативное:
−постельный режим;
−эластическая компрессия;
−антикоагулянтная терапия: прямые антикоагулянты (гепарин 5000–10000 ед. каждые 6 часов), через 10 дней заменяются непрямыми (варфарин);
−препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию (реополиглюкин, трентал) – по показаниям;
−противовоспалительная терапия (мелоксикам);
−венотоники (Детралекс);
−топические препараты: мази(Детрагель).
Оперативное:
−тромбэктомия показана при свежих тромбах (до 72 ч) в бедренноподвздошном сегменте и выше;
−для профилактики ТЭЛА при глубоких тромбозах – CAVA-фильтр в нижнюю полую вену;
−регионарный тромболизис (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза).
Задача 61, 64,70
Тромбоангиит
Генетическая предрасположенность Курение Запуск аутоиммунной системы
Отек сосудистой стенки с ее повреждением
Клиника: Онемение
Симптом Гольдфлама – боль при активном движении пораженной конечности и слабость в ней. Симптом Бергера: больной, лежа на спине, держит поднятые вверх ноги до легкой усталости; стопа пораженной конечности приобретает мертвенно-бледный цвет, а через 2–3 мин после опускания вниз
– цианотичную окраску; Отеки, атрофия
Диагностика: артериография Лечение:
Ударная пульс-терапия (преднизолон и цитостатики).
Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан.
НПВС. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).
Паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока, шунтирование, балонная ангиопластика. До ампутации.
Задача 66
Варикозное расширение вен НК
Работа стоя Варикозная болезнь — патологическое расширение поверхностных вен нижних конечностей,
сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением оттока крови из нижних конечностей.
Диагностика:
Наличие сосудистых «звездочек», «сеточек», варикозно расширенных вен Боль: слабая, ноющая, тупая; возникает к концу рабочего дня Синдром беспокойных ног
Дуплексное УЗИ, КТ, МРТ-венография
Лечение Консервативное: флеботоники
препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин); дезагреганты (аспирин); местные препараты (гепарин, Детрагель); Эластическая компрессия Склеротерапия
Кроссэктомия: перевязка и пересечение ствола большой подкожной вены