Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой, ДМН, профессор: Храмцов Михаил Михайлович

Преподаватель: доцент, КМН, Анпилогов Александр Иванович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Орлова Елена Витальевна

Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonnei, колитический вариант, средней степени тяжести

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Время курации: 20.04.25 – 24.04.25

Куратор:

Студент 5 курса лечебного факультета 517 группы 

ФИО студента: Новрузов Элхан Меджлум - оглы 

Смоленск, 2025 г.

I. Паспортная часть

ФИО: Орлова Елена Витальевна

1. Пол: женщина

2. Возраст: 18.06.1961 (64г)

3. Место жительства: г. Смоленск, ул. Шевченко д 3 а. кв. 17

4. Кем направлен: участковый терапевт

5. Диагноз при поступлении: Дизентерия Sonnei, колитическая форма

6. Клинический диагноз:

Основной: Острая дизентерия Sonnei, колитический вариант, средней степени тяжести

7. Дата и время поступления: 18.04.25

8. Дата курации: 20.04.25 – 24.04.25

II. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Семейный анамнез и наследственность

Пациентка родилась 18.06.1961 года в городе Смоленск в полной, благополучной семье, единственный ребенок. Наследственность не отягощена.

Диетический анамнез и привычные интоксикации

На протяжении жизни питание было достаточным в количественном отношении, полноценным в качественном.

Не курит, алкоголь и наркотические препараты не употребляет.

Гинекологический анамнез

Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные, установились сразу. Половая жизнь с 20 лет.

Перенесенные заболевания

Указаний на туберкулёз у пациентки и членов её семьи нет. ВИЧ- инфекцию отрицает. Оперативных вмешательств и переломов не было.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на пищевые продукты, шерсть животных, лекарственные препараты и вещества бытовой химии не отмечает. Аллергической сыпи, отека Квинке, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Профессиональный анамнез: не работает, пенсионерка

Страховой анамнез: Пенсионерка

Эпидемиологический анамнез

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением недожаренного мяса накануне дебюта заболевания. Больная проживает в благоустроенной квартире, в семье: дочь, внуки. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Воду употребляет кипяченую. Фрукты и овощи моет кипятком. Питание исключительно домашнее.

Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.

Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.

Прививки в детстве и в школе - по возрасту.

Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, выявить источник заболевания не удается. Можно сделать заключение о том, что фактором передачи могло послужить употребление недожаренных котлет накануне заболевания.

Эпидемиологический анализ:

1. Источник заражения - человек (вероятно, контакт с носителем инфекции).

2. Механизм передачи - фекально-оральный (при недостаточной гигиене).

3. Путь передачи - пищевой.

III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 13.04.2025, когда в первой половине дня почувствовала слабость, ноющие боли внизу живота, стул оформленный. Была осмотрена участковым терапевтом. Назначен фуразолидон. С 18.04.2025 появился жидкий стул до 10 раз в сутки, отмечает повышение температуры до 38.0 С°. Повторно осмотрена участковым врачом, назначен Норфлоксацин по 400мг*2р в день, мезим-форте. Динамика болезни положительная: стул оформленный t°С = N. Но в связи с выявлением Sh. Sonnei от 18.04.25 госпитализирована в инфекционное отделение.

Жалобы на момент курации.

Боли в эпигастральной области схваткообразного характера, тенезмы, жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.