3Адача 32

20-летний пациент жаловался на одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. У него выявлены иктеричные склеры, кожа бледная и лимонно-желтая, гепато- и спленомегалия. В анализе крови: эритроцитов 2,5×10¹²/л, ретикулоцитов 160‰.

1. Какой тип желтухи у данного больного?

2. Назовите возможные результаты дополнительных исследований, документирующие распознанный вами тип желтухи.

Ответ:

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха.

2. У болеющих гемолитической желтухой, точнее гемолитической болезнью, обнаруживают билирубинемию (за счет непрямого, или свободного билирубина), уробилинурию и увеличение содержания стеркобилина в кале, уменьшение осмотической устойчивости эритроцитов к гипотоническим растворам хлорида натрия, микросфероцитоз и ретикулоцитоз.

3Адача 33

При физическом обследовании пожилого больного, жаловавшегося на похудание, ноющую боль в правом подреберье, зуд кожи, на обесцвеченный кал и потемнение цвета мочи, обнаружены: 1) желтушный, с зеленоватым оттенком, цвет кожи и склер; 2) в месте проекции желчного пузыря пальпируется мягкоэластическое опухолевидное образование.

1. Назовите тип желтухи и возможную причину ее у данного больного.

2. Как называется симптом, выявленный пальпацией желчного пузыря?

3. Какие необходимы дополнительные исследования (возможные результаты их) для документации типа желтухи?

Ответ:

1. Механическая желтуха, возможная причина которой – сдавление общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

2. Симптом Курвуазье.

3. В сыворотке крови увеличивается содержание связанного (конъюгированного прямого) билирубина; в моче обнаруживают желчные пигменты (т. е. прямой билирубин) и незначительное содержание уробилина. Кал ахоличный из-за отсутствия стеркобилина.

Задача 34

В гастроэнтерологическое отделение поступил мужчина 40 лет. Выяснилось, что за неделю до поступления в больницу он злоупотреблял алкоголем. У него определены иктеричные склеры и кожа, гепатомегалия. В сыворотке крови содержание общего билирубина 58 мкмоль/л, свободного – 24 мкмоль/л; в моче – желчные пигменты и уробилин; в кале – уменьшенное содержание стеркобилина.

1. Какой тип желтухи и, возможно, симптомом какого заболевания она является у данного больного?

2. Какими дополнительными исследованиями сыворотки крови (возможный результат их) полагаете документировать заболевание, проявляющееся данным типом желтухи?

Ответ:

1. Паренхиматозная желтуха. Она является симптомом токсического (алкогольного) гепатита.

2. Исследованиями сыворотки крови на содержание аланиновой, аспарагиновой трансаминаз, γ-глютамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др., концентрация которых увеличивается (синдром цитолиза гепатоцитов).

Задача 35

У пациента, около 10 лет страдающего ежегодно обостряющейся язвенной болезнью пилоро-антрального отдела желудка, стали появляться боли в эпигастрии после каждого приема пищи, тошнота и рвота (рвотные массы с остатками принятой накануне пищи и тухлым запахом). После рвоты наступает облегчение. Заметно похудел.

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Какие симптомы данного осложнения можно обнаружить осмотром и пальпацией живота?

3. Какими дополнительными исследованиями (и возможный результат их) можно документировать наступившее осложнение язвенной болезни?

Ответ:

1. Декомпенсированый стеноз привратника.

2. В эпигастрии нередко видны перистальтические волны усиленно сокращающегося желудка (хождение валов). Пальпаторно можно определить большую кривизну желудка на уровне или ниже пупка, шум плеска в желудке спустя 4 и более часов после приема жидкой пищи, иногда пальпируется утолщенный привратник.

Задача 36

Пациент доставлен в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту (рвотные массы цвета кофейной гущи), был темный стул. Ранее болел язвенной болезнью желудка.

1. Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного?

2. Какие симптомы данного осложнения можно обнаружить при осмотре кожи и исследовании сердечно-сосудистой системы?

3. Какие неотложные дополнительные исследования (и возможные результаты их) необходимы для документации наступившего осложнения?

Ответ:

1. Желудочное кровотечение, повлекшее острую постгеморрагическую анемию.

2. Бледные и влажные кожные покровы. Частый, мягкий, малый пульс, сниженное артериальное давление, тахикардия, систолический шум над областью сердца.

3. Общий анализ крови: уменьшенное содержание гемоглобина, эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, уменьшенный показатель гематокрита (норма 0,34-0,4).

Осмотр кала – дегтеобразный, реакции на скрытую кровь положительные. Фиброгастроскопией можно уточнить локализацию источника кровотечения.