Lektsia_Gemorragicheskii_774_insult_lech_fak_Khrulev_AE

Классификация САК (по Hunt-Hess)

•Степень тяжести I: бессимптомное течение, слабо выраженная головная боль или ригидность затылочных мышц

•Степень тяжести II: головная боль умеренная или слабо выраженная, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов

•Степень тяжести III: менингеальный синдром выражен, оглушение, очаговая симптоматика умеренно выражена

•Степень тяжести IV: менингеальный синдром выражен, сопор, очаговая симптоматика выражена, ранние признаки децеребрационной ригидности или вегетативных нарушений

•Степень тяжести V (операция в 1-е сут. и ШКГ более 8 баллов, наличие ВМГ более 30 см3)

Лечение аневризматического САК (24 часа)

Хирургическое

• Микрохирургическое

*большие и гиганстские аневризмы ВСА, аневризмы супраклиноидного отдела ВСА, аневризмы СМА и ПСА, аневризмы ПА в области устья ЗНМА и периферические аневризмы ЗНМА

• Эндоваскулярное

*аневризмы среднего размера в области офтальмического сегмента ВСА, аневризмы ствола, бифуркации базилярной артерии, аневризмы ЗМА

Лечение САК и его осложнений (начало)

1.Стабилизация больного

2.Профилактика рецидива САК

3.Профилактика и лечение церебрального вазоспазма (ЦВ) и

ишемии мозга

•постельный режим,

•нимодипин в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч реr оs

в течение 21 дня

•поддержание эуволемии за счет использования растворов электролитов

(изотонических растворов) в объеме 500-1000 мл в сутки, при снижении альбумина крови менее 30 г/л назначение альбумина человека 25% из расчета на кг массы тела, при наличии ЦВ - поддержание умеренной артериальной гипертензии,

Лечение САК (продолжение 1)

2.Профилактика повторного кровоизлияния

•Хирургическое выключение аневризмы

•Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики

(САД 110-150 мм рт ст, нимодипин в/в 2 мг/час (46 мг/сут) с

одновременным назначением пероральных антигипертензивных

препаратов)

•Назначение антиконвульсантов при повторных приступах

•Контроль респираторных показателей

•Обеспечение SpO2≥92%

•При дыхательной недостаточности - интубация

Лечение САК (продолжение 2)

4.Терапия отека головного мозга

•Мониторинг ВЧД

•Рекомендуется возвышенное на 30 - 40° положение головного конца кровати

•Рекомендуется у пациентов с НВД и повышением ВЧД выведение ликвора по НВД

•Рекомендуются у пациентов с некупируемым повышением ВЧД проведение седации, миорелаксации и аналгезии

•Рекомендуется у пациентов с ЦВ поддержание ЦПД > 70 мм рт. ст., проведение осмотерапии, умеренная кратковременная гипервентиляция до уровня РаС02 30-33 мм рт.ст.

Лечение САК и профилактика вазоспазма

•Нимодипин (профилактика вазоспазма) перорально 60 мг каждые 4 час, рекомендован всем пациентам с САК

(уровень доказательности IA)

• Поддержание эуволемии и нормального ОЦК

(уровень доказательности IВ)

Интенсивная терапия САК (Hunt-Huess III-V)

(институт нейрохирургии им.Бурденко)

До операции

•ВЧД-мониторинг

•Систолическое АД: 120-160 мм рт ст

•ЦПД = 60 мм рт ст (у детей: 40 мм рт ст)

•Кристаллоиды: 75-125 мл/час (согласно возрастным нормам)

•Парентеральное питание

•Нормотермия (физическая)

•Контроль гликемии (6-12 мМоль/л)*требуются комментарии

•Противосудорожная терапия (3 сут)

•Интубация/ИВЛ

•Профилактика стресс-язв, стимуляция кишечника

•Головной конец 30 градусов, пневматическая компрессия

Интенсивная терапия САК (Hunt-Huess III-V)

(институт нейрохирургии им.Бурденко)

День операции

•Неврологический мониторинг

•ВЧД-мониторинг

•Систолическое АД: 120-140 мм рт ст (12 час), затем 120-180 мм рт ст (у детей нет данных)

•Кристаллоиды: 100-150 мл/час (согласно возрастным нормам)

•Температура < 37,5 (физическая)

•Головной конец 30 градусов

•Пневматическая компрессия