Правовые принципы охраны здоровья - Лекции

4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным зако-

ном и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базо-

вой программы обязательного медицинского страхования обязанностей.

5. Оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 настоящего Федерального закона, на основании пред-

ставленных медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, реестров счетов и счетов на оплату медицин-

ской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,

установленных решением уполномоченного федерального органа исполни-

тельной власти.

6. За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на ока-

зание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обяза-

тельного медицинского страхования к медицинской организации, подведом-

ственной федеральному органу исполнительной власти, применяются меры,

предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями указанного договора. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества уста-

навливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

7. При утрате медицинской организацией, подведомственной федераль-

ному органу исполнительной власти, права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования считается рас-

торгнутым с момента утраты медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, права на осуществление меди-

цинской деятельности.

181

8.Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи

врамках базовой программы обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной вла-

сти».

Между участниками обязательного медицинского страхования могут возникать разногласия и споры, которые в отдельных случаях разрешаются в судебном порядке (от суда первой инстанции до Верховного Суда Россий-

ской Федерации). Различные варианты судебных решений приведены в Об-

зоре судебной практики по делам, связанным с применением законодатель-

ства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верхов-

ного Суда Российской Федерации 27 ноября 2024 г.), из которого можно при-

вести следующий случай: «Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицин-

ской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация обя-

залась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках терри-

ториальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицин-

скую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

С марта по июль 2019 г. медицинская организация оказала медицинскую помощь сверх установленных объемов в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных лиц.

Медицинская организация направила страховой медицинской организа-

ции дополнительные счета и реестры счетов за указанные медицинские услу-

ги, которые были возвращены по причине превышения объемов медицин-

ской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.

Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахо-

ванным лицам.

182

Решением суда первой инстанции требования медицинской организации удовлетворены.

Судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявления отказано.

Суд кассационной инстанции не согласился с выводами суда апелляционной инстанции и оставил в силе решение суда первой инстанции.

Верховный Суд Российской Федерации поддержал подход суда апелляционной инстанции, обратив внимание на следующее.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской

183

помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (пункт 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли контроль в территориальном фонде, а медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы».

Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи

и санаторно-курортного лечения предусмотрено ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ, на отдельные части которой следует остановиться подробнее. Так, в силу ч. 1 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:

1)средств обязательного медицинского страхования;

2)бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного

184

оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования);

3) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом. На основании ч. 2 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ финансовое

обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:

1)средств обязательного медицинского страхования;

2)бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных га-

обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования);

3.1) бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями, функции и

185

полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;

3.2) бюджетных ассигнований федерального бюджета на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. Порядок софинансирования указанных в настоящем пункте расходов субъектов Российской Федерации устанавливается Правительством Российской Федерации;

4) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом. В соответствии с ч. 3 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ финансовое

обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

1)средств обязательного медицинского страхования;

2)бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

3)бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату

186

медицинской помощи, предусмотренную в базовую программу обязательно-

го медицинского страхования).

Вч. 4 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:

1) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Вч. 5 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ указано, что финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:

1) бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, выделяемых для отдельных категорий граждан, установленных законодательством Российской Федерации, и бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным органам исполнительной власти на оказание государственных услуг по санаторно-курортному лечению;

2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом. Согласно ч. 9 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ обеспечение граж-

дан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в п. 21 ч. 2 ст. 14 Федерального закона 323-ФЗ, осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации (Необходимо

заметить, что Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 26

сентября 2024 г. N 41-П «По делу о проверке конституционности пункта 10 части 1

статьи 16 и части 9 статьи 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в связи с запросом Государственного Совета Респуб-

187

лики Татарстан» часть 9 статьи 83 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" признана не соответствующей Конституции Россий-

ской Федерации, ее статьям 7, 18, 19 (часть 2), 21 (часть 1) и 41 (часть 1), в той мере, в

какой они не предусматривают резервного механизма обеспечения лиц, страдающих за-

болеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирую-

щих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, лекарственными средствами в случае, когда соот-

ветствующая обязанность, возложенная на субъект Российской Федерации, не может быть надлежаще исполнена).

В ч. 9.1 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека, костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток

вцелях трансплантации (пересадки), осуществляется за счет:

1)бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти;

2)бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, предусмотренных для выделения медицинским организациям, подведомственным исполнительным органам субъектов Российской Федерации.

На основании ч. 9.2 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ обеспечение лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей осуществляется:

1)в отношении взрослых в возрасте 18 лет и старше - за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти;

188

2) в отношении детей в возрасте от 0 до 18 лет - за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти для нужд Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, "Круг добра", в соответствии с порядком приобретения лекарственных препаратов и медицинских изделий для конкретного ребенка с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо для групп таких детей, установленным Правительством Российской Федерации.

Обеспечение лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели (ч. 9.3 ст. 83 Федерального закона №

323-ФЗ).

Обеспечение лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели (ч. 9.4 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ).

Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч. 10 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ).

189

4.Оплата медицинских услуг

Вч. 1 ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ указано, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ).

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи (ч. 3 ст. 84 Федерального закона № 323-

ФЗ).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч.

4 ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно ч. 5 ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территори-

190