5 курс-20251107T185252Z-1-001 / инфекции / Uchebnik_Infektsionnye_bolezni

Диагностика. Для клещевого энцефалита правомерен клинический диагноз без лабораторного подтверждения, особенно в природных очагах инфекции.

Специфическая диагностика болезни проводится с помощью вирусологических и серологических методов. Возможно вирусологическое подтверждение (выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости больного в первые 5 – 7 дней болезни или из головного мозга погибших людей) путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей исследуемым материалом или с использованием культуры клеток. Но широкого применения в практической деятельности вирусологический метод не имеет.

Широко применяют серологические методы верификации диагноза с использованием ИФА, РСК, РТГА, РПГА и реакции нейтрализации в парных сыворотках крови больных, взятых с интервалом 2 – 3 нед. Наиболее перспективно выявление антител в ИФА, позволяющем выявлять антитела в ранние сроки.

Дифференциальная диагностика . Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать с менингитами и энцефалитами иного генеза, полиомиелитом, сосудистыми поражениями головного мозга, комами различного генеза, опухолями ЦНС, абсцессами головного мозга. В ранний период болезни проводится дифференциальная диагностика с болезнью Лайма, гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, серозными менингитами другой этиологии.

Лечение. Больные госпитализируются в стационар, в острый период болезни им назначают постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Необходимо почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений.

Лекарственная терапия включает специфические, патогенетические и симптоматические средства. Больному назначают противоэнцефалитный донорский иммуноглобулин ежедневно по 3 – 12 мл в течение 3 дней, а при тяжелой форме болезни его вводят 2 раза в сутки в дозе 6 – 12 мл с интервалом 12 ч, в последующие дни – 1 раз в день. Появление второй волны лихорадки требует повторного введения препарата. Чем раньше вводится гаммаглобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект.

Внастоящее время для терапии клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. Сывороточный иммуноглобулин вводится 2 раза с интервалами 10 – 12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл – при среднетяжелом и по 12 мл – при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводится в вену по 60 – 100 мл.

К этиотропным средствам относится также рибонуклеаза (РНКаза), способная проникать через гематоэнцефалический барьер. Она задерживает размножение вируса в клетках нервной системы. Ее вводят внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида в разовой дозе 30 мг через 4 ч (180 мг/сут) в течение 4 – 5 дней. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредке.

Впоследние годы широкое применение в качестве противовирусных препаратов нашли интерферон (реаферон, лейкинферон и др.) и индукторы эндогенного интерферона.

Этиотропная терапия проводится на фоне дезинтоксикационной и дегидратационной терапии, при тяжелом течении болезни – на фоне противошокового лечения. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах назначается также патогенетическая терапия, в частности глюкокортикостероиды. Применяются препараты для борьбы с дыхательной недостаточностью, судорожным синдромом. При бульбарных нарушениях с расстройством глотания и дыхания с появлением признаков дыхательной недостаточности все должно быть готово для перевода больного на ИВЛ. При центральных параличах назначаются антиспастические препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах и трофику мозга.

Для борьбы с гипоксией вводится увлажненный кислород через носовые катетеры (по 20 – 30 мин каждый час), часто необходимо проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р = 02 – 0,25 МПа), используются также нейроплегики и антигипоксанты (натрия оксибутират или седуксен), при психомоторном возбуждении используются литические

смеси. При развитии судорожного синдрома необходимо дифференцированное назначение на 4

– 6 мес. противоэпилептических средств с учетом характера судорог. Для лечения гиперкинетического синдрома назначают ноотропил или пирацетам, при миоклонических припадках – натрия оксибутират и литий внутривенно.

В период стихания острых проявлений болезни назначают витамины группы В, прозерин, дибазол, антигистаминные препараты.

Больных после перенесенного клещевого энцефалита выписывают из стационара через 2 – 3 нед. после нормализации температуры, при отсутствии неврологических расстройств. Реконвалесценты подлежат длительной диспансеризации.

Профилактика. В очагах необходимы мероприятия по защите от нападения клещей – противоклещевые комбинезоны, репелленты, взаимоосмотры с удалением и уничтожением обнаруженных клещей. При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления необходима в течение первых суток после присасывания клеща экстренная профилактика, для чего используется донорский иммуноглобулин (титр 1: 80 и выше) внутримышечно в дозе 1,5 мл детям до 12 лет, 2 мл – от 12 до 16 лет, 3 мл – лицам в возрасте 16 лет и старше.

По эпидемическим показаниям проводится специфическая вакцинопрофилактика – за 1 – 1,5 мес. до сезона активности клещей вводят тканевую инактивированную или живую аттенуированную вакцину, по 1 мл под кожу трехкратно с интервалами от 3 мес. до одного года с последующей ежегодной ревакцинацией по 1 мл.

Одним из последних достижений науки стало создание высокоэффективного противовирусного препарата под названием йодантипирин, который в 2001 г. фармакологическим комитетом Минздрава России утвержден как противовирусный препарат, обладающий профилактическим и лечебным свойствами при клещевом энцефалите у взрослых. Йодантипирин способен уничтожать вирус клещевого энцефалита в течение 12 – 24 ч от момента заражения (нападение клеща). В случае нападения клеща на детей с целью экстренной профилактики клещевого энцефалита рекомендуется применять анаферон детский в дозах: в возрасте до 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день, в возрасте старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день продолжительностью 21 день (инкубационный период клещевого энцефалита), что предупреждает развитие заболевания.

9.3. Энцефалит японский

Энцефалит японский (син.: комариный энцефалит, осенний энцефалит, энцефалит Б) – острое инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, протекающее с развитием тяжелого менингоэнцефалита и общетоксического синдрома с высокой летальностью.

Исторические сведения . Первые эпидемические вспышки описывались в Японии с 1871 г. и отличались летальностью до 60 %. В 1924 г. в Японии развилась эпидемия энцефалита, во время которой заболело свыше 7000 человек и около 80 % погибло. Заболевание получило название «японский энцефалит». В 1924 – 1925 гг. японские ученые выделили заболевание в самостоятельную нозологическую форму. В 1934 г. М. Hanashi выделил вирус и установил его передачу при укусе комара. В последующем за этой формой нейроинфекции закрепилось общепринятое название – «японский энцефалит».

В России японский энцефалит описан А. А. Смородинцевым [и др.] в 1938 г. в Южном Приморье. Первая публикация в нашей стране, посвященная японскому энцефалиту, принадлежит выдающемуся невропатологу А. Г. Панову (1940).

Этиология. Возбудитель – вирус рода Flavivirus , семейства Togaviridae , относится к группе фильтрующихся нейротропных арбовирусов. Это РНК-содержащий вирус имеет размеры 15 – 50 нм, термолабилен, но при отрицательных температурах может сохраняться до 395 дней (Шаповал А. Н., 1965). По антигенным свойствам возбудитель близок к вирусам энцефалита Сан-Луи и Западного Нила. К вирусу японского энцефалита чувствительны также обезьяны, белые мыши, хомяки, полевки, некоторые домашние животные и птицы.

Эпидемиология. Японский энцефалит относится к трансмиссивным природно-очаговым инфекциям. Резервуаром вирусов являются дикие и домашние млекопитающие и птицы.

Человек заражается в период кровососания на нем Culex pipiens, Culex trithaeniorhynchus, Aedes togoi, Aedes japonicus. Поэтому для японского энцефалита характерна сезонность с повышением заболеваемости в августе – сентябре, что связано со временем выплода комаров.

Существуют природные резервуары вирусов (грызуны, птицы, возможно иксодовые, гамазовые и краснотелковые клещи) и антропоургические сельские и городские очаги инфекции, при которых в эпидемическую цепь включаются свиньи, овцы, коровы, лошади, домашние птицы и др.

Восприимчивость к болезни высокая во всех возрастных группах. В эндемичных районах часто выявляются латентные формы инфекции с формированием стойкого иммунитета. Помимо Японии природные и антропоургические очаги японского энцефалита выявлены в Приморском крае и на Дальнем Востоке, в Восточном и Среднем Китае, Индии, Корее, Вьетнаме, на Филиппинах.

Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании в организм человека вирус японского энцефалита часто гибнет уже в месте его инокуляции. В результате частых инфицирований с детского возраста у жителей эндемичных регионов, как и при клещевом энцефалите, происходит латентная иммунизация, т. е. развивается резистентность к воздействию вируса.

Если организм человека восприимчив к вирусу, состояние неспецифических факторов защиты и иммунитета недостаточны для уничтожения вируса, он из места инокуляции гематогенно распространяется по всем системам и органам человека, вызывая поражение эндотелия микрососудов с развитием серозно-геморрагического интерстициального отека и геморрагий в миокарде, почках, печени, желудочно-кишечном тракте и других органах. Вирус нейротропен, если он преодолевает гематоэнцефалический барьер, происходит репродукция вируса как в нервной системе, так и вне ее. Размножение вирусов в нервной системе обусловливает повреждение и гибель нейронов, это сопровождается отечно-сосудистыми реакциями и пролиферацией глии.

При патоморфологическом исследовании ЦНС выявляются периваскулярные инфильтраты, отек и геморрагии в сером и белом веществе головного мозга и мозговых оболочках, циркуляторные расстройства и некротические очаги преимущественно в области базальных ядер, зрительных бугров, лобных долей, мозжечка. Менее значительные изменения возникают в спинном мозге.

Хотя при японском энцефалите имеет место генерализованный капилляротоксикоз с экссудативно-пролиферативным процессом в мозгу, он отличается по патоморфологическим изменениям от геморрагических лихорадок. Наибольшие изменения отмечаются в базальных ганглиях, страдает кора больших полушарий и вегетативные центры.

Клиническая картина . Инкубационный период продолжается от 5 до 15 дней. Заболевание, как правило, начинается бурно с клиникой нарастающих общеинфекционных симптомов. Больные в большинстве случаев могут назвать точное время начала заболевания, хотя за 1 – 2 дня до развития болезни могут наблюдаться продромальные явления в виде быстрой утомляемости, общей слабости, сонливости, снижения работоспособности.

Уже на второй день болезни лихорадка достигает максимума и сохраняется в течение 7 – 10 дней. Больной в начальной стадии болезни жалуется на ощущение жара или потрясающего озноба, резкой головной боли, разбитости, появляются рвота, миалгия. Лицо больного гиперемировано, выявляется конъюнктивит. При обследовании сначала обнаруживается брадикардия, сменяющаяся тахикардией до 120 – 140 уд./мин, что объясняется нарушением функции гипоталамической области, повышается артериальное давление, периферические капилляры резко сужаются.

На 3 – 5-й день симптомы болезни достигают наибольшей интенсивности. Нарастают общемозговые симптомы, в результате сознание больного, сначала спутанное, в сочетании с бредом и двигательным возбуждением переходит в сопор или же кому. В это время возможны миоклонические фибриллярные и фасцикулярные подергивания в различных мышечных группах, в особенности на лице и в конечностях, грубый неритмичный тремор рук, усиливающийся при движениях, эпилептические припадки. На коже может появиться петехиальная сыпь.

На 5 – 10-й день болезни появляется выраженный менингеальный синдром. В тяжелых случаях развиваются диффузный энцефалит или энцефаломиелит, вплоть до церебральной комы, появляются стволовые расстройства, центральные парезы и параличи в разных комбинациях, расстройства речи, поражения ядер черепных нервов. В периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При подобном течении японского энцефалита летальность отмечается в 70 % случаев, больные погибают большей частью в первую неделю болезни. В случае благоприятного исхода восстановительный период длительный. Часто сохраняются остаточные явления, особенно характерны психические расстройства; двигательные нарушения выражены слабее.

В клинической картине болезни выделяют инфекционно-токсический, менингеальный, судорожный, бульбарный, коматозный синдромы, которые могут встречаться и в сочетании друг с другом.

При инфекционно-токсическом синдроме преобладают симптомы общей интоксикации при минимуме неврологических нарушений. Менингеальный синдром протекает по типу серозного менингита. Наряду с тяжелыми наблюдаются и легкие формы японского энцефалита, протекающие без стойкой неврологической симптоматики.

Диагностика базируется на совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Постановка диагноза клинически очерченных форм заболевания в период эпидемических вспышек затруднений обычно не вызывает, сложнее диагностировать спорадические случаи болезни.

Диагноз подтверждают путем выделения вируса из крови или ликвора больных и головного мозга погибших (с использованием лабораторных животных или клеточных культур HeLa и др.). Но чаще лабораторно заболевание подтверждается с помощью серологических тестов – РСК, РТГА, РН, НРИФ и др. Определяющее значение имеет исследование парных сывороток, положительными реакциями считается четырехкратное увеличение показателей во второй сыворотке. Комплементсвязывающие агенты сохраняются в крови переболевших в течение года.

Лечение больных в значительной мере симптоматическое. Для предупреждения вторичной инфекции назначаются антибиотики широкого спектра действия. Имеется и специфическая терапия в виде иммуноглобулина или сыворотки реконвалесцентов. Гипериммунную лошадиную сыворотку в настоящее время практически не используют из-за риска аутоиммунных реакций: нередки энцефаломиелиты.

Патогенетическая терапия и оказание реанимационной помощи осуществляются так же, как и при клещевом энцефалите.

Профилактика. В очагах японского энцефалита проводят комплекс противокомариных мероприятий, осуществляют меры по защите от нападения комаров и созданию активного иммунитета у населения. Перед работой в эпидемическом очаге подкожно вводят формоловую вакцину.

9.4. Подострый склерозирующий панэнцефалит

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) (син.: подострый энцефалит Даусона, инклюзионный панэнцефалит Пете – Деринга, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта) – медленная, всегда смертельная вирусная инфекция, характеризующаяся прогредиентным поражением ЦНС с неуклонно прогрессирующим снижением интеллекта и двигательными расстройствами.

Эпидемиология. Подострый склерозирующий панэнцефалит – редкое заболевание, выявляемое с частотой 0,2 случая на 1 млн популяции в целом и 1 случай на 1 млн детей. Абсолютно точных данных о распространенности и частоте заболевания нет из-за трудностей диагноза и далеко не всеобъемлющей регистрации. Считается, что мужчины болеют чаще женщин (соотношение 1: 2 – 4), что около 85 % случаев ПСПЭ выявляется в сельской местности, что средний возраст заболевших составляет 5 – 15 лет с колебаниями от одного года до 58 лет и более. В целом надо признать, что эпидемиология этого заболевания изучена пока недостаточно.

Патогенез и патологоанатомическая картина . В патогенезе ПСПЭ, несмотря на значительный прогресс в его изучении за последние 15 – 20 лет, остается много неясного и дискуссионного. Центральным и бесспорным обстоятельством является факт пожизненной персистенции вируса кори в организме перенесшего коревую инфекцию (в лимфатических узлах, органах, богатых лимфоидной тканью, и в клетках ЦНС). Наименее изучен жизненный цикл возбудителя в клетках головного мозга. О. Г. Анджапаридзе и Н. Н. Богомолова (1983) считают, что в патогенезе ПСПЭ большое значение имеет слабовыраженная, но постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток, которая приводит к гиперпродукции антител, которые в свою очередь нейтрализуют поверхностные вирусспецифические белки, но сохраняют при этом недоступность клетки для цитотоксических лимфоцитов или иммунного лизиса комплементом.

На аутопсии выявляются отек головного мозга, признаки дегенерации нейронов и их выпадение. Практически во всех отделах головного мозга обнаруживаются пролиферативные реакции глии и мезенхимально-глиальной реакции сосудов, что морфологически описывается как склерозирующий панэнцефалит. В сером веществе происходит демиелинизация волокон. Именно в сером веществе головного мозга развиваются первичные поражения, изменения в белом веществе считаются вторичными.

Клиническая картина. Интервал между перенесенной корью и развитием ПСПЭ составляет в среднем 6 – 8 лет. Ранние признаки ПСПЭ абсолютно неспецифичны: недомогание, снижение аппетита до анорексии, головокружения, головные боли.

Выделяют 4 стадии развития заболевания. В первой стадии ребенок или подросток становится раздражительным, забывчивым, плохо воспринимает новые знания и плохо их воспроизводит, постепенно утрачивая всякую способность к обучению – развиваются симптомы расстройства умственной деятельности. У взрослых больных ослабляется память, развивается безразличие к окружающему, к людям, даже самым близким, могут появляться странности в поведении. Во второй стадии к этим симптомам присоединяются двигательные расстройства в виде пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Появляются и прогрессируют афазия (расстройства речи), аграфия (нарушение письма), диплопия, атаксия (дискоординация сложных двигательных актов), нарушается походка. Возможны клонический тремор конечностей, судорожные подергивания мышц. Третья стадия характеризуется усугублением мозговых расстройств вплоть до спастических парезов и гиперкинезов, агнозии, слепоты, недержания мочи, хореоатетоза.

В четвертой стадии развиваются кахексия и мозговая кома.

Общая продолжительность заболевания около 3 лет, у взрослых благодаря ремиссиям иногда достигает 7 – 8 лет, у детей, напротив, течение ПСПЭ еще более трагично: почти половина из них умирают в течение года с момента появления первых признаков заболевания.

Прогноз. ПСПЭ – абсолютно смертельное заболевание, как и все другие медленные инфекции при отсутствии противовирусной терапии.

Диагностика. Распознавание болезни затруднено. Появление описанной симптоматики расстройств умственной, психической деятельности и двигательных нарушений требует проведения электроэнцефалографии. На ЭЭГ при ПСПЭ периодически регистрируются широкие волны высокого вольтажа, которые появляются через 3,5 – 20 с и обычно совпадают с приступами миоклонических судорог. Выявление такого рода изменений является показанием к серологическому обследованию для определения уровня противокоревых антител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. Они необычно высоки и, как правило, превышают титры антител при естественной коревой инфекции и тем более у привитых противокоревой вакциной. В сыворотке крови титры антител достигают 1: 16 000 и более, а в цереброспинальной жидкости – 1: 124 – 1: 248.

Лечение. Применяют лейкоцитарный интерферон в возрастающих дозах с внутрижелудочковым его введением в течение 6 мес. У единичных больных удается достигнуть ремиссии, однако улучшение состояния всегда оказывается временным.

Профилактика. Сводится к профилактике кори. Вместе с тем за рубежом описаны случаи заболевания у лиц, не имеющих указаний на перенесенную корь, но привитых живой противокоревой вакциной. Частота «послепрививочного» ПСПЭ, по данным зарубежных

авторов, 0,5 – 1,1 случая на 1 млн прививок.

В стратегическом плане важны сведения о том, что абсолютное большинство больных ПСПЭ перенесли корь в очень раннем возрасте, в среднем в 15 мес. жизни, реже – в возрасте до 1 года.

9.5. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит

Прогрессирующий краснушный панэнцефалит (ПКПЭ) – медленная инфекция, вызванная вирусом краснухи и характеризующаяся прогрессирующими нарушениями интеллекта и двигательными расстройствами со смертельным исходом.

Впервые заболевание описали в 1974 г. П. Лебон и Ж. Лион, его этиология подтверждена выделением вируса краснухи из мозга больного (Кремер Н. Е. [и др.], 1975) и из крови (Таунсенд Ж. Ж. [и др.], 1975). К настоящему времени описано несколько десятков случаев заболевания, все – у лиц мужского пола в возрасте 8 – 19 лет.

В патогенезе ПКПЭ ведущее место занимает персистенция вируса с образованием лимфоцитарных и плазмоклеточных инфильтратов (муфт) вокруг сосудов, глиальных узелков в коре, выпадением нейронов, выраженным астроцитозом в значительной площади серого вещества и особенно сильно выраженным в белом веществе (Браун П., Ашер Д. М., 1985). Все эти изменения сопровождаются высокими титрами краснушных антител в РСК и РТГА (в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови).

Клиническая картина. Постепенно появляются и медленно прогрессируют моторные и психические расстройства. Сенсорных нарушений не описано. Развивается фасциальный парез, который может сопровождаться подергиванием челюсти, речь замедляется, становится невнятной. Повышается мышечный тонус, развивается клонус стоп, больной не может стоять. Прогрессирует слабоумие. В терминальной стадии возникают приступы с утратой сознания.

На ЭЭГ видны нарушения во фронтальных проводящих путях.

У некоторых больных ПКПЭ имеются признаки врожденной краснухи, но описаны хорошо документированные случаи, когда больные переносили краснуху не внутриутробно, а в детские годы и до появления симптомов ПКПЭ были здоровы.

Лечение. Как и при большинстве других медленных инфекциях, не разработано.

9.6. Бешенство

Бешенство (Rabies ) (cин.: гидрофобия, hydrophobia Lyssa ) – острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, характеризующаяся прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефалитом), смертельным для человека.

Исторические сведения. Бешенство у собак известно с древних времен. Аристотель (322 г. до н. э.) связывал заболевание бешенством у людей с укусами животных. Первое клиническое описание бешенства у человека принадлежит Корнелию Цельсу (I в. н. э.), назвавшему это заболевание водобоязнью (hydrophobia ). В XVIII – XIX вв. во многих европейских странах описаны эпизоотии бешенства собак, лисиц, волков. В 1885 г. Л. Пастер добился выдающихся результатов в многолетних исследованиях бешенства: он разработал антирабическую вакцину, и уже в течение 1886 г. благодаря антирабическим прививкам была спасена жизнь 2500 человек. С этого времени в различных странах, в том числе в России, были организованы пастеровские станции, где проводились прививки против бешенства. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Heгpи описали специфические внутриклеточные включения в нейронах погибших от бешенства животных (тельца Бабеша – Негри), а П. Ремленже в 1903 г. доказал вирусную природу болезни.

Этиология. Возбудитель – нейротропный вирус семейства Rabdoviridae , рода Lyssavirus

. Он имеет пулевидную форму, достигает размера 80 – 180 нм. Нуклеокапсид вируса представлен однонитчатой РНК. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»).

Евгения Петровна Шувалова, Тамара Владимировна Беляева, Евгений Иванович Змушко, Евгений Степанович 327 Белозеров: «Инфекционные болезни»

Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве.

Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша – Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет, размером 0,5 – 2,5 нм.

Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2 – 3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойчив к низким температурам.

Эпидемиология. Бешенство – зоонозная инфекция. Основными резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, мангусты (природные эпизоотии), а также домашние животные: собаки, кошки и др. (городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7 – 10 дней инкубационного периода и на протяжении всего заболевания. Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. От человека в естественных условиях вирус, как правило, не передается.

Восприимчивость к бешенству всеобщая. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей.

Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает центральной нервной системы, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга. Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного заболевания.

Из центральной нервной системы вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце.

Улюдей, погибших от бешенства, обнаруживают воспалительные изменения в оболочках

ивеществе мозга, нервных ганглиях. Аналогичные изменения выявляются в надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда, кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, гиперемия легких.

Гистологические исследования выявляют картину очагового энцефалита, наиболее резко выраженного в области дна IV желудочка, а также «узелки бешенства» (пролиферация олигодендроглиальных клеток с образованием гранулем милиарного типа). Решающее диагностическое значение имеет выявление у погибших от бешенства людей и животных в клетках гиппокампа, в секторе Зоммера и в клетках Пуркинье мозжечка цитоплазматических включений – телец Бабеша – Негри.

Клиническая картина. Бешенство – прогрессирующая нейровирусная болезнь, в развитии которой выделяют следующие периоды: инкубационный; начальный, или продромальный (депрессии); разгара (возбуждения) и терминальный (паралитический).

Инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, в редких случаях до 1 года и более. Значительная вариабельность инкубационного периода связана с различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий – при укусах в голову, кисти рук; наиболее длинный – при укусах в стопы), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорганизма, размером и глубиной раны, дозой возбудителя, попавшего в рану.

В продромальный период (продолжительностью 1 – 3 дня) первые признаки болезни

обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд и невралгические боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут наблюдаться диспепсические явления, снижается аппетит, появляется повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям, температура тела становится субфебрильной. Больной подавлен, плохо спит, сон у него сопровождается кошмарными сновидениями, он испытывает беспричинный страх, тревогу, тоску.

Через 2 – 3 дня, в период разгара болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Появляются и прогрессируют расстройства дыхания и глотания – пароксизмы гидрофобии, являющиеся наиболее характерными проявлениями этого периода болезни. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Пароксизмы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия). Приступ начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникает ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании. Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается. Развивается инспираторная одышка. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В этом периоде на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую («бешеную») силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.

После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.

Через 1 – 2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, непрерывно ее сплевывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрыта холодным липким потом, конечности холодные. Температура тела повышена, уровень ее возрастает параллельно ходу болезни. Усиливаются тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Продолжительность стадии возбуждения – 2 – 3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1 – 3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидрои аэрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление («зловещее успокоение»). Наряду с этим нарастают вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42 °C. Смерть наступает от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни – 3 – 7 дней, в редких случаях – 2 нед. и более.

Известна паралитическая форма бешенства («тихое бешенство»), которая наблюдается редко и характеризуется медленным прогрессированием параличей (типа Ландри) и мозжечковых нарушений без предшествующей фазы возбуждения. Смерть наступает при нарастании бульбарных параличей.

Диагностика. Распознавание бешенства при классическом варианте течения болезни не представляет трудностей. При атипичных и стертых клинических проявлениях на ранней стадии бешенство необходимо дифференцировать от других заболеваний. Важное значение в

диагностике бешенства имеет анамнез (указание на укус или ослюнение животным, которое погибло или исчезло). При осмотре больного обращают внимание на наличие рубцов от бывших укусов, состояние зрачков, слюнотечение, потливость, изменение ритма дыхания (прерывистость с глубоким вдохом), появление симптомов психических нарушений (тоскливо-подавленное настроение, душевное напряжение, расстройства сна с устрашающими сновидениями).

Сходную клиническую картину могут иметь столбняк, алкогольный делирий («белая горячка»), отравления атропином, стрихнином, а также истерия.

Бульбарные формы бешенства следует дифференцировать от ботулизма, летаргического энцефалита, полиомиелита; паралитические формы – от полиомиелита и инфекционного полиневрита. Прижизненная специфическая лабораторная диагностика бешенства представляет сложность.

В настоящее время разработаны методы прижизненной диагностики бешенства: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью методики флюоресцирующих антител, выделение вируса из слюны, слезной и спинномозговой жидкости путем интрацеребрального заражения новорожденных мышей.

Точная диагностика бешенства обеспечивается при гистологическом исследовании головного мозга погибшего от бешенства человека или животного и обнаружении в нейронах головного мозга телец Бабеша – Негри, выявлении специфических антител в ткани мозга, подчелюстных слюнных желез и других органов методом флюоресцирующих антител, проведением биопробы на новорожденных или молодых животных (мыши, сирийские хомячки, морские свинки).

Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для возбудителей особо опасных инфекций.

Лечение. Специфическая терапия бешенства не разработана. Проводят симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного. Больного помещают в отдельную палату и защищают от различных раздражителей. Для снижения повышенной возбудимости нервной системы используют снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства. Для питания и восстановления потерь жидкости осуществляют парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов. В последние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином в сочетании с церебральной гипотермией, искусственной вентиляцией легких и другими методами реанимационной терапии.

Профилактика. Включает борьбу с источниками инфекции и предупреждение заболевания человека. Более радикальными мероприятиями является ликвидация бешенства среди животных. С этой целью проводится обязательная регистрация собак и кошек, предупреждение бродяжничества этих животных, профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства, соблюдение международных правил перевозки животных. Борьба с бешенством среди диких животных включает оральную иммунизацию живой антирабической вакциной, проводимую путем скармливания животным куриных голов, содержащих вакцину, а также поддержание популяции животных, являющихся резервуаром бешенства, на минимальном уровне.

Предупреждение бешенства у человека осуществляют с помощью антирабических вакцин (мозговых и тканевокультуральных), антирабического иммуноглобулина. Разрабатываются вакцины, полученные методом генной инженерии. При укусе бешеным или подозрительным животным проводят первичную обработку раны с промыванием ее мыльным раствором и смазыванием концентрированным спиртовым раствором йода. Хирургическое иссечение краев раны с наложением швов противопоказано, так как приводит к дополнительной травматизации и укорочению инкубации. После оказания первой помощи больного немедленно направляют в пастеровский пункт.

Дозу вакцины, продолжительность курса вакцинации определяют в соответствии с установленными правилами в зависимости от локализации, характера и давности укуса, состояния напавшего животного (наличие признаков бешенства по результатам наблюдения,

исчезновение). Вакцину вводят ежедневно в подкожную клетчатку живота. Средняя продолжительность курса вакцинации 20 – 25 дней. Антитела появляются через 12 – 14 дней, достигая максимума через 30 дней после вакцинации. В последующем проводят 2 – 3 курса ревакцинации с интервалом 10 дней.

В случаях «опасных» укусов в область головы, в кончики пальцев рук и при множественных укусах осуществляют однократное введение антирабического иммуноглобулина в дозе 0,5 мл/кг, часть препарата целесообразно вводить в область раны. Наряду с антирабическими мероприятиями осуществляют профилактику столбняка.

9.7. Губкообразные энцефалопатии (прионные болезни)

Учение о прионных болезнях сформировалось в процессе изучения медленных инфекций. Основу заложил B. Sigurdsson (1954), изучавший заболевание овец, известное под названием скрепи. Спустя 3 года D. C. Gajdusek (1957), работавший на острове Новая Гвинея, обнаружил и описал новое заболевание среди папуасов-каннибалов, которое известно сегодня под названием «куру», и доказал его инфекционную природу (за это ему была присуждена Нобелевская премия). Далее W. Hadlow (1959) было выявлено большое сходство между клинической картиной, эпидемиологической характеристикой и патоморфологическими изменениями, вызываемыми куру у человека и скрепи у овец.

Было установлено своеобразие патоморфологических изменений, проявляющихся в поражении ЦНС, где на основе первично-дегенеративных процессов и без признаков воспаления развивалась характерная картина формирования так называемого губкообразного состояния серого и/или белого вещества головного, а иногда и спинного мозга, сопровождаясь образованием амилоидных бляшек и выраженным глиозом. Характер патоморфологической картины определил и название всей группы этих своеобразных болезней – «трансмиссивные губкообразные энцефалопатии».

Поиски возбудителя трансмиссивных губкообразных энцефалопатий долго оставались безрезультатными. Более успешным было изучение круга медленных инфекций. Исследования и анализ имеющихся данных выявили, что многие давно и хорошо известные вирусы – возбудители острых заболеваний – способны при определенных условиях вызывать в организме медленный инфекционный процесс, полностью отвечающий всем признакам медленных инфекций. В частности, это касается вирусов кори, краснухи, герпеса, клещевого энцефалита, лимфоцитарного хориоменингита, бешенства, вирусов семейства папова, гриппа, иммунодефицита человека и ряда других.

В условиях отсутствия этиологического фактора ученые провели всестороннее изучение инфицированной мозговой ткани, выявив основные характеристики предполагаемого инфекционного агента:

–способен проходить через бактериальные фильтры с диаметром пор от 25 до 100 нм;

–не способен размножаться на искусственных питательных средах;

–вызывает гибель зараженных животных при высоких значениях ИД50;

–накапливается до титров 105– 1011 на 1 г мозговой ткани;

–способен первоначально репродуцироваться в селезенке и других органах ретикулоэндотелиальной системы, а затем в мозговой ткани;

–имеется специфический круг хозяев для данного штамма возбудителя;

–может регистрироваться изменение патогенности и вирулентности у разных штаммов для различного круга хозяев;

–возможна селекция штаммов из дикого типа;

–возможна персистенция в культуре клеток, полученных из органов и тканей зараженного организма.

У предполагаемого этиологического фактора были выявлены свойства, нехарактерные для вирусов: они оказались устойчивыми к действию бета-пропиолактона, формальдегида, глутаральдегида, ЭДТА, нуклеаз, псораленов, нагревания до 80 °C, УФ-лучей, ионизирующей радиации, ультразвука. Поэтому первоначально их определили как «необычные вирусы».

Ясность в проблему этиологии губкообразных энцефалопатий внес в начале 80-х гг. ХХ в.